Régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES) y Promoción de la Salud en Chile: Objetivos, Implementación y Desafíos

Ley AUGE N° 19.966 (20.07.2005)

• Es un instrumento de regulación sanitaria que establece prestaciones de carácter promocional, preventivo, curativo, de rehabilitación y paliativo, y los programas que FONASA debe cubrir a sus beneficiarios. (Ley N°18.469)
• Chile en proceso de transformación de enfermedades que afectan a la población por el progresivo envejecimiento de ella.
• Perfil epidemiológico: Enfermedades cardiovasculares, cáncer y traumatismos (de mayor mortalidad)
• El gobierno ha generado Objetivos Sanitarios Nacionales para la década del 2000 al 2010, como componente de la reorientación de políticas públicas de salud. Principalmente establecer prioridades, definir estrategias y planificar las actividades para mejorar la salud de la población.

Objetivos: (en general)

• • Mejorar los logros sanitarios alcanzados
  • Enfrentar los desafíos derivados del envejecimiento de la población y de los cambios de la sociedad
  • Corregir las inequidades en la salud
  • Proveer servicios acordes con las expectativas de la población

Necesario: resguardar las condiciones de acceso de la cobertura financiera y las oportunidades; deben ser cubiertas las prestaciones asociadas a la atención de las enfermedades que causan la mayor cantidad de muertes, o que generen mayor cantidad de años de vida perdidos y que cuenten con tratamiento efectivo para su atención.

• • 1er régimen de garantías: 20 de julio de 2005
  • 2do régimen de garantías: 30 de enero de 2006
  • 3er régimen de garantías: 9 de enero de 2007

Busca:

• • Que las personas puedan demandar al sistema de salud y a FONASA o ISAPRE el acceso, oportunidad y calidad de atención que se merecen.
  • Protección financiera que permita enfrentar una eventual enfermedad con mayores grados de seguridad.

Establece un Régimen de Garantías de Salud (Da origen al plan de AUGE o al plan de GES)

Obliga a FONASA y las ISAPRES a: Asegurar el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas a los beneficiarios de las leyes N° 18.469 y N°18.933 respectivamente.

• Contiene mecanismo legal para establecer e implementar el “Régimen de Garantía de Salud”

• Dota al Ministerio de Salud de atribuciones para definir un conjunto priorizado de enfermedades, condiciones de salud y garantías explícitas que tendrá prestaciones de salud asociadas a ellas.

Las garantías deberán ser iguales para los beneficiarios del sistema público y privado de salud, lo que implica una disminución de las brechas de equidad (característico del sistema de salud chileno de hoy en día)

• Consagra como derechos de los beneficiarios de las garantías explícitas de acceso, calidad, oportunidad y protección financiera. Y son exigibles tales garantías ante las autoridades correspondientes (FONASA e ISAPRES).

• Fiscalización del Régimen de Garantía de Salud:
  • Instituciones de Salud Previsional: Superintendencia de ISAPRES
  • FONASA: Superintendencia de Garantía de Salud (nuevo servicio público creado)
    • Facultada para velar que FONASA cumpla con las leyes, reglamentos y las instrucciones que la Superintendencia emita en todos los aspectos del GES y normas que rigen a FONASA.
    • Debe resolver reclamos que presenten los beneficiarios de la ley N° 18.469 en contra de FONASA en relación con la garantía del GES.

Plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas, en la forma y condiciones que determina la ley

• • Tiempo en que la prestación deberá ser otorgada por el prestador (en primer lugar)
  • Tiempo para ser atendido por un prestador distinto (designado por FONASA, si no es atendido por el 1°)
  • Tiempo definido por la Superintendencia de Salud con cargo a las instituciones antes señaladas (en caso de su eventual fallo)

Contribución que deberá efectuar el afiliado por la prestación o grupo de prestaciones, como máximo el 20% del valor determinado en el arancel de referencia del régimen.

Existe un monto máximo a partir del cual las personas son eximidas de pagos adicionales, están en función de los ingresos de las personas medidos por sus cotizaciones a la institución aseguradora.

• • Concordado entre el Ministerio de Hacienda y el de Salud
  • AUGE: 23% del presupuesto general destinado a prestaciones
  • Los montos adicionales son suficientes para financiar todo el AUGE (el más importante)

• Encuesta Barómetro CERC (agosto de 2006): la satisfacción de los servicios prestados por FONASA se incrementó al 76% (8 puntos más que la medición anterior)
• 51% de los chilenos cree que el AUGE “reduce la desigualdad de acceso a la salud”
• Es necesario mejorar el grado de conocimiento sobre el AUGE. 8% conoce bien los beneficios, 62% los conoce algo y el 30% señala no conocer nada.

(LA MAYOR EPIDEMIA DE NUESTRO PLANETA ES LA DESIGUALDAD [Joan Benach y Carles Muntaner])

• Definido por primera vez por el médico Henry Siegerist (1956), propuso 4 tareas principales de la medicina:

• • • Promoción de la salud, Prevención de las enfermedades, Recuperación de la salud, Rehabilitación

• Concepto de Promoción en Salud:“entrega de herramientas, conocimientos y habilidades a personas, familias o comunidades para llevar una vida sana, más larga, libre de enfermedades”
• Promoción de la Salud: “la salud es promovida proporcionando un estándar de vida decente, buenas condiciones de trabajo, educación, cultura física, medios de descanso y recreación.”

• • • Generó la necesidad de abordar la situación de salud desde una perspectiva integral, sustituyendo el concepto “salud, como ausencia de enfermedad”

• Conceptualización integradora con énfasis en bienestar físico, mental y social dejando obsoleto lo físico-somático
• • Promoción de salud como política de estado: conjunto de políticas públicas donde el concepto de “saludable” está en la misma dirección de calidad de vida y desarrollo humano. Esta política pública saludable se preocupa explícitamente por la salud y equidad en todas las áreas de una política y por una responsabilidad sobre el impacto en la salud.
  • Finalidad: “crear un entorno de apoyo que permita a las personas tener mejor calidad de vida”. Posibilita o facilita hacer elecciones saludables y convierte los entornos sociales y físicos en potenciadores de la salud. (recomienda OMS en Ginebra)
  • Política de estado en promoción de la salud: “política nacional, apoyada financieramente por el estado, que cuenta con regulaciones propias, trasciende todos los sectores de gobierno, afecta a toda la población del país y no depende de un gobierno de turno”
  • Promoción: el total de la población. Prevención: solo grupo de riesgo
  • Prevención: ve los problemas de salud (daño) y actúa sobre los factores de riesgo (individual o grupo de riesgo)
  • Promoción de salud como factor de equidad: mayor esperanza de vida global por mejoras en los grupos de mejor nivel socioeconómico.
  • Principales causas de muerte: enfermedades del aparato circulatorio 58%, cáncer, accidentes, violencia.
  • Las desigualdades en mortalidad se observan cuando se analizan indicadores de mortalidad de acuerdo con los distintos lugares geográficos, con distinta realidad socioeconómica. La mortalidad infantil aumenta su riesgo con el aumento de la pobreza.
  • El porcentaje de adscripción a los sistemas público y privado, también se relaciona con el nivel de ingreso.
  • Promoción de salud: factor de corrección de la inequidad, disminuyendo las brechas que se producen en educación, salud, salarios, viviendas.

Participación social, Intersectorialidad, Comunicación, Educación, Medio ambiente saludable

• Pilares fundamentales: Participación e Intersectorialidad
• • Participación social: proceso social mediante el cual el sector público facilita y estimula a los actores y sectores de la sociedad chilena en diferentes niveles de gestión (nacional, regional, mundial) para:
  • • Aportar en el diagnóstico de sus propias necesidades
      • Señalar su prioridad
      • Establecer intercambio y cooperación
      • Negociar y concertar con la autoridad pública
      • Promover y poner en práctica soluciones concretas frente a las distintas situaciones
  • Intersectorialidad:  primordial para el logro de una mayor equidad en la salud, especialmente cuando el progreso depende de decisiones de otros sectores. Como objetivo es “lograr una participación de los distintos sectores y con ellos un movimiento en la dirección de políticas públicas saludables”. La promoción es una tarea de todos los sectores. “El todo es más que la suma de las partes”
  • Promoción: bien de carácter universal

Importantes cambios de Chile desde los 60

• Disminución de la mortalidad infantil
• Disminución de la mortalidad materna
• Disminución de la prevalencia de la desnutrición
• Envejecimiento de la población
• Disminución de la natalidad
• Aumento de enfermedades crónicas no transmisibles
• Aumento en la prevalencia de la obesidad infantil, adolescente y adulta.

• Cambio demográfico: movimiento de la población (población más vieja)
• Natalidad: promedio anual de nacimiento / 1000 habitantes. La tasa de natalidad suele ser el factor decisivo para determinar la tasa de crecimiento de la población
• Metas en promoción en salud:
  • Reorientar los servicios de la salud hacia la promoción
  • Desarrollar habilidades y estilos saludables
  • Reforzar la acción comunitaria
  • Crear ambientes y entornos saludables
  • Establecer políticas públicas favorables a la salud

• Objetivos de promoción en salud para el país

• • • Detener la exposición de los factores de riesgo
      • Desarrollar factores protectores de salud de carácter psicosocial y ambiental
      • Fortalecer los procesos de participación ciudadana y consolidación de redes sociales
      • Reforzar el rol regulador del estado sobre las condicionantes de la salud
      • Crear una nueva política pública de salud y calidad de vida
• Dónde intervenir: Comunas, lugares de trabajo, centros de salud, escuelas, hogares
• Qué intervenir: factores protectores ambientales, factores protectores psicosociales, tabaco, actividad física, alimentación
• Cómo intervenir: intersectorialidad, abogacía, participación, comunicación, educación
• 47% consume verduras y frutas todos los días, 35% consume lácteos diariamente
• En el 8° año básico existe un 27% de fumadores, aumenta a un 54,1% en 4° medio
• Factores psicosociales: son un conjunto amplio y heterogéneo de factores asociados al proceso de salud, enfermedad y calidad de vida de las personas. Se pueden diferenciar entre los internos o propios del individuo vinculado al comportamiento (autoestima, afectividad, estrés, satisfacción vital). De los externos: relaciones interpersonales y sociales, como son las asociatividad y pertenencia a redes sociales, identidad cultural, inseguridad.
• En la promoción se ha priorizado estrés y asociatividad
• Factores ambientales: lo que más nos preocupa:
  • Falta de espacio público para la recreación y deporte.
  • Problemas de contaminación e higiene
  • Contaminación y seguridad pública son mayores en sectores urbanos.

• Población (espacio, tiempo, heterogeneidad, dinámica)
• Población y Desarrollo
• Definición: Demo: en griego “pueblo” + graphie “estudio”. Es el estudio científico de las poblaciones humanas incluyendo su tamaño, composición, distribución, densidad, crecimiento, otras características demográficas y socioeconómicas, y de las causas y consecuencias experimentados por esos factores.
• Dinámica demográfica: fecundidad, mortalidad y migración
• Proceso de entrada: Nacimiento e Inmigración / Procesos de salida: Mortalidad y Emigración.
• Etapas de transición:
  • Grupo I: transición incipiente(alta natalidad y mortalidad, crecimiento natural moderado [2.5], población joven [>50% bajo los 15]) ejemplo: Bolivia y Haití
  • Grupo II: moderado (alta natalidad, mortalidad moderada, crecimiento natural elevado (>3.0%), población joven [>50% bajo los 15]) ejemplo: Nicaragua y Paraguay
  • Grupo III: en plena transición (natalidad moderada, mortalidad moderada o baja, crecimiento natural moderado a bajo (2.0%), población en transición (30 – 33% bajo a los 15 años) Ejemplo: Brasil, Colombia, México y Perú
  • Grupo IV: avanzada(natalidad moderada o baja, mortalidad moderada o baja, crecimiento natural bajo (1.0%), población madura (<30% bajo los 15 años) ejemplo: Argentina, Chile, Uruguay y Cuba
  • Grupo V: postransicional

Estado inicial: alta mortalidad y alta fecundidad

Estado final: baja mortalidad y baja fecundidad

• Fecundidad: Disminución de los hijos en cuanto a su contribución al ingreso familiar
  • Mayor nivel de educación mujeres
  • Aumento edad del matrimonio
  • Cambio de roles femeninos
  • Cambio de valores religiosos y culturales
  • Planificación familiar: métodos anticonceptivos

• Factores biológicos determinantes del número de hijos:
  • Duración periodo útil (pubertad-menopausia)
    • Fertilidad de la pareja
    • La fecundabilidad
    • Mortalidad intrauterina
    • Periodo de inactividad
• Mortalidad: Aumento de la esperanza de vida, avances científicos y nivel del desarrollo social
• Transición urbano rural: Proceso de urbanización acelerado. Encarecimiento educación

• Estadísticas vitales: Nacimientos (vivos – muertos), Defunciones, Migraciones, Matrimonios, Divorcios
• Censo de poblaciones
• Encuestas demográficas

• Tasa bruta: TBM (tasa bruta de mortalidad) n° de defunciones x 1000 habitantes en un año determinado
• Tasa específica: Tasa específica de mortalidad x edad (n° de defunciones de un determinado grupo de edad x 1000 habitantes, de ese grupo en un año determinado)
• Tasa de mortalidad por causa: n° de defunciones debida a una causa determinada x 100000 habitantes en un año determinado
• Tasa de mortalidad infantil: n° de defunciones menores a 1 año por 1000 nacidos vivos en un año determinado
• Tasa bruta de natalidad: N° de nacidos vivos anuales, por cada 1000 personas
• Tasa de fecundidad general:n° de nacidos X 1000 mujeres en edad fértil (15 – 49), en un determinado año
• Crecimiento poblacional: Tasa de crecimiento vegetativo = TBN –TBM
• Índice de masculinidad: N° de hombres x cada 100 mujeres
• Índice de vejez: N° de personas de más de 65 años x cada 100 personas de 0 – 14 años

Población total: 16.454.143 habitantes.

FONASA: 12.817.000 habitantes. (77.9%)

• Inequidades de la salud en Chile: 42% de la población tiene un riesgo de mortalidad mayor al promedio. La mortalidad infantil durante el 98’ en Puerto Saavedra fue de 42.2 x 1000 nacidos vivos y en Vitacura de 2.62 por 1000
  • • Gasto anual per cápita (1999) público: U$210 y privado U$ 500
      • 1999 66,5% horas médicas atendidas por la fuerza del Servicio Público de salud: 1/3 de la población
• Qué perciben de malo los usuarios:
  • • Mala calidad de atención
      • Discriminación: socioeconómica, indígena, etc.
      • Prolongados tiempos de espera
• Qué percibe de malo el personal:
  • Falta de recursos (humanos, materiales y financieros)
  • Excesiva centralización de las decisiones
  • Descoordinación y deficiente gestión y administración
• Reforma:
  • Objetivos sanitarios:
    • • Mejorar logros alcanzados en los objetivos sanitarios
      • Enfrentar los desafíos del envejecimiento
      • Disminuir desigualdades
      • Satisfacer necesidades y expectativas de la población
  • Modelo:
    • • Énfasis en promoción y prevención
      • Integración de la red asistencial
      • Fortalecimiento atención primaria de salud.

• Débil integración de la red social tanto en el sistema público como en el privado
• Insuficiente protección por bajas coberturas de seguros privados de salud, asimetría y altos costos de transmisiones
• Mezcla de funciones sanitarias y prestación de servicio en todas las estructuras
• Exceso de normas y ausencia de ellas en el área asistencial, medioambiente y ocupacional
• Insuficiente focalización privada de salud
• Insuficiencia de la estructura legal que impide la integración

Aspectos estructurales necesarios a reformar:

• Fortalecimiento de la autoridad sanitaria nacional y regional
• Integración de la red asistencial
• Separación de funciones de autoridad sanitarias de la prestaciones de servicio de salud
• Hospitales: flexibilidad para administrar sus recursos y den cuenta de su gestión
• Incentivos remuneracionales por metas sanitarias y de gestión y programa de estímulo a la jubilación

Ley n° 19.937: modifica el D. L n° 2763 “establecer una nueva concepción de la autoridad sanitaria”, distintas modalidades de gestión y fortalecer la participación ciudadana

Propósito de la reforma:

• Fortalecer el rol rector y regulador de la Autoridad Sanitaria en sector público y privado
• Definir normas, obligaciones y reglas claras para todos
• Supervisar, fiscalizar y evaluar el cumplimiento de metas sanitarias a nivel local y regional
• Desarrollar nuevas capacidades que garanticen protección y promoción de la salud
• Asegurar el acceso a los servidores

Proyecto de nueva reforma:

• Ley de financiamiento: asegura los recursos para la reforma, incluyendo un aumento en 1% del IVA (aprobada)
• Ley de autoridad sanitaria: separa las funciones de provisión de servicio sanitario y regulación del sector, fortalece la autoridad sanitaria, crea un sistema de acreditación de prestadores públicos y privados (aprobada)
• Ley AUGE: crea un sistema de garantía explícitas para acceso, oportunidades, calidad y protección financiera, para un conjunto de patología prioritarias (aprobada)
• Ley de ISAPRES: asegura la estabilidad del sistema, mejora la transparencia y potencia el rol Superintendencia (aprobada)
• Ley de derecho y deberes de los pacientes: protege a los pacientes y regula temas como el consentimiento informado (en discusión parlamentaria)

• Objetivos sanitarios
• Modelo de atención
• Autoridad sanitaria
• Modernización de redes asistenciales
• Financiamiento solidario
• Participación social
• GES

Objetivos Sanitarios 2000 – 2010

• Mantener y mejorar los logros sanitarios alcanzados
• Enfrentar los nuevos desafíos del envejecimiento poblacional
• Reducir las desigualdades en situaciones de salud y acceso a la atención de salud
• Proveer servicios acordes a las necesidades y expectativas de la población

Funciones de la Autoridad Sanitaria:

• Diagnóstico de salud de la población
• Regulación y fiscalización del sector salud, por parte de la autoridad sanitaria
• Planificación y gestión en salud
• Autoridad sanitaria a cargo de programa nacional de vacunas, programa de alimentación complementaria de la madre, niño y adulto mayor.
• Epidemiología
• Vigilancia ambiental
• Promoción de la salud
• Participación ciudadana
• Investigación en salud pública