Sensibilizadores de Insulina y Complicaciones Metabólicas Agudas de la Diabetes

Sensibilizadores de Insulina

• Biguanidas (Metformina, Butformina)

--Mecanismo de acción:

Inhiben la neoglucogénesis hepática (MIR 08, 70), mejorando la sensibilidad hepática a la insulina.

--Indicaciones

Es el antidiabético de elección en DM2, independientemente del peso (ADA 2007). Especialmente efectivo si existe obesidad o sobrepeso con resistencia insulínica.

--Efectos secundarios:

Los más frecuentes son las molestias digestivas y el más grave, pero poco frecuente, la acidosis láctica. No provocan hipoglucemia por sí solos, pero sí asociados a otros antidiabéticos orales.

--Contraindicaciones:

Edad >80 años, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, insuficiencia cardíaca, insuficiencia respiratoria, arteriosclerosis avanzada, alcoholismo, estrés intercurrente (enfermedad o cirugía), embarazo, niños.

• Derivados tiazolidínicos o tiazolidinodionas o glitazonas (Rosiglitazona y Pioglitazona)

Mecanismo de acción

Activan los receptores PPAR-γ, aumentando la sensibilidad insulínica a nivel periférico (músculo y tejido graso)

Indicaciones

Para pacientes con DM tipo 2 con sobrepeso u obesidad. Pueden administrarse asociadas a metformina o sulfonilureas, o en monoterapia, si la metformina no se tolera o está contraindicada.

Efectos secundarios

Hepatotoxicidad y aumento de peso (a expensas de líquido).

Contraindicaciones:

Insuficiencia hepática, insuficiencia cardíaca, embarazo y lactancia (hepatópatas y pacientes con insuficiencia cardíaca o riesgo de insuficiencia cardíaca por retención de líquidos). Se puede utilizar asociada con insulina con precaución, ya que ambas producen retención hidrosalina y pueden precipitar insuficiencia cardíaca a pacientes de riesgo.

Objetivos de Control Metabólico Según la Sociedad Americana de Diabetes (ADA)

• IMC <25>
• Glucemia basal 90-130 mg/dL.
• Glucemia postprandial <180>
• HbA1c <7>
• Tensión arterial <130/80 mm Hg. En pacientes con nefropatía y proteinuria franca (>1 gr/día), <125/75>
• LDL colesterol <100 mg/dl (si enfermedad cardiovascular establecida: >100)
• Triglicéridos <150>
• HDL >40 mg/dL en hombres o 50 mg/dL en mujeres.

Cirugía Bariátrica

• Pacientes con IMC >35 kg/m2
• En especial en aquellos con DM2 o comorbilidades asociadas de difícil control.
• Requiere seguimiento indefinido para soporte y vigilancia médica.
• Estudios preliminares han revelado beneficios metabólicos en DM2 e IMC 30-35kg/m2.
• La evidencia es insuficiente para recomendar con IMC <35kg>

Complicaciones Metabólicas Agudas de la Diabetes

CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD)

Se caracteriza por hiperglucemia, cetonuria y acidosis metabólica. Aparece de forma más frecuente en la DM tipo 1,

Clínica: Se instaura en 8-12 horas. Además de la clínica cardinal característica de la diabetes, aparece:

• Fetor cetósico (olor a manzana).
• Respiración de Kussmaul (taquipnea para compensar la acidosis metabólica a veces junto con dificultad respiratoria).
• Náuseas, vómitos, dolor abdominal (por los cuerpos cetónicos).
• Deshidratación (sequedad de mucosas) e hipotensión.
• Alteración del nivel de conciencia: estupor o incluso coma.

La presencia de fiebre sugiere infección.

Analítica

• Hiperglucemia (>300 mg/dL).
• Presencia de cuerpos cetónicos en plasma y/o orina (acetoacetato y ß-hidroxibutirato).
• Acidosis metabólica (pH<7,30 y/o HCO3<15 meq/l) con aumento del anión gap >15
• Disminución del HCO3 plasmático.( HCO3<15)
• Leucocitosis (no indica necesariamente infección).
• Potasio inicialmente normal o elevado (variable), para posteriormente descender por debajo de límites normales.
• Hipertrigliceridemia.
• Hipomagnesemia.
• Hiponatremia (debida a la hiperglucemia o pseudohiponatremia por hipertrigliceridemia).
• Insuficiencia renal aguda prerrenal (por la deshidratación).
• Aumento de la amilasa sérica (para descartar pancreatitis: lipasa sérica) (MIR), aumento de transaminasas y de CPK.

Tratamiento

• Hidratación (3-5 litros de salino fisiológico después paso a glucosado al 5% cd gluc <250>
• Insulina i.v. (0,1 U/Kg/hora)
• Potasio (salvo hiperpotasemia o insuficiencia renal)
• Bicarbonato (sólo si Ph <7,10)

Complicaciones

• Fracaso renal agudo prerrenal
• Pancreatitis
• IAM
• Infecciones
• Edema cerebral (en niños)

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