Trombosis: Causas, Fisiopatología y Detección del Factor V Leiden

Fisiopatología de la Trombosis

Para comprender mejor esta condición, es importante diferenciar entre un coágulo y un trombo:

• Un coágulo es una respuesta hemostática normal que previene la hemorragia.
• Un trombo, en cambio, es un fenómeno patológico. Se trata de un coágulo que se forma en un lugar y tiempo inadecuados, pudiendo alojarse en venas, arterias, capilares o incluso en las cavidades cardíacas.

La trombosis se define como la obstrucción local del flujo sanguíneo, ya sea arterial o venoso, lo que puede provocar isquemia. Esta isquemia, a su vez, puede llevar a la necrosis o muerte de un órgano.

Un trombo está compuesto por una malla que contiene proporciones variables de fibrina, plaquetas y otros elementos, como glóbulos rojos y blancos.

Las consecuencias clínicas de la trombosis pueden ser agudas o crónicas. Las complicaciones surgen no solo por la obstrucción, sino también por el consumo de elementos hemostáticos o por el desprendimiento y embolización del material trombótico.

Un émbolo es un fragmento de trombo que viaja por la circulación. Puede transitar sin problemas por la circulación venosa, pero al llegar a las arterias pulmonares, puede alojarse en el sistema vascular pulmonar. El sistema arterial pulmonar actúa como un filtro que atrapa el émbolo, produciendo el cuadro clínico de infarto o tromboembolia pulmonar (TEP). El término actual para la trombosis venosa es enfermedad tromboembólica venosa (ETV).

Casi siempre, toda TEP es secundaria a una trombosis venosa profunda (TVP).

Causas de la Trombosis: Trombofilia

La predisposición a sufrir trombosis se denomina trombofilia. La trombofilia se refiere a cualquier situación en la que existe una tendencia latente a la formación de trombos arteriales o venosos.

Los estados trombofílicos pueden ser:

• Hereditarios: como la mutación Leiden del Factor V (FV Leiden), la mutación G20210A de la protrombina y la mutación de la metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR), responsable de la hiperhomocisteinemia.
• Adquiridos: por ejemplo, debido a cirugía, embarazo o ingesta de anticonceptivos orales.

También pueden clasificarse según su origen:

• Trombofilia primaria: relacionada con el sistema de coagulación, como el incremento en la concentración del factor VIII de la coagulación o la deficiencia de antitrombina.
• Trombofilia secundaria: asociada a enfermedades de otros sistemas, como el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos o el cáncer.

Finalmente, existen estados trombofílicos agudos (traumatismo, coagulación intravascular diseminada, quimioterapia) o crónicos (asociados con cáncer, aterosclerosis).

La Triada de Virchow

Virchow postuló tres situaciones que predisponen a la ETV y que también explican la trombosis arterial, conocidas como la Triada de Virchow:

1. Alteraciones en la pared vascular.
2. Cambios en las características del flujo sanguíneo.
3. Alteraciones en la sangre, entre las que se encuentran las trombofilias primarias.

La trombosis es consecuencia de una activación desbordada de la hemostasia que sobrepasa los mecanismos de regulación. Deficiencias moderadas o leves de las proteínas anticoagulantes pueden producir una trombosis. Por ejemplo, pacientes con concentraciones de antitrombina discretamente menores a lo normal ya se encuentran dentro de la zona trombofílica.

La lesión endotelial activa la hemostasia a través de complejas interrelaciones entre el flujo sanguíneo, la pared vascular y el sistema de coagulación. La alteración de estos mecanismos o su desequilibrio provoca la aparición de trombofilia.

La estasis sanguínea, especialmente la venosa, es uno de los mecanismos fisiopatológicos que más fácilmente explican la aparición de una trombosis.

Durante los traumatismos u otro tipo de lesión de los tejidos, se liberan sustancias tromboplásticas y se activan la fase fluida y las plaquetas. De los componentes de la triada, el daño vascular no es tan importante, mientras que la estasis venosa y la hipercoagulabilidad son cruciales.

Las causas de trombofilia hereditaria más frecuentes que forman parte de la triada de Virchow son algunas deficiencias de los anticoagulantes naturales (proteína C y S, y antitrombina), así como la hiperhomocisteinemia, el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y la resistencia a la proteína C activada.

Los enfermos que heredan las mutaciones Leiden del gen del FV y G20210A del gen de la protrombina tienen dos veces el riesgo de ETV recurrente en comparación con los portadores de solo el FV Leiden.

Detección del Factor V Leiden en la Tromboembolia Venosa No Provocada

El Factor V Leiden (FVL) es la trombofilia genética más común. Se produce por la sustitución de una guanina por una adenina en el nucleótido 1691 del gen que codifica para el factor V de la coagulación. Como resultado, se alteran los mecanismos reguladores de la hemostasia, con predominio de los procoagulantes.

Las muestras biológicas fueron analizadas mediante la técnica de Reacción en Cadena de la Polimerasa - Fragmentos de Restricción de Longitud Polimórfica (PCR-RFLP).

El factor V de la coagulación se codifica en el gen F5 del cromosoma 1 (locus 1q23). La inactivación del FV mediante la proteína C activada (PCa) consiste en la degradación proteolítica de la unión en la Arg306 y Arg679.

Criterios de Inclusión

• Historial de tromboembolia venosa no provocada.
• Edad del primer evento trombótico igual o inferior a 60 años.
• Antecedentes familiares de trombosis.

Resultados de la PCR-RFLP

• Se esperaron fragmentos de ADN de 241 pb para individuos sin FVL.
• 209 pb para individuos con genotipo homocigoto.
• 209 y 241 pb para individuos heterocigotos.

Todos los pacientes con FVL presentaron genotipo heterocigoto, lo cual incrementa el riesgo trombótico hasta 8 veces más.

Por tratarse de una enfermedad multifactorial, el riesgo de desarrollar trombosis aumenta cuando el FVL va acompañado de otro factor, ya sea genético (mutación de protrombina G20210A, deficiencia de proteína C, proteína S o antitrombina) o adquirido (embarazo, cirugía, inmovilización, ingesta de anticonceptivos orales, edad avanzada, obesidad).

El hecho de que sean negativos para FVL no garantiza que tengan un factor V normal, pues existen mutaciones en otros nucleótidos del gen que codifica para el FV.

En los pacientes negativos para FVL, se encontraron condiciones clínicas asociadas que incluyen obesidad, anticoncepción oral e inmovilización.