Trastornos de Personalidad: Un Enfoque Integral y Actualizado

Trastornos de Personalidad

Generalidades

En todas las clasificaciones actuales, los trastornos de la personalidad en el adulto conllevan una serie de problemas cuya solución requiere una extensa información que sólo puede provenir de investigaciones amplias y que requieren mucho tiempo. La diferencia entre la observación y la interpretación se hace particularmente problemática cuando se intentan definir pautas diagnósticas para estos trastornos. También constituye un problema no resuelto, a la luz de los conocimientos actuales, el número de pautas que deben cumplirse para confirmar un diagnóstico. Sin embargo, los intentos realizados para especificar pautas diagnósticas para esta categoría pueden ayudar a demostrar que se necesita un nuevo enfoque para la descripción de los trastornos de la personalidad. CIE 10

Características

• Formas disfuncionales que puede asumir el modo de ser peculiar de un individuo.
• Refleja dificultades adaptativas y afecta amplios sectores de la vida del paciente que suele tener bajo nivel de conciencia de la perturbación.
• Patrones persistentes que tienen poder causal tanto sobre la experiencia interna como sobre la conducta manifiesta.

Vivencia de Padecimiento

• Difusa. No está delimitada o focalizada.
• Puede expresarse de manera multisintomática
• Afecta diversas áreas de la vida
• Insatisfacción o malestar con el “modo de ser”
• Tiene consecuencias en el desempeño social
• Se expresan a través de dificultades en las relaciones interpersonales

¿Qué está afectado en los T.P.?

• Patrones primarios de la organización personal
• Patrones persistentes que tienen poder tanto causal sobre la experiencia interna como sobre la conducta manifiesta
• Patrones que implican creencias nucleares
• Su orden jerárquico corresponde con esquemas antiguos

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Evaluación de los Trastornos de Personalidad

Entrevistas

• Entrevista clínica estructurada para los TP del DSM-III-R (SCID-II) Spitzer y cols (1987)
• Entrevista estructurada para los TP del DMS-III R Pfohl, Blum, Zimmerman y Stang (1989)
• Personality Assessment Schedule (PAS) Tyrer (1984, 1988)
• Evaluación Estandarizada de Personalidad (SAP) Pilgrim y Mann (1990)
• Examen Internacional para los TP.(IPDE) Loranger, Janca y Sartorius (1997)
• Coolidge Axis II Inventory Coolidge y Merwin (1992)
• Diagnostic Interview for Borderlines-revised (DIB-R) Gunderson y cols (1981)
• Diagnostic Interview for Narcissism (DIN) Ronningstam y Gunderson (1989)
• Diagnostic Interview for Depressive Personality Phillips y cols. (1990)

Cuestionarios:

• Inventarios Multiaxial Clínico de Millon-II (MCMI-II) Millon, 1981, 1986
• Inventario Multifásico de Minnesota-III (MMPI-III) Morey y cols. 1985
• Cuestionario Diagnóstico de Personalidad Hyler y Rieder, 1986
• Schedule of nonadaptative and adaptative personality (SNAP) Clark, 1990
• Personality Assessment Inventory Morey (1992)
• Aachen Inventory for Assessment of Personality Disorders Pukrop, Herpertz, Sass y Steinmeyer (1998)
• Multidimensional schizotypal traits questionnaire (MSTQ) Rawlings y MacFarlane (1994)
• Schedule for Interviewing Borderlines Jacobsberg y cols. (1986)

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Trastornos de Personalidad: Diagnóstico

Trastornos de Personalidad y Clasificaciones Diagnósticas

• Clasificación de Kurt Scheider => criterio asistemático de clasificación en base a la observación fenomenológica
• Clasificación Internacional de las Enfermedades Mentales (CIE 10) => emplea criterio categorial de clasificación.
• Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM IV-R) => emplea criterio categorial de clasificación.
• Clasificación de Otto Kernberg => utiliza criterio estructural que combina criterios categoriales y dimensionales.
• Sistema Multiaxial de Theodore Millon => usa criterio dimensional con análisis factorial

Dificultades:

• Límites borrosos entre normalidad y patología
• Imprecisión en la manera de caracterizar cada trastorno
• Elevada comorbilidad entre los diferentes trastornos de eje II y I
• Problemas con el sistema categorial. Conveniencia (y dificultades) que plantea un sistema diagnostico dimensional

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Los Clusters de la Clasificación DSM: Sheets & Craighead (2007)

• Fueron desarrollados en forma racional y no empírica
• Los estudios factoriales desconfirman tal organización
• Necesidad de identificar las dimensiones latentes de la patología de la personalidad

Ej:

Clasificaciones Diagnósticas

• Clasificación Internacional de las Enfermedades Mentales (CIE 10).
• Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM IV-R, DSM-5).
• Sistema Multiaxial de Theodore Millon.
• C I E 10

Trastornos de Personalidad CIE 10

OMS (1991) =>

“un patrón enraizado de modos de pensar, sentir y comportarse que caracterizan el estilo de vida y modo de adaptarse único de un individuo, los que representan la resultante de factores constitucionales, evolutivos y sociales estos patrones comportamentales tienden a ser estables y a afectar a múltiples dominios conductuales. Se asocian frecuentemente, pero no siempre, con grados variables de malestar subjetivo y de alteraciones del funcionamiento social”

CIE 10 =>

“patrones conductuales enraizados y duraderos, que se manifiestan como respuestas inflexibles en múltiples situaciones personales y sociales”. Cualquier desorden de personalidad se asocia casi siempre con “un grado considerable de alteración personal y social”. El Tr de Pd puede presentarse con cualquier otro desorden mental. Distingue entre desordenes de personalidad de comienzo precoz de los de comienzo adulto (“cambios persistentes de la personalidad”).

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• Clasificación basada en criterios categoriales
• Distingue 7 tipos de trastornos: paranoide, esquizoide, disocial, impulsiva- limítrofe, anancástica, ansioso, dependiente y otros trastornos. (Tr Narcisista)
• Incluye alteraciones adquiridas
  • Alteraciones derivadas de situaciones traumáticas psicológicas y orgánicas
  • Transformación persistente de la Pd tras una experiencia catastrófica
  • Transformación persistente de la Pd tras enfermedad psíquica
  • Tr de la Pd y del comportamiento debido a enfermedades, lesiones o disfunciones cerebrales
  • Tr orgánico de la Pd
  • Síndrome postencefálico
  • Síndrome postconmocional
• Incluye una serie de trastornos de los impulsos.

D S M

Trastornos de Personalidad DSM IV-R

Es un patrón permanente e inflexible de experiencias internas y de conductas, que se desvían de lo que culturalmente se espera de un individuo.

Tiene su inicio en la adolescencia o al comenzar la edad adulta.

Se manifiesta en dos o más de las siguientes áreas:

• Cognición
• Afectividad
• Funcionamiento interpersonal y/o Control de impulsos.

Trastorno de Personalidad propuestos para su estudio:

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D S M – 5

Sistema Categorial – Dimensional

El acercamiento diagnóstico utilizado en este manual corresponde a una perspectiva categorial en que, cualitativamente, los trastornos de personalidad son vistos como síndromes clínicos distintivos.

Una alternativa al enfoque categorial es la perspectiva dimensional en la que los trastornos de personalidad corresponderían a variantes desadaptativas de rasgos de personalidad que se fusionan imperceptiblemente entre normalidad y anormalidad

Sección III para una descripción completa de un modelo dimensional de los trastornos de personalidad.

Los Cluster de trastornos de personalidad del DSM-IV (i.e, raros-excéntrico, dramático-emocional y ansioso-temeroso) también pueden ser vistos como dimensionalmente, como un espectros de disfunción de personalidad dentro de un continuum con otros trastornos mentales.

Los modelos dimensionales alternativos tienen mucho en común y en conjunto parecen cubrir áreas importantes de la disfunción de la personalidad.

Su integración, utilidad clínica y relación con las categorías diagnósticas de trastornos de personalidad y diversos aspectos de la disfunción de la personalidad disfunción de personalidad, están bajo investigación activa.

Criterios Generales de los Trastornos de Personalidad

A. Un patrón duradero de experiencia interna y de comportamiento que se desvía notablemente de las expectativas de la cultura del individuo. Este patrón se manifiesta en dos (o más) de las siguientes áreas:

1. Cognición (i. e., formas de percibir e interpretar las otras personas y eventos).
2. Afectividad (i. e., la gama, intensidad, labilidad, y adecuación de la respuesta emocional).
3. Funcionamiento interpersonal.
4. Control de los impulsos.

B. El patrón persistente es inflexible y penetrante a través de una amplia gama de situaciones personales y sociales.

C. Este patrón persistente conduce a la angustia clínicamente significativa o deterioro de las áreas social, ocupacional u otras áreas importantes de funcionamiento.

D. El patrón es estable y de larga duración, y su aparición se remonta al menos a la adolescencia o edad adulta temprana.

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E. El patrón persistente no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia (g. i., abuso de una droga, un medicamento) o de otra condición médica (p. ej., traumatismo craneal).

Desarrollo y Curso.

Las características de un trastorno de personalidad suele ser reconocibles durante la adolescencia o vida adulta temprana. Por definición, un trastorno de la personalidad es un patrón persistente de pensar, sentir, y comportarse es relativamente estable a lo largo del tiempo. Algunos tipos de trastorno de la personalidad (en particular, los trastornos de personalidad antisocial y limítrofe) tienden a ser menos evidentes o remitir con la edad, considerando que esto parece ser menos cierto para algunos otros tipos (e. g., obsesivo compulsivo y esquizotípico).

Las categorías de trastorno de personalidad pueden aplicarse con niños o adolescentes en casos relativamente inusuales en los cuales las características desadaptativas de la personalidad particular del individuo parece ser pervasivas, persistentes y muy improbablemente limitadas a una etapa particular del desarrollo o atribuible a otro trastorno mental. Debe reconocerse que ciertos rasgos de trastorno de la personalidad que aparecen en la infancia a menudo no se mantendrán sin cambios en la vida adulta.

Para que un trastorno de la personalidad sea diagnosticado en una persona menor de 18 años, las características deben haber estado presentes durante al menos 1 año. La única excepción a esto es el trastorno de personalidad antisocial, que no puede ser diagnosticado en individuos menores de 18 años.

Aunque, por definición, un trastorno de la personalidad requiere un inicio no más tarde de la edad adulta temprana, muchos individuos no llegan a consultar sino hasta relativamente tarde en la vida.

Un trastorno de la personalidad se puede exacerbar a raíz de la pérdida de un apoyo importante de las personas (p. ej., un cónyuge) o situaciones sociales previamente estabilizantes (p. ej., un trabajo). Sin embargo, el desarrollo de un cambio de personalidad en la adultez intermedia o última etapa de la vida requiere de una evaluación cuidadosa para determinar la posible presencia de un cambio de personalidad debido a otra condición médica o debido al uso de una sustancia desconocida.

Tr Pd Paranoide=> puede aparecer primeramente en la infancia y adolescencia en ser solitarios, tener pobre relación con pares, ansiedad social, bajo rendimiento escolar, hipersensibilidad, pensamiento y lenguaje particulares y fantasías idiosincráticas. Estos niños pueden aparecer como “raros o excéntricos” y son attract teasing atraen el hostigamiento (más común en hombres).

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Tr Pd Ezquizoide=> puede aparecer primeramente en la infancia y adolescencia en ser solitarios, tener pobre relación con pares y bajo rendimiento escolar, todo lo cual señala y/o marca a estos niños o adolescentes como diferentes, haciéndolos subsecuentemente probables víctimas de hostigamiento.

Tr Pd Ezquizotípico=> puede aparecer primeramente en la infancia y adolescencia en ser solitarios, tener pobre relación con pares, ansiedad social, bajo rendimiento escolar, hipersensibilidad, pensamiento y lenguaje peculiares y fantasías bizarras. Estos niños pueden aparecer como «raros o excéntricos» y son attract teasing atraen el hostigamiento.

Tr Pd Antisocial=> criterios se presentan desde los 15 años en adelante, aún cuando el diagnóstico sólo puede hacerse después de los 18 años.

Tr Pd Límite=> Existe una extremada variabilidad en el curso de este trastorno.

Tr Pd Histriónico=> ????

Tr Pd Narcisista =>los rasgos narcisistas pueden ser bastante comunes en la adolescencia sin que por ello el individuo vaya a llegar a desarrollar un trastorno de personalidad narcisista.

Tr Pd Evitativo=> El comportamiento evitativo comienza a menudo en la infancia con timidez, aislamiento y temor ante extraños y situaciones nuevas. No obstante, que la timidez en la infancia es un precursor común en el trastorno de personalidad evitativo, en la mayoría de los individuos tienden a disiparse a medida que crecen, en tanto que en el Tr de personalidad evitativo la timidez y el aislamiento se incrementan en la adolescencia. Este diagnóstico debe ser usado con extremada cautela en niños y adolescentes, por cuanto las conductas de timidez y evitación pueden ser evolutivamente apropiadas.

Tr Pd Dependiente=> Este diagnóstico debe ser usado con extremada cautela en niños y adolescentes, por cuanto las conductas dependientes pueden ser evolutivamente apropiadas.

Tr Pd Obsesivo-Compulsivo => ?????

Cambio de Pd debido a otra condición médica => (Tipos: Lábil, Desinhibido, Agresivo, Apático, Paranoide, Otro, Combinado, No Especificado).

En niños esta alteración en el patrón del comportamiento involucra una marcada desviación del desarrollo normal óptimo o un cambio significativo en los patrones de comportamiento del niñ@ a lo menos de un año de duración.

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Problema diagnóstico relacionado con la Cultura

Los Juicios sobre el funcionamiento de la personalidad deben tener en cuenta antecedentes étnicos, culturales y sociales del individuo.

Trastornos de la personalidad no deben confundirse con la aculturación posterior a la inmigración o con la expresión de hábitos, costumbres o valores religiosos y políticos, profesados por la cultura del individuo de origen.

Es útil para el clínico, especialmente al evaluar a alguien proveniente de una cultura diferente, obtener información adicional de informantes que estén familiarizados con el trasfondo cultural de la persona.

Cuestiones diagnósticas relacionadas con el Género

Ciertos trastornos de la personalidad (p. ej., trastorno de personalidad antisocial) se diagnostican con mayor frecuencia en varones. Otros (p. ej., trastorno de personalidad limítrofe, histriónica y dependiente) se diagnostican con mayor frecuencia en mujeres.

Aunque estas diferencias en la prevalencia probablemente reflejan las diferencias de género real en presencia de tales patrones, los clínicos deben ser cautelosos de no sobre diagnosticar, mal diagnosticar o su diagnosticar ciertos trastornos de personalidad en las hombres y mujeres debido a los estereotipos sociales sobre los roles y comportamientos “típicos”.

Propuesta para el diagnóstico de Trastornos de Personalidad

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Enfoque Evolutivo de T. Millon

Trastornos de Personalidad desde el Enfoque Evolutivo de T. Millon

“Los trastornos de personalidad representan estilos particulares de funcionamiento desadaptativo de los sujetos, debidos a deficiencias, desequilibrios o conflictos en la capacidad de relacionarse con su entorno”

“Estos desequilibrios se observan en alguna(s) de las cuatro esferas en torno a las que se organiza la personalidad normal y patológica”. Millon, 1999.

• Esfera de la Existencia (polaridad placer-dolor)
• Esfera de la Adaptación (polaridad pasividad-actividad)
• Esfera de la Replicación (polaridad sí mismo-otros)
• Esfera de la Abstracción (polaridad pensamiento-sentimiento)

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Trastornos de Personalidad DSM IV-R

Es un patrón permanente e inflexible de experiencias internas y de conductas, que se desvían de lo que culturalmente se espera de un individuo.

Tiene su inicio en la adolescencia o al comenzar la edad adulta.

Se manifiesta en dos o más de las siguientes áreas: cognición, afectividad, funcionamiento interpersonal y/o control de impulsos.

CLUSTER A

El grupo A incluye los trastornos paranoide, esquizoide, esquizotípico de la personalidad. Los sujetos con estos trastornos suelen parecer raros o excéntricos.

Trastorno Paranoide de Personalidad

La característica esencial del trastorno paranoide de la personalidad es un patrón de desconfianza y suspicacia general hacia los otros, de forma que las intenciones de estos son interpretadas como maliciosas.

Trastorno Esquizoide de Personalidad

La característica esencial del trastorno esquizoide de la personalidad en un patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restricción de la expresión emocional en el plano interpersonal.

Trastorno Esquizotípico de Personalidad

La característica esencial del trastorno esquizotípico de la personalidad en un patrón general de déficit sociales e interpersonales caracterizados por un malestar agudo y una capacidad reducida para las relaciones personales, así como por distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento.

CLUSTER B

El clúster B incluye el trastorno antisocial, límite, histriónico y narcisista, donde los sujetos se caracterizan por aparecer dramáticos, emotivos o inestables.

Trastorno de Personalidad Antisocial

Es un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás.

La conducta antisocial se inicia antes de los 15 años.

Trastorno de Personalidad límite

Es un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad.

Se caracteriza por una notable impulsividad.

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Trastorno de Personalidad Histriónico

Se caracteriza por la emotividad generalizada y excesiva, y por el comportamiento de búsqueda de atención que se presenta en diversos contextos.

Trastorno de Personalidad Narcisista

Es un patrón general de grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía.

CLUSTER C

El Clúster C incluye los trastornos por evitación, por dependencia, y obsesivo compulsivo de la personalidad.

Estos trastornos se caracterizan por un patrón penetrante de temores anormales, incluyendo relaciones sociales, separación y necesidad de control.

Trastorno de Personalidad por Evitación

Patrón de inhibición social, sentimientos de incompetencia, e hipersensibilidad a la evaluación negativa.

Trastorno de Personalidad Obsesivo-Compulsivo

Patrón de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control.

Trastorno de Personalidad por Dependencia

Patrón de comportamiento sumiso y pegajoso relacionado con una excesiva necesidad de ser cuidado.

Sesión 2

Trastornos de Personalidad: Relevancia Clínica

Prevalencia

• 0.5% a 3% Población General
• 3% a 30% Poblaciones Psiquiátricas y de tratamiento ambulatorio

Comorbilidad

Los distintos trastornos de personalidad, presentan una alta frecuencia de comorbilidad, tanto con trastornos del Eje I, como del Eje II.

• Modelo de la Vulnerabilidad
• Modelo de la Complicación

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Ej.: Comorbilidad del TB y el TLP

• La comorbilidad del Trastorno Bipolar y los Trastornos de la Personalidad ha ganado interés en la última década.
• El problema de la comorbilidad del TB y el TLP está dado por el traslape de la fenomenología básica que probablemente está asociada a un temperamento subyacente común.
• La coexistencia de ambos cuadros clínicos en un paciente hace más complejo su diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

• Goldberg et al (2005): Impacto de Trastornos de Personalidad cluster B comórbidos con TB, en Suicidabilidad
• Benazzi (2007): Impulsividad en Trastorno Bipolar ¿rasgo de personalidad, estado, o ambos?
• Goldberg & Garno (2009): Edad inicio Trastorno Bipolar y riesgo de comorbilidad con Trastorno Límite de Personalidad

Trastornos de Personalidad ICPSI

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La Clínica de los T.P.

La demanda se presenta:

• en situaciones críticas (o tardíamente)
• motivada por otra perturbación
• estimulada por los otros
• con objetivos poco precisos

Características

• Complejidad (globalidad)
• Cronicidad (rigidez y vulnerabilidad)
• Elevada comorbilidad
• Núcleo de la identidad afectado
• Egosintonía
• Desadaptación
• Acentuado nivel de problemas interpersonales

Implicancias terapéuticas

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El proceso de evaluación

• Nivel de urgencia (decisión sobre necesidad de fármacos o internación)
• Condición vital (red social, responsabilidad)
• Fenomenología comunicacional

Dificultades de tratamiento

• Intensa vivencia subjetiva de sufrimiento (afecta de manera nuclear el sentido de la vida)
• Elevada severidad de la perturbación (polisintomática, comórbida)
• Complejidad y cronicidad del trastorno (alta resistencia al cambio)

Dificultades con la alianza terapéutica

Aproximación desde la Investigación

Modelos Multidimensionales de la Personalidad

“Big Three”:

• Los sistemas de personalidad de Cloninger y Eysenck.
• Ambos se centran en las bases neurobiológicas subyacentes a la personalidad.
• Ambos con evidencia de asociación entre factores y T.

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Limitaciones de los estudios:

• Diseños transversales
• No consideran consumo previo (autorregresividad)
• No controlan el uso concurrente de otras sustancias
• Ausencia de evaluaciones diagnósticas de dependencia a sustancias
• Uso de muestras clínicas o de muestras no clínicas seleccionadas de forma poco rigurosa
• Medición de aspectos particulares y limitados de la personalidad

¿Existen estilos de personalidad que puedan considerarse factores de riesgo para el consumo de drogas?

1- Estudios correlacionales de corte transversal

Búsqueda de sensaciones “necesidad que tiene el individuo de tener experiencias y sensaciones nuevas, complejas y variadas, junto al deseo de asumir riesgos físicos y sociales para satisfacerlas” (Zukerman, 1979) Cuestionario Tridimensional de la Personalidad de Cloninger. (Adams, Heath, Young, Hewitt, Corley y Stallings, 2003; Llorens, Palmer y Perelló Del Río, 2005)

Indocilidad e insensibilidad social y niveles inferiores de sumisión: Patrones de Personalidad del MACI. Grilo, Fehon, Walker y Martino (1996)

Extraversión, agresividad e hiperactividad: Los rasgos de personalidad Five-Factor Model (FFM) y Ag e Hip los profesores. (Merenakk, Harro, Kiive, Laidra, Eensoo, Allik, Oreland y Harro, 2003)

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2- Tipologías de personalidad de adultos consumidores de drogas

Tipología de Eshbaugh, Tosi y Hoyt (1978): MMPI, Análisis de cluster por conglomerado jerárquico entregó 7 tipos de personalidad