Tratamiento del Cáncer de Vejiga: Derivaciones y Procedimientos

Neoplasias Uroteliales. Carcinoma de Vejiga o de Vía Excretora Inferior. Carcinoma de Vía Excretora Superior

Introducción

Hablaremos de los tumores que se desarrollan en el urotelio, epitelio urinario o transicional, que es el epitelio que recubre toda la vía excretora. La vía excretora inferior es la que más frecuentemente sufre las neoplasias debido al principal factor etiológico: el tabaco. El carcinoma vesical es la segunda neoplasia urológica más frecuente. Es más frecuente en varones y entre los 60-70 años.

Carcinoma de Vejiga o de Vía Excretora Inferior

Factores de Riesgo de Carcinomas del Tracto Urinario

• Humo del tabaco (mayor riesgo a mayor consumo. Compuesto dañino: las aminas aromáticas: 2-naftilamina)
• Edulcorantes artificiales (sacarina, ciclamato)
• Ciclofosfamida
• Acetiladores lentos
• Otros

Diagnóstico

Clínica

• Hematuria (dato clínico más importante y más frecuente, presente en el 75% de los pacientes. Puede ser macro o microscópica. Ante una hematuria es importante descartar siempre un tumor de urotelio)
• Síntomas irritativos (escozor, polaquiuria, tenesmo. Solos o acompañando a la hematuria. La presencia de un síndrome cístico no justificado por infección o litiasis debe hacernos sospechar la presencia de un carcinoma vesical, por su asociación con carcinoma in situ).
• Dolor en flanco por obstrucción ureteral, pélvico o edema en miembros inferiores.

Pruebas Complementarias

• Ecografía abdominal (poco útil para el diagnóstico de las neoplasias del tracto urinario superior)
• Citología (realizar en todos los casos. Solo tiene valor cuando resulta positiva)
• Cistoscopia (cuando se tienen dudas con los anteriores)
• Urografía intravenosa (sirve para explorar la vía excretora superior)
• Pielografía ascendente (si se tienen dudas aún sobre el tracto urinario superior a pesar de las pruebas anteriores. Es una prueba más agresiva que solo se realizará en caso de duda tras la urografía intravenosa).

Estadiaje del Carcinoma Vesical

• Estadio según la extensión: tumor superficial (solo afecta a la capa mucosa y submucosa. No infiltra a la capa muscular), tumor infiltrante (afecta a la capa muscular).
• Grado de diferenciación: grados I, II, III. A mayor grado, menos diferenciado es el tumor.

Tratamiento del Carcinoma Vesical

Tratamiento del Carcinoma Propiamente Dicho

• Resección transuretral (RTU): se introduce el resector a través de la uretra y se reseca el tumor hasta llegar a la muscular sin perforarla. Después se lleva a anatomía patológica, que nos informará si el tumor es superficial (tratamiento con RTU y quimioterapia local) o infiltrante (tratamiento con cirugía abierta).
• Cistectomía parcial: cuando el tumor está localizado en la cúpula vesical. Se reseca solo un trozo de vejiga.
• Cistectomía: cuando el tumor está localizado en otras zonas o tiene gran tamaño. Se reseca la vejiga.
• Cuando no se puede realizar cistectomía: tumor muy grande, infiltrante, persona de mucha edad, etc. Estos pacientes acabarán teniendo una insuficiencia renal. Se les realiza con controles frecuentes mediante ecografía para valorar una posible hidronefrosis. En estos casos se realizarán tratamientos paliativos.

Tratamiento Paliativo del Carcinoma Vesical

• Quimioterapia y radioterapia.
• Tratamiento de la uropatía obstructiva (nefrostomía uni o bilateral): introducción de un tubo en el interior del riñón por donde saldrá la orina o ureterostomía (seccionar los dos uréteres, llevar a la piel y poner una bolsa colectora).

Procedimientos a Realizar Tras una Cistectomía (Derivaciones)

Para hacer las derivaciones se utiliza un segmento de intestino (intestino delgado es lo que más se utiliza). Se secciona el segmento intestinal con su meso para conservar su vascularización. Posteriormente se restablece la continuidad intestinal y se forma el reservorio.

Derivaciones

• Externas (el reservorio se coloca en la piel a través de un estoma)
• Internas (el reservorio de intestino se coloca en el sitio de la vejiga o en otros lugares)

1. Externa no continente (ureterostomía cutánea transintestinal): el segmento del intestino tiene actividad peristáltica. Se cierra un extremo del fragmento intestinal seccionado y se une el uréter al segmento. Posteriormente se lleva esto a la piel con un orificio abierto y se coloca una bolsa. Al usar el segmento de intestino tal cual (reservorio tubulizado), la presión del interior hará que la orina salga por el orificio. La neovejiga no contiene orina.
2. Externa continente: segmento destubulizado: se secciona el segmento intestinal por su borde antimesentérico, quedando una plancha de intestino con actividad peristáltica anulada. Con esa plancha se forma una esfera a la que se le deja un orificio que va a la piel. El paciente se autocateteriza para extraer la orina; se introduce una sonda por el orificio 2 o 3 veces al día.
3. Interna ortotópica no continente: se cierran los dos extremos del segmento intestinal que se coloca donde estaba la vejiga. Se le abre al segmento un orificio al que se le une la uretra.
4. Interna ortotópica continente: igual que la externa continente, pero el orificio que se deja se une a la uretra.
5. Interna heterotópica (ureterosigmoidostomía) no continente: se unen los dos uréteres al sigma. El paciente orina y defeca por el ano; el esfínter anal impide que se escape la orina. Existen altas presiones en el sigma que producen reflujos de orina y heces; existe riesgo de pielonefritis.
6. Interna heterotópica (ureterosigmoidostomía) continente: se secciona el sigma en su borde antimesentérico; se forma un reservorio de baja presión en continuidad con el sigma. Ahí se unen los dos uréteres.

Indicaciones

Tras la RTU y una vez que sabemos el estadio y el grado, en función del estadio encontramos:

• Tumor superficial (añadir quimioterapia local)
• Tumor infiltrante: se realizará cistectomía parcial cuando está en la cúpula o cistectomía total con derivación. Se actuará según la expectativa de vida del paciente, la edad y extensión del tumor. Se ofrecerá una derivación:
  • Paciente joven con buen pronóstico desde el punto de vista oncológico y buen estado general: derivación ortotópica destubulizada (continente; no se le escapa la orina).
  • Paciente mayor y/o desde el punto de vista oncológico tiene mal pronóstico o mal estado general: derivación interna ureterosigmoidostomía destubulizada (para que no se den pielonefritis) o derivación externa tubulizada (para no tener que cateterizarse).

Carcinoma in situ

Tras hacer RTU, el patólogo nos dice el estadio (superficial e infiltrante) y grado (I, II, III, IV). Los tumores infiltrantes generalmente son de alto grado y los superficiales de bajo grado. También podemos encontrar un tumor superficial de alto grado, lo que se conoce como carcinoma in situ. Este está localizado a nivel de la mucosa, siendo de grado III (alto grado muy diferenciado), pero sin afectar nunca a la submucosa. La mayoría de los tumores infiltrantes afectan a la muscular. Son los tumores más agresivos.

Clínica

No hematuria, irritabilidad adicional de periodicidad miccional con cultivo negativo. Frecuente en mujeres; hacer diagnóstico diferencial con cistitis.