Toxicología: Manual de Sustancias Tóxicas y Antídotos

Dos-res Cuántica

Tipos

Cuántica: se ajusta a la ley de todo o nada; ante una dosis, el individuo presenta el efecto máximo o ninguno. Gradual: el efecto va aumentando en función de la dosis, hasta un efecto máximo a una dosis máxima.

Excreción biliar y ciclo enterohepático

La excreción biliar elimina tóxicos. A través de la bilis se eliminan diversas moléculas primarias o sus metabolitos en forma de conjugados. Por la vía biliar se eliminan sustancias con alto peso molecular. Las sustancias excretadas son generalmente polares y, cuando vuelven al hígado, emprenden el circuito enterohepático, que es un proceso de secreción y recaptación. Los barbitúricos se eliminan rápidamente por excreción renal cuando se administra bicarbonato sódico. La leche materna es un fluido ácido que acumula y circula plaguicidas, organoclorados, nicotina, benzodiacepinas, alcohol, etc., que pasan al niño. La liposolubilidad es la capacidad de un compuesto de ser soluble en grasas. La liposolubilidad de una sustancia química favorece su absorción por la piel y su depósito en tejidos ricos en grasas. El parámetro que la define es el coeficiente de reparto; cuanto más alto, más liposoluble es la sustancia.

Heroína

La edad media de inicio de consumo es de 22 años. Puede fumarse, inyectarse o inhalarse por la nariz. Las dos primeras vías de administración son de acceso más rápido al cerebro y, por tanto, producen efectos de forma más rápida. Activa el sistema opioide regulando la sensación de placer, el control del dolor y las funciones respiratorias y cardiovasculares; esto produce euforia, náuseas, bienestar y ofuscación de la mente.

Metamizol

Analgésico no opioide. Su uso conlleva un aumento en el riesgo de agranulocitosis y anemia aplásica. También da lugar a efectos lesivos sobre la mucosa gástrica. Por ello, se ha restringido su uso a dosis mínimas.

Escala Analgésica

1. Primer escalón: analgésicos no opiáceos (paracetamol, ibuprofeno).
2. Segundo escalón: analgésicos opiáceos menores (codeína, tramadol).
3. Tercer escalón: opiáceos mayores (morfina, fentanilo).

Reacciones de Conjugación

Se unen a la molécula del xenobiótico hidroxilos y, por tanto, facilitan su eliminación. Los xenobióticos liposolubles y metabolizables sufren las reacciones de fase II (conjugación).

Antidepresivos

Producen confusión, sedación, alucinaciones, arritmias e hipotensión.

Antídotos y Antagonistas

Los antídotos son sustancias que ejercen su acción de forma directa sobre la estructura química del tóxico y nunca sobre el receptor. Pueden inactivar el tóxico o impedir su acción. Hay tres mecanismos: destrucción de la estructura tóxica, bloqueo del tóxico y transformación de su estructura química en otra menos tóxica. Los antagonistas son sustancias que se oponen a la acción del agonista o del tóxico bloqueando el receptor sobre el que actúan. Hay dos tipos: específicos (compiten con las estructuras tóxicas por sus receptores específicos o bloquean el receptor antes de que el tóxico pueda llegar a él) e inespecíficos (estimulan una actividad orgánica contraria a la inducida por el tóxico sobre el receptor; su finalidad es superar o anular el efecto del tóxico).

Hipnóticos-Sedantes

Los más consumidos en España son el lormetazepam y, en Canarias, el lormetazepam y el zolpidem. Utilizar la dosis mínima eficaz; la duración del tratamiento debe ser corta. Informar previamente al paciente sobre los efectos adversos y los riesgos asociados con el consumo a largo plazo.

Venenos

Agente químico o físico perturbador de los equilibrios vitales, cuyo empleo es intencionado.

Fármaco

Cualquier sustancia química capaz de provocar modificaciones en las respuestas de un sistema vivo.

Toxina

Sustancia producida por un ser vivo.

Tóxico

Toda sustancia química que, incorporada al organismo, produce alteraciones de la fisicoquímica celular, siempre incompatibles con la salud.

Metabolismo del Etanol y Metanol

El etanol se obtiene por fermentación de carbohidratos; es muy venenoso y produce la muerte a concentraciones superiores al 0,4% en sangre. Se utiliza como antídoto contra el envenenamiento por metanol o etilenglicol. El metanol se absorbe por vía oral, cutánea y mucosa; se transfiere rápidamente por todos los órganos, especialmente los ricos en agua.

Antabuse

Reacción obtenida con la administración de metronidazol simultáneamente con el consumo de alcohol.

Isoniazida

El consumo de alcohol incrementa su potencial hepatotóxico.

Activadores Enzimáticos

Se unen a las enzimas e incrementan su actividad y velocidad. Ejemplos: Zn, Mg.

Piroxicam

Debido al riesgo de complicaciones gastrointestinales y de reacciones cutáneas graves que presenta, la relación beneficio-riesgo solo es favorable en el tratamiento sintomático de la artrosis, la artritis y la espondilitis, pero nunca como primera línea de tratamiento. Debe utilizarse a dosis muy bajas y en periodos muy cortos. No se puede usar en pacientes mayores de 80 años ni en pacientes con antecedentes de úlceras cutáneas.

Sustancias Psicoactivas

Depresoras

Atenúan o inhiben los mecanismos cerebrales y pueden provocar sedación, anestesia, somnolencia e incluso coma. Ejemplos: alcohol, heroína, metadona, poppers.

Excitadoras

Producen sensación de euforia y bienestar, disminución de la sensación de sueño y fatiga. Ejemplos: codeína, crack, tabaco.

Perturbadoras

Alteran el estado de conciencia y la percepción de la realidad, provocando alucinaciones. Ejemplos: hongos, LSD, derivados del cannabis.

Codeína

Provoca somnolencia, pupilas contraídas, náuseas, vómitos, estreñimiento y convulsiones. El tratamiento incluye ventilación asistida, aspiración y lavado gástrico, que deben ser seguidos de la administración de carbón activo.

Tabaco

El potencial adictivo del tabaco es la nicotina, un inductor enzimático. La abstinencia produce malestar general, inquietud, irritabilidad, alteración del sueño, cefalea, ansiedad por fumar y mareos. Produce mayor posibilidad de cáncer de pulmón, boca, laringe y páncreas. Hay fumadores consonantes (que no se plantean dejar de fumar) y disonantes (que pasan por las fases de contemplación, acción, mantenimiento y finalización). La terapia sustitutiva con nicotina reduce la aparición de los síntomas de la abstinencia y produce menos alteraciones fisiológicas; se administra con chicles y parches transdérmicos.

Homeostasis del Calcio

Los tóxicos que producen la alteración de la homeostasis del calcio son: glucocorticoides, tetracloruro de carbono y quinonas.

Tramadol

Usado para pacientes con dependencia a opioides o con traumatismo craneoencefálico. Es para pacientes en los que no son posibles opciones alternativas; se utiliza a dosis muy bajas y con duración corta.

Ciclosporina

Inmunosupresor e inhibidor de la calcineurina que reduce la respuesta inmune celular, inhibiendo la producción de anticuerpos T dependientes e inhibiendo la producción y liberación de linfocinas, incluyendo la interleucina 2. No debe usarse durante el embarazo (en las primeras semanas hay riesgo debido al aumento de creatinina); en tratamientos prolongados puede producir fibrosis intersticial. Está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal.

Clasificación de Gases

Irritantes

Ejercen su efecto irritando la vía aérea. Su acción la efectúan no solo sobre el tracto respiratorio sino también sobre las mucosas. Intensa: sulfuros, flúor, amoníaco. Moderada: cloro. Leve: arsina.

No irritantes (asfixiantes)

Sin acción local, se absorben hacia la sangre, ejerciendo su efecto a nivel sistémico. Ejemplos: cianuro, CO, CO2, metano.

Intoxicación por Sulfuro de Hidrógeno

Puede producir edema pulmonar, taquicardia, insuficiencia respiratoria aguda y cianosis. Su tratamiento incluye vigilancia y monitorización, gasometría arterial, broncodilatadores y, si existe hipoxemia refractaria, óxido nítrico y dosis altas de corticosteroides.

Terapia Antagonista

Sustancia que se opone a la acción del agonista a nivel del receptor; compiten con las estructuras tóxicas por sus receptores específicos.

Tetrodotoxina

Venenoproducido por el pez globo como defensa. Es uno de los tóxicos más potentes que se conocen; bloquea el canal de sodio dependiente de voltaje, impide la producción de potenciales de acción y paraliza la función de todo el sistema nervioso, produciendo la muerte.

Toxina Botulínica

Toxina biológica más potente; produce parálisis muscular e impide la liberación de acetilcolina. Uso terapéutico en trastornos neurológicos conocidos como distonías y para uso estético.

Thaumatina

Toxina termolábil que se encuentra en los pelos de las orugas; se desprenden como mecanismo de defensa y pueden causar irritación en los oídos, nariz y garganta, y también intensas reacciones alérgicas en algunos casos.

Enfermedad de Minamata

Síndrome neurológico grave y permanente causado por mercurio. Síntomas: ataxia, deterioro de los sentidos, muerte. Ciudad de Japón, década de los 50.

Etiología de las Intoxicaciones

Accidentales

• Ambientales: producidas como consecuencia de la contaminación ambiental; se presentan de forma epidémica (ej. lluvia ácida, óxido de azufre).
• Profesionales: producidas debido a la mala higiene del personal operario (ej. fumar en el trabajo).
• Medicamentosas: por errores diversos, sobredosis o intolerancia natural o adquirida.
• Alimentarias: por alimentos tóxicos o contaminación microbiana de los alimentos.
• Domésticas: producidas dentro del hogar; la gran mayoría afecta a niños y, después, a ancianos.
• Voluntarias: homicidios, intoxicaciones por gases de guerra, dopaje.

Cloro de Piscina

Puede conllevar una serie de efectos tóxicos, ya que es un gas irritante de las mucosas y del aparato respiratorio. Puede provocar vómitos y, en casos extremos, edema pulmonar. A concentraciones de 45 mg/L provoca irritación de las membranas del ojo, nariz, garganta y pulmones; a 150 mg/L son muy peligrosas, provocando inflamación en los pulmones con acumulación de líquido. Los síntomas se pueden presentar de forma retardada.

Mecanismos de Acción

Mercurio (Hg)

Metal pesado líquido a temperatura ambiente; tóxico, se absorbe por vía inhalatoria, digestiva y cutánea. Atraviesa la barrera hematoencefálica por su relativa liposolubilidad y se acumula en las células de los riñones. Más de 3,5 µg/dL es tóxico. Produce ataxia, vértigo, temblores y rinitis.

Plomo (Pb)

Metal pesado con capacidad para bioacumularse; su intoxicación se conoce como saturnismo. Penetra por vía respiratoria, digestiva y cutánea. Se distribuye un 10% en tejidos blandos y el resto en huesos. Interactúa con la mielina, produciendo su desnaturalización y desmielinización y separación del axón; produce disfunción en el SNC en fetos y niños, y se relaciona con el alzhéimer y la anemia.

Cadmio (Cd)

Vía respiratoria; provoca disfunción y lesiones renales, daños pulmonares, lesiones óseas, disfunción sexual y carcinogénesis. Se absorbe a nivel intestinal e induce la síntesis de proteínas de bajo peso molecular ricas en azufre, formando complejos de menor toxicidad que se acumulan en el riñón; inhibición enzimática por su afinidad a grupos tiol.

Venenos de Serpientes

Se clasifican en:

Neurotóxicos

El efecto es producido por dos mecanismos de acción diferentes: presináptico (producido por alfa-neurotoxinas, que producen un bloqueo de canales de K+, o por beta-neurotoxinas, que provocan el vaciado de las vesículas de acetilcolina); ambas producen estimulación previa a una parálisis flácida de tipo irreversible. Y hemotóxicos, cuyo mecanismo de acción está mediado por la fosfolipasa A2, metaloproteasas y lectinas; afecta tanto a células sanguíneas, principalmente plaquetas y linfocitos.

Inoculación de Venenos de Serpientes

Factores dependientes del ofidio: especie causante, cantidad inoculada, patología previa y edad del ofidio y época del año. Factores dependientes del sujeto: edad, estado de salud, sensibilización al veneno, localización de la lesión y tiempo hasta el tratamiento.

Apitoxina

Venenode las abejas obreras de varias especies; se emplea como defensa contra depredadores y para el combate entre abejas. Está formado por polipéptidos, proteínas y constituyentes alifáticos. Provoca dolor e irritación; esto puede desencadenar un shock anafiláctico en el momento o hasta 24 horas después (síntomas: ahogo, asma, taquicardia, pérdida de consciencia).

Arsénico

Metal pesado que causa lesiones en la piel, trastornos circulatorios y tiene alto riesgo de provocar cáncer. Puede afectar al sistema nervioso, cardiovascular, gastrointestinal, dérmico y reproductor. Su toxicidad depende de varios factores, la valencia y forma química siendo las formas inorgánicas las más tóxicas. Fase 2: se produce la unión del tóxico transformado en la Fase 1 con un compuesto o ligando endógeno, dando lugar a una sustancia más hidrosoluble.

Aluminio (Al)

Los alimentos con mayores concentraciones de Al son las hojas de té y el cacao. Una vez absorbido, se enlaza a las moléculas de transferrina y circula a través de la barrera hematoencefálica; tiende a acumularse en los huesos, ya que tiene afinidad con el calcio. También puede acumularse en hígado, riñón y cerebro. Una exposición prolongada a elevados niveles se ha relacionado con enfermedades neurodegenerativas como el alzhéimer.

Fase 2

Reacciones de conjugación por enzimas citosólicas. Toxicidad del paracetamol. El principal metabolito tóxico es el NAPQI, producido por el sistema hepático de enzimas citocromo P450. Para causar toxicidad, una sobredosis oral aguda debe totalizar más de 150 mg/kg. La N-acetilcisteína es el antídoto para el envenenamiento por paracetamol; este agente es un precursor del glutatión que disminuye la toxicidad aumentando los depósitos hepáticos. Mecanismo: despolimeriza los complejos mucoproteicos de la secreción mucosa, disminuyendo su viscosidad y fluidificando el moco; activa el epitelio, favoreciendo la expectoración.

Enterasas

Enzimas clasificadas dentro de los sitios hidrolíticos, implicadas en las reacciones de la fase I; se encuentran en el hígado, requieren NAD y liberan alcohol; encargadas de desactivarlo mediante la hidrólisis.

Mecanismo de Acción del Monóxido de Carbono (CO)

Se absorbe por vía inhalatoria y se une a proteínas plasmáticas, principalmente mioglobina y citocromo oxidasa. En sangre, se une a la hemoglobina y compite con el oxígeno. La formación de esta molécula disminuye el transporte de oxígeno a los tejidos y da lugar a hipoxia.

Riesgos de los Coxibs

Enfermedad isquémica cardiaca, accidente isquémico cerebral, hipersensibilidad, ulceraciones pépticas activas, enfermedad hepática y enfermedad inflamatoria intestinal. Restricciones: pacientes con factores de riesgo de enfermedad cardiaca (emplear dosis más baja y duración de tratamiento corta), pacientes con reacciones de hipersensibilidad y reacciones cutáneas raras.

DDT

Pertenece a la familia de los organoclorados; muy usado como plaguicida. Su órgano diana es el cerebro. Su mecanismo de acción es aumentar la excitabilidad de la membrana de los axones por una alteración en el transporte Na+/K+, provocando la apertura de canales de Na+. Manifestaciones: hipertermia, convulsiones, cefalea y parada respiratoria.

Fisostigmina

Inhibidor irreversible de la acetilcolinesterasa; observamos una sobreestimulación colinérgica. Para revertir los efectos, hay que administrar un antagonista (atropina).