Terapia Cognitivo-Conductual para el Trastorno Obsesivo-Compulsivo

Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC)

Introducción

El Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) se caracteriza por la presencia de obsesiones y compulsiones.

Obsesiones

Son pensamientos, imágenes o impulsos intrusivos, recurrentes y persistentes que generan ansiedad o malestar significativo. Las personas con TOC consideran estos pensamientos como inapropiados, irracionales o no deseados. Experimentan:

• Altos niveles de ansiedad.
• Un impulso a neutralizar la obsesión.

Compulsiones

Son conductas repetitivas (ej. lavarse las manos, ordenar, comprobar) o actos mentales (ej. rezar, contar, repetir palabras en silencio) que la persona se siente impulsada a realizar en respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que deben aplicarse rígidamente. Las compulsiones tienen como objetivo:

• Aliviar el malestar causado por las obsesiones.
• Aunque pueden proporcionar un alivio temporal, no producen placer.

Las personas con TOC a menudo evitan situaciones o estímulos que desencadenan sus obsesiones (ej., no usar servicios públicos, no dar la mano).

Características del TOC

• Contribución hereditaria limitada.
• La predisposición genética parece estar relacionada con la naturaleza del TOC, no con síntomas específicos.
• Las personas con TOC suelen presentar más de un tipo de obsesión y compulsión.

Obsesiones y Compulsiones Frecuentes

• Contaminación: La compulsión más común es lavarse o ducharse repetidamente.
• Violencia física (hacia sí mismo u otros): La compulsión suele ser buscar reaseguración o comprobar que no se ha causado daño.
• Daños accidentales (ej., explosión de gas): Las compulsiones suelen ser de comprobación.
• Aspectos religiosos: Las compulsiones pueden incluir rezar o confesarse.
• Preocupaciones sexuales (ej., cometer una violación): La compulsión puede ser evitar personas del sexo opuesto.
• Orden y simetría: La compulsión es realizar tareas en un orden específico.

Las compulsiones pueden ser motoras (ej., lavarse las manos) o encubiertas (ej., repetir frases mentalmente). También puede haber conductas ritualistas sin una obsesión evidente (ej., comprobar la puerta repetidamente).

Modelos Psicológicos del TOC

Modelo Conductual

• Las obsesiones son pensamientos asociados a altos niveles de ansiedad, actuando como estímulos condicionados.
• Las compulsiones son conductas voluntarias (motoras o cognitivas) que permiten escapar o evitar la exposición a estos pensamientos.
• Los pacientes aprenden conductas de evitación ante estímulos o situaciones que desencadenan obsesiones.

Modelo Cognitivo

Los modelos cognitivos del TOC incorporan creencias, valoraciones y procesos mentales para comprender y tratar el trastorno.

La teoría cognitiva del TOC se basa en:

• Las obsesiones se originan en pensamientos intrusivos normales.
• La diferencia entre pensamientos intrusivos normales y obsesiones clínicas radica en la interpretación que hacen las personas con TOC. Interpretan estos pensamientos como una señal de que son responsables de causar daño a sí mismos o a otros (responsabilidad exagerada).

Efectos de la responsabilidad exagerada:

• Aumento del malestar, la ansiedad y la depresión.
• Mayor accesibilidad a pensamientos obsesivos.
• Aumento de las compulsiones para intentar escapar o evitar la responsabilidad.

La valoración de las intrusiones como indicadoras de responsabilidad personal provoca la respuesta neutralizadora, que incluye:

• Conductas manifiestas (ej., lavado).
• Comprobación y actividad restitutiva mental (ej., repaso mental de hechos).
• Intentos de suprimir los pensamientos intrusivos.

Valoración de las Cogniciones Intrusivas (Salkovskis, 1994)

El modelo cognitivo destaca la importancia de la responsabilidad y la percepción del peligro para comprender por qué los pacientes con TOC presentan características de trastornos depresivos y de ansiedad.

Implicaciones del Modelo Cognitivo para el Tratamiento

(Salkovskis, 1996):

• Identificar y modificar las creencias distorsionadas sobre la responsabilidad.
• Identificar y registrar los pensamientos obsesivos.
• Demostrar que intentar suprimir un pensamiento aumenta su frecuencia.

Evaluación del TOC

• Listado jerárquico de problemas.
• Características de las obsesiones, compulsiones y respuestas de evitación.
• Frecuencia, intensidad, duración e impacto social de las respuestas.
• Análisis funcional: identificar variables que mantienen el problema (factores situacionales, afectivos, cognitivos e interpersonales).
• Establecer objetivos y tratamientos.
• Evaluar la probabilidad que el paciente asigna a las consecuencias temidas (un factor de mal pronóstico).

Tratamiento

Tratamientos de Exposición y Prevención de Respuesta (EPR)

• Tratamiento de primera elección para el TOC.
• Objetivo: Demostrar que lo que el paciente teme no ocurre y que la exposición prolongada al estímulo temido o la no realización de la compulsión reduce la ansiedad.
• Menos efectivo en pacientes con depresión severa.
• Alrededor del 25% de los pacientes rechazan o no se benefician del tratamiento.
• Según Foa (2001), la EPR elimina o reduce los problemas obsesivos en el 80% de los casos, con un 69% manteniendo los resultados a los dos años.
• El programa de intervención consiste en la exposición prolongada (45 minutos a 2 horas) a los estímulos que provocan las obsesiones, bloqueando al mismo tiempo los rituales.
• Es importante enseñar al paciente la relación entre obsesiones y compulsiones.

Orientación Positiva al Cambio (Foa y Wilson, 1992)

• Determinación para superar el problema.
• Reconocer la irracionalidad de las obsesiones.
• Aprender otras formas de reducir la ansiedad.
• Aceptar los pensamientos obsesivos sin intentar rechazarlos.

Técnicas de EPR

• Registrar los niveles de ansiedad durante la exposición para mostrar al paciente que la ansiedad disminuye con el tiempo.
• Discutir el contenido de las sesiones con antelación.
• Número de sesiones: 15-20 (4-16 semanas).
• Frecuencia: diaria (casos graves) o 2-3 veces por semana (casos leves o moderados).

Exposición en Vivo

• Presentar al paciente una jerarquía de situaciones temidas, comenzando con niveles de ansiedad moderados (40-50 USAS) e incrementando gradualmente.
• El modelado por parte del terapeuta es beneficioso.
• El entrenamiento en autoinstrucciones positivas ayuda a la exposición.

Exposición en Imaginación

• Para obsesiones con estímulos internos y consecuencias catastróficas.
• El paciente se expone en imaginación a las situaciones temidas, incluyendo las consecuencias negativas.
• Se puede utilizar una grabación de la historia del suceso temido (mínimo 45 minutos).

Hacer Frente a los Rituales de Reaseguración

• El terapeuta no debe proporcionar reaseguración.
• Mostrar al paciente que la reaseguración es una forma de ritualización.
• Explicar cómo la reaseguración impide la exposición a las obsesiones y la responsabilidad.

Prevención de Respuesta

• Bloquear los rituales.
• Contar con el apoyo de familiares o amigos.

Prevención de Respuesta Autodirigida

• Entrenar al paciente para que bloquee por sí mismo cualquier evitación o neutralización.
• Preguntas útiles: "¿Si no tuviera TOC, estaría haciendo esto?" (neutralización y evitación), "¿Qué cosas extra estaría haciendo si no tuviera este problema?" (evitación).

Tareas Caseras

• Practicar los contenidos de las sesiones.
• Registrar el nivel de malestar y las ganas de neutralizar.

Tratamiento de Obsesiones sin Conducta Compulsiva Manifiesta

• Casos complejos donde la evitación y la compulsión son encubiertas (rumiaciones mentales).
• Dificultades: identificar los rituales cognitivos, contenido similar entre obsesiones y neutralizaciones, imposibilidad de supervisión externa.

Métodos de Tratamiento

• Habituación en Exposición: Exposición repetida al pensamiento obsesivo mediante evocación deliberada, escritura o grabación en cinta. El objetivo es la habituación y la identificación de la neutralización.
• Detención del Pensamiento: Explicar las similitudes entre pensamientos intrusivos normales y anormales. Crear listas de pensamientos obsesivos, situaciones que los evocan y pensamientos relajantes. Esta técnica no ha demostrado eficacia en estudios controlados.

Técnicas Cognitivas

• Se pueden usar en pacientes que rechazan la EPR, para facilitar la exposición o como complemento.
• Objetivos: integrar información, estimular la generalización y prevenir recaídas.
• La terapia cognitiva se centra en la obsesión y diseña experimentos conductuales para probar hipótesis alternativas.

Intervenciones Cognitivas Específicas

• Sobrestimación de la Importancia de los Pensamientos:
  • Razonamiento cartesiano distorsionado: dar excesiva importancia a un pensamiento.
  • Fusión pensamiento-acción (moral y probabilística): creer que pensar algo es equivalente a hacerlo o que aumenta su probabilidad.
  • Pensamiento mágico: asociar seguridad o peligro a números, colores, etc.
• Responsabilidad:
  • Identificar situaciones de responsabilidad excesiva (ej., mediante autoregistro).
  • Técnica del pie: listar los factores que contribuyen al suceso temido.
  • Simulación de un juicio.
• Perfeccionismo:
  • Necesidad de certeza.
  • Prevenir la respuesta como experimento conductual.
• Interpretación Exagerada de las Amenazas:
  • Predecir consecuencias más realistas.
  • Poner a prueba empíricamente la estimación de las consecuencias.
• Consecuencias de la Ansiedad:
  • Creencias de que la ansiedad es peligrosa o impide el rendimiento.

Eficacia de los Tratamientos

Eficacia de la EPR

• Investigación positiva y consistente, principalmente en pacientes con rituales de lavado y comprobación.
• Necesidad de ampliar los modelos explicativos e incluir técnicas cognitivas para mejorar los resultados.

Eficacia de las Intervenciones Cognitivas

• Aumentan la eficacia de las técnicas conductuales.
• Pueden eliminar la necesidad de exposición masiva en algunos casos.

Conclusiones

Los tratamientos de exposición, cognitivos y farmacológicos para el TOC son eficaces.

Orígenes de la Responsabilidad Exagerada (Salkovskis et al., 1999)

• Experiencias en la infancia y adolescencia (o posteriores):
  • Sentimiento generalizado de responsabilidad para detectar amenazas.
  • Educación con reglas rígidas.
  • Sobreprotección que impide el desarrollo de la responsabilidad.
  • Incidentes con consecuencias negativas.
  • Coincidencia entre un pensamiento y una desgracia.

Ejemplos de Ítems para Jerarquías (Kozak y Foa, 1997)

Miedo a la Contaminación

• Tocar la parte superior del zapato.
• Tocar la suela del zapato.
• Sentarse en el suelo de la oficina.
• …
• Tocar las heces de un perro.
• Tocar el zapato después de tocar heces.
• …