Sistema Sanitario y Seguridad Social en España: Estructura, Funcionamiento y Legislación

Sistema Sanitario y Seguridad Social en España

Definiciones

El Sistema Sanitario es el conjunto de instituciones, personal especializado y equipamiento destinado a la promoción, protección y restauración de la salud de los individuos y su entorno.

La Seguridad Social es la forma de gestionarse, organizarse y financiarse los sistemas sanitarios.

Acción Protectora de la Seguridad Social

La acción protectora, establecida en la Ley General de la Seguridad Social, se articula en tres áreas principales:

• Asistencia Sanitaria: Cubre enfermedad común o profesional, accidente (sea o no de trabajo) y recuperación profesional.
• Prestaciones Económicas: Incluyen incapacidad laboral, invalidez, jubilación, muerte y supervivencia, asignación por hijo a cargo y complemento de protección familiar por hijo a cargo.
• Servicios Sociales Complementarios: Destinados a la tercera edad (por ejemplo, ayuda con auxiliares o transporte), personas con discapacidades físicas y psíquicas, y población marginada.

Entidades Gestoras de la Seguridad Social

• Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS)

  Es la entidad encargada de la gestión y administración de las prestaciones económicas y del reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria. Se encarga de la gestión y control de jubilación, incapacidades, maternidad y seguro escolar.

• Instituto Social de la Marina (ISM)

  Es la entidad encargada de la gestión, administración y reconocimiento del derecho a las prestaciones del régimen especial de los trabajadores del mar y sus beneficios. También se encarga de los aspectos del empleo y de la promoción y formación profesional de este sector.

• Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMERSO)

  Es la entidad encargada de la gestión de las prestaciones complementarias hacia colectivos de la tercera edad, colectivos con discapacidad y población marginada. Ofrece servicios como transporte, pequeñas ayudas para la vivienda, viajes y ayudas técnicas.

• Tesorería General de la Seguridad Social (TGSS)

  Se encarga de unificar todos los recursos financieros, custodiar fondos, valores y créditos, y realizar los servicios de recaudación y pago de obligaciones del sistema de seguridad social.

• Mutuas de Accidentes de Trabajo

  Cuando un trabajador sufre un accidente de trabajo o padece una enfermedad profesional, debe ser atendido en instituciones específicas: las mutuas de accidentes de trabajo. Están financiadas por el Estado. Ejemplos: MAPFRE, ASEPEYO, FREMAP, MUTUAL CYCLOPS.

Características Generales del Sistema Nacional de Salud (SNS)

• Se concede prioridad a la promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
• Considera la salud desde un punto de vista integral.
• Descentralización de la gestión y de las prestaciones. Esto se consigue mediante su transferencia a las corporaciones territoriales, que están favorecidas por la organización política en Comunidades Autónomas.
• Importancia de la educación sanitaria en cuanto a hábitos de vida saludable, acciones específicas, salud mental y salud laboral.

Leyes Fundamentales del Sistema Sanitario

• Ley General de Sanidad (Ley 14/1986)

  Su finalidad es regular todas las acciones que permitan hacer efectivo el derecho a la protección de la salud, reconocido en el Artículo 43 de la Constitución.

• Ley de Ordenación Sanitaria de Canarias

  La Constitución, aunque no aborda cambios en la organización sanitaria, sí establece las bases legislativas que permitirán y promoverán esta transformación.

En el Artículo 43 de la Constitución se recoge el derecho a la protección de la salud y la obligación de los poderes públicos de organizar la salud pública, prestaciones y servicios complementarios.

Áreas y Zonas Básicas de Salud

• Áreas de Salud

  Son las estructuras fundamentales del sistema, responsables de la gestión unitaria de los centros y establecimientos del servicio de salud en su demarcación territorial y de las prestaciones sanitarias y programas que se desarrollen en ella. Atienden a poblaciones de 200.000 a 250.000 habitantes (Baleares, Canarias, Ceuta y Melilla). Las prestaciones sanitarias se realizan mediante fórmulas de trabajo en equipo. Se presta atención de mayor complejidad a problemas de salud mediante la asistencia hospitalaria y la atención correspondiente al resto de funciones.

• Zonas Básicas de Salud (ZBS)

  Son subdivisiones territoriales del área de salud, en las que se realiza la asistencia de atención primaria. Para delimitar cada ZBS, se tiene en cuenta la densidad de población, recursos e instalaciones. Se atiende a una población de 5.000 a 25.000 habitantes.

Instituciones Sanitarias Privadas y Mutualidades

• Instituciones Sanitarias Privadas

  El asegurado paga una cuota, que se denomina prima, y la compañía emite un contrato de cobertura de riesgos y asistencia, denominado póliza. Cuanto mayor es la cobertura o el tipo de asistencia que se quiera, mayor es la prima. Existen pólizas más generalizadas de asistencia médica, quirúrgica o de hospitalización, y pólizas de asistencia dental. Permiten la elección de cualquier profesional y de hospitales. También hay pólizas por enfermedad en las que, además de la asistencia sanitaria, se contrata una indemnización por tiempo de enfermedad. Un 10% de la población tiene doble cobertura.

  La Ley General de Sanidad reconoce el ejercicio libre de la profesión y la libertad de empresa en el sector sanitario. Reconoce la posibilidad de las administraciones públicas de establecer conciertos para prestar servicios sanitarios con medios ajenos al sector público, es decir, medios privados.

• Mutualidades Obligatorias

  Algunos funcionarios de la administración del Estado, de justicia y de las Fuerzas Armadas y Cuerpos de Seguridad del Estado tienen un régimen de Seguridad Social separado mediante mutualidades obligatorias:

  • Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE)
  • Mutualidad General Judicial (MUGEJU)
  • Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS)

  Estas mutualidades gestionan la asistencia sanitaria mediante el SNS o conciertos con entidades aseguradoras privadas, a elección del funcionario.