Trombosis, Embolias e Infartos: Causas, Tipos y Consecuencias

Hipercoagulabilidad y Trombosis: Causas y Mecanismos

La hipercoagulabilidad, un estado que predispone a la formación de trombos, puede ser de origen hereditario o adquirido. La trombosis venosa es una manifestación común de este estado.

Hipercoagulabilidad Hereditaria

Las mutaciones en el factor V (factor V Leiden) y la protrombina son causas comunes, especialmente en poblaciones caucásicas. La mutación del factor V altera un aminoácido, haciéndolo resistente a la proteína C, un importante anticoagulante natural.

Hipercoagulabilidad Adquirida

Diversos factores pueden contribuir:

• Anticonceptivos orales y el hiperestrogenismo durante el embarazo: aumentan la síntesis de factores de coagulación y disminuyen la antitrombina III.
• Tumores: Pueden promover la agregación plaquetaria.
• Envejecimiento: Se asocia con una mayor agregación plaquetaria y una disminución de la prostaciclina (PGI2), un inhibidor de la agregación.
• HIT (Trombocitopenia Inducida por Heparina): Autoanticuerpos IgG se unen a la heparina y al factor 4 plaquetario (F4P), activando y agregando plaquetas, lo que lleva a trombocitopenia y un estado protrombótico. Se asocia principalmente con el uso de heparina no fraccionada.

Síndrome Antifosfolipídico

Se caracteriza por:

• Trombosis recurrentes.
• Abortos espontáneos.
• Vegetaciones valvulares cardíacas.
• Trombocitopenia.

Los anticuerpos antifosfolípidos, como los dirigidos contra la cardiolipina (que pueden generar resultados falsos positivos en pruebas de sífilis), inhiben la coagulación *in vitro* (anticoagulantes lúpicos), pero paradójicamente promueven la activación y agregación plaquetaria *in vivo*. Estos autoanticuerpos también pueden dirigirse contra la β2-glucoproteína I (B2GPI) y la protrombina, compitiendo con la anexina V por la unión a fosfolípidos. Esto resulta en:

• Disminución del estado anticoagulante (interrupción de la anexina V, inhibición de la proteína C e inhibición de la antitrombina).
• Activación plaquetaria.
• Activación del complemento.
• Sobreexpresión del factor tisular (factor III).

Tipos de Trombos y sus Características

• Líneas de Zahn: Capas alternas de plaquetas/fibrina (pálidas) y eritrocitos, observadas en trombos formados *antes de la muerte*.
• Coágulos post mortem: Gelatinosos, con eritrocitos sedimentados (parte inferior) y una parte superior amarillenta.

Evolución de los Trombos

1. Propagación: El trombo crece por acumulación de plaquetas y fibrina, aumentando el riesgo de embolia.
2. Embolización: Parte o la totalidad del trombo se desprende y viaja por el torrente sanguíneo.
3. Disolución: La activación de factores fibrinolíticos puede disolver el trombo, especialmente si es reciente. En trombos antiguos, la polimerización de la fibrina dificulta la acción del t-PA (activador tisular del plasminógeno).
4. Organización y recanalización: El trombo se organiza por el crecimiento de células endoteliales, células musculares lisas y fibroblastos, formando una masa vascularizada de tejido conjuntivo que se incorpora a la pared del vaso remodelado. La recanalización puede crear nuevos canales vasculares. La infección de un trombo puede llevar a un aneurisma micótico.

Trombosis Venosa vs. Arterial

• Trombos venosos: Se forman en la dirección del flujo sanguíneo. Causan congestión y edema en los lechos distales a la obstrucción. La complicación más grave es la embolia pulmonar.
• Trombos arteriales: Crecen en dirección retrógrada. Pueden causar embolización e infartos en tejidos irrigados por las arterias afectadas (comúnmente vasos coronarios y cerebrales). Son ricos en plaquetas (trombos blancos).

Flebotrombosis y Trombosis Venosa Profunda (TVP)

• Venas superficiales (safena): Asociada a várices. Rara vez causa embolias. Se manifiesta con dolor, congestión, tumefacción local, alteración del retorno venoso, infecciones y úlceras varicosas.
• Venas profundas (femorales, poplíteas, ilíacas): Más graves debido al riesgo de embolización. Pueden ser asintomáticas en el 50% de los casos, o presentar dolor y edema local. La embolia pulmonar puede ser la primera manifestación. Factores de riesgo incluyen insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), reposo prolongado e inmovilización, que reducen el retorno venoso.

Tipos de Embolias y sus Consecuencias

Embolia Sistémica

Causa infartos en tejidos distales, principalmente en extremidades inferiores (MMII), sistema nervioso central (SNC), intestinos, riñones y bazo. A menudo se originan en infartos del ventrículo izquierdo (VI) o dilatación de la aurícula izquierda (AI) por valvulopatía mitral, o en aneurismas.

Embolia Pulmonar

Puede causar:

• Hipoxia.
• Hipotensión.
• Insuficiencia cardíaca derecha (ICD).

La oclusión de la arteria pulmonar principal puede causar muerte súbita. Los émbolos más pequeños pueden alojarse en la bifurcación de la arteria pulmonar (émbolo en silla de montar) o en ramas más pequeñas, causando infartos pulmonares. Un émbolo puede atravesar un defecto del tabique interauricular o interventricular (comunicación interauricular [CIA] o comunicación interventricular [CIV]) y llegar a la circulación sistémica (embolia paradójica). La organización e incorporación de los trombos a la pared vascular puede llevar a hipertensión pulmonar (HTP) y cor pulmonale (insuficiencia ventricular derecha) en casos de embolias múltiples.

Embolia Grasa

Ocurre después de fracturas de huesos largos. Puede afectar el cerebro y los pulmones. Se cree que activa la agregación plaquetaria y el reclutamiento de granulocitos.

Embolia Amniótica

Complicación grave del parto y el posparto inmediato. Presenta una alta tasa de mortalidad (80%) y secuelas neurológicas en los supervivientes. Los síntomas incluyen disnea, cianosis, shock hipotensivo y convulsiones, seguidos de edema pulmonar y coagulación intravascular diseminada (CID).

Embolia Gaseosa

Puede causar parada cardíaca. La enfermedad por descompresión (enfermedad de Caisson) ocurre cuando se disuelve un exceso de nitrógeno en los tejidos durante la exposición a altas presiones. La descompresión rápida causa la formación de burbujas de nitrógeno, provocando necrosis isquémica, especialmente en la cabeza femoral, la tibia y el húmero.

Infartos: Tipos y Características

Infartos Rojos (Hemorrágicos)

Ocurren en:

• Oclusiones venosas (p. ej., torsión ovárica).
• Tejidos laxos (p. ej., pulmón).
• Tejidos con circulación doble (p. ej., intestino delgado).
• Tejidos previamente congestionados.
• Cuando se restablece el flujo sanguíneo después de una oclusión arterial.

Infartos Blancos (Anémicos)

Ocurren en oclusiones arteriales en órganos sólidos con circulación terminal (corazón, bazo, riñón). Tienen forma de cuña, con el vaso ocluido en el vértice y la base en la superficie del órgano (a menudo con un exudado fibrinoso suprayacente). Los márgenes laterales son irregulares, mal definidos e inicialmente hemorrágicos.

Infartos Sépticos

Resultan de la embolización de vegetaciones valvulares infectadas, formando un absceso.

Coagulación Intravascular Diseminada (CID)

Es la activación sistémica de la coagulación, resultando en la formación generalizada de trombos en la microcirculación. Se desencadena por la liberación del factor tisular (factor III) o sustancias tromboplásicas, o por daño de las células endoteliales. Hay un aumento de la trombina y un bloqueo de las vías inhibidoras de la coagulación. Se caracteriza por:

• Tiempo de protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina parcial (TTP) prolongados.
• Trombocitopenia.
• Presencia de productos de degradación de la fibrina.

Consecuencias:

• Depósito generalizado de fibrina en la microcirculación, causando isquemia y hemólisis microangiopática.
• Diátesis hemorrágica debido a la depleción de plaquetas y factores de coagulación, y a la liberación secundaria de activadores del plasminógeno.

Isquemia Intestinal

La fase de reperfusión, tras un periodo de isquemia, se asocia con el máximo daño. Las zonas de penumbra, como el ángulo esplénico, el sigma y el recto, son particularmente vulnerables. Se observa atrofia de las células superficiales, con criptas normales o hiperproliferativas.