Protocolo Clínico: Manejo de Cirrosis, Anemia, Epilepsia, Asma-EPOC y Depresión

Cirrosis

Ascitis

• Grado 2: Leve distensión abdominal. Espironolactona 100 mg/día VO, aumentando gradualmente cada 72 horas hasta un máximo de 400 mg/día.
• Grado 3: Alta distensión abdominal. Albúmina 1,5 g/kg día 1 y 1 g/kg día 3 (multiplicar por el peso del paciente).
• Hipercalcemia: Furosemida 40 mg/día VO, aumentando gradualmente hasta un máximo de 160 mg/día. Ascitis recurrente: combinar Espironolactona + Furosemida.

RAM Furosemida: AKI, hiponatremia, hemorragia. RAM Espironolactona: Disfunción sexual, ginecomastia.

Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE)

Líquido ascítico turbio, taquicardia, fiebre, leucocitosis. Profilaxis de 2° con Ceftriaxona 1 g/día EV durante 5-7 días.

Albúmina 1,5 g/kg día 1 y 1 g/kg día 3 (multiplicar por el peso del paciente). Objetivo: Reducir PBE en 24-48 horas.

Sangrado Variceal/Hemorragia Digestiva Alta

Terlipresina 2 mg EV cada 4 horas y Ceftriaxona 1 g/día EV durante 5-7 días, Propanolol 20-40 mg/12 horas VO. Ligadura de varices.

Efectividad: Leucocitosis, fiebre, abdomen distendido. Seguridad: Rash cutáneo, diarrea.

Trombosis de la Vena Porta

Enoxaparina 1 mg/kg cada 12 horas SC o Dalteparina 100 UI/kg cada 12 horas SC.

Objetivo: Tratar TVP durante 3-6 meses. Seguridad: Hemorragia GI e intracerebral. Efectividad: TVP, dolor abdominal y distensión abdominal.

Encefalopatía Hepática

Asterixis y sin deposiciones. Lactulosa 20-25 cc cada 8 horas VO hasta que se produzcan 2-3 deposiciones blandas. Plan: Suspender diuréticos hasta corregir la hiperpotasemia y evitar factores precipitantes (BZD, estreñimiento, deshidratación).

Hipertensión Portal

Propanolol 80 mg/12 horas. Efectividad: Sangrado variceal, FC: 55-60. Seguridad: PAS > 90, FC > 55 y extremidades frías.

Anemia

Anemia Ferropénica

↓ Hierro, ↓ hematocrito (VR 40-60) y VCM ↓ (VR: 75-85): Sulfato ferroso 200 mg/día VO en ayunas o polimaltosado 100 mg/día con comidas.

Parámetros de efectividad: Hb, hematocrito, hierro, transferrina.

Anemia Megaloblástica

↑ VCM > 100 y ↓ folatos: Ácido fólico 5 mg/día VO o suplementación de Vit B12.

Anemia Microcítica

(Ferropénica) VCM ↓. *Omeprazol genera anemia microcítica*

Anemia Macrocítica

VCM > 100 y HCM ↑: Vit B12 10.000 ug IM x 4 semanas.

Anemia Hemolítica

Bilirrubina ↑ y potasio ↑: Prednisona 1 mg/kg/día x 3 semanas.

Factores de riesgo para anemia: Sangrado o úlceras, metformina y consumo habitual de té.

Seguridad de suplementos de hierro: Rx. alérgica a hierro parenteral, GI.

Epilepsia

Fenitoína

Tónico-clónica. Dosis de carga 15-20 mg/kg y mantenimiento 100 mg/8 horas. Toxicidad (nistagmo, ataxia y disartria). Inductor CYP2C9 y CYP3A4 (interacción con amiodarona). Nivel plasmático 10-20 mcg/ml.

Seguridad: Crisis epiléptica, ↑ ALT/FA x 5 LSN.

Ácido Valproico

↑ Concentración GABA. Nivel plasmático: 10-20 mcg/ml. RAM: Hepatotoxicidad, aumento de peso, alopecia. Tónico-clónica, es teratogénico y causa defectos del tubo neural en el feto. Considerar Lamotrigina o Levetiracetam en el embarazo. RAM: Temblor, alopecia y trombocitopenia. Carbapenémicos ↓ concentración de ác. valproico.

Lamotrigina

Crisis generalizadas. 25 mg/día VO y titular cada 2 semanas. RAM: Erupción cutánea, somnolencia, cefalea.

Levetiracetam

Tónico-clónico, crisis focales. Dosis de carga 60 mg/kg EV y dosis máxima 4,5 g. Efectividad: Convulsiones, EEG normal. RAM: Astenia, irritabilidad, infecciones. A dosis altas genera síntomas psicóticos. VO: 250-500 mg/12 horas.

Carbamazepina

Nivel plasmático 4-12 mcg/ml. RAM: Diplopía, leucopenia, ataxia.

Crisis refractarias: Lamotrigina o Levetiracetam.

Crisis atónicas: Lamotrigina 12,5-25 mg/día VO por 2 semanas y luego titular.

Status Epilepticus

1° BZD: Lorazepam EV. 2° Levetiracetam. 3° Sedación con Midazolam o Propofol EV (PRIS, falla renal, acidosis metabólica) en infusión continua.

Asma - EPOC

Exámenes: Espirometría forzada (indica la limitación del flujo aéreo FEV1/FVC).

• FEV1: 30-50% GOLD 3 = grave
• mMRC: Evalúa síntomas de disnea de mínimo esfuerzo.
• CAT: Evalúa síntomas y permite clasificar al paciente en un GOLD D (>10)

GOLD 1: FEV1 > 80%, GOLD 2: 50-80%, GOLD 3: 30-50%, GOLD 4: < 30%

Grupo E: Necesita hospitalización y > 2 exacerbaciones: LABA + LAMA + ICS si eosinófilos > 300.

SABA (acción corta): Fenoterol MDI, Salbutamol DPI. LABA (larga acción): Formoterol 12 ug DPI, Indacaterol 75 ug DPI, Olodaterol 5 ug SMI y Salmeterol 50 ug MDI.

Polipnea, retención CO2 y 92% de saturación: Dar Salbutamol alternado con Ipratropio 4 puff/20 min x 3 veces.

SAMA: Bromuro de Ipratropio MDI (RAM: Broncoconstricción, glaucoma en ancianos, xerostomía, retención urinaria). SABA + SAMA: Fenoterol/Ipratropio.

ICS (inhalados): Eosinófilos > 300 y en exacerbaciones. Fluticasona 250 ug DPI (RAM: Candidiasis, neumonía, disfonía, nasofaringitis).

Sistémicos: Prednisona VO 40-80 mg/día (RAM: ↑ peso, edema, osteoporosis), Succinato de Hidrocortisona IM/IV 100-500 mg/12 horas en asma grave. No farmacológico: Vacunación contra influenza, vacuna antineumocócica.

Trastornos Depresivos

Quetiapina genera caídas.

Irritabilidad, insomnio, dificultad para concentrarse, mucha energía, desesperanza, pena: Antipsicótico: Ácido Valproico.

Quetiapina + Lamotrigina: Tratamiento para trastorno afectivo bipolar en episodio depresivo (hipomaníaco).

Llora con facilidad, desconfianza, insomnio nocturno, sin interés en relaciones sexuales: No dar tratamiento farmacológico (trastorno distímico). Mejor: Consejería, actividad física, psicoterapia.

Bradipsiquia, anhedonia, pérdida de energía: Episodio depresivo moderado. Objetivo: Disminuir depresión en 6-12 meses. Desvenlafaxina 25 mg/día y luego titular. No farmacológico: Terapia cognitivo conductual, consejería, actividad física. Efectividad: Recuperación 50%. Seguridad: HTA, ansiedad, insomnio.

Irritable, dificultad para concentrarse, mucha energía, adolescencia tuvo episodio de hipomanía: Ác. Valproico. ERC: No Litio. Hiponatremia: No Carbamazepina. Sí Ác. Valproico. Escitalopram: Pérdida de energía, humor depresivo, disminución psicomotriz.

Agomelatina para insomnio y no es procaídas. Potencia efectos antidepresivos por bloqueo 5HT2c.

Depresión Refractaria

Crónica y los fármacos no dan efectos deseados. Objetivo: Mejorar > 50% los síntomas de depresión en 30-40 días. Mirtazapina: ↓ peso, ↓ apetito, despertar precoz, 15 mg/día (RAM: Caídas, somnolencia, accidentes de tránsito). Duloxetina: Cambios de humor depresivos, pérdida de energía, inseguridad en el pensamiento. Trazodona: Insomnio de conciliación, cambios del sueño.

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