Protocolo de Actuación en Politraumatismos: Guía para Profesionales de la Salud

Introducción

El politraumatismo se define como la presencia de varias lesiones, de las cuales al menos una, o la combinación de varias, pone en riesgo la vida del paciente. La atención rápida y eficaz es crucial para mejorar las posibilidades de supervivencia y reducir las secuelas. Este documento describe el protocolo de actuación a seguir en casos de politraumatismo.

Tipos de Lesiones en Explosiones

Onda Expansiva

1. Primarias: La onda expansiva, que viaja a una velocidad nueve veces superior a la del sonido, puede producir amputaciones, hemorragias, neumotórax, embolia gaseosa, perforación de vísceras, rotura de tímpano e incluso la muerte. Se debe realizar una PCR, monitorizar la saturación de O₂ y observar la presencia de secreción espumosa por la boca.
2. Secundarias o por Fragmentación: El impacto de fragmentos causa heridas, fracturas, laceraciones (abertura de la piel), lesiones oculares y torácicas. Estas lesiones suelen ser las que requieren mayor prioridad.
3. Terciarias: El paciente es empujado, golpeado o aplastado.
4. Cuaternarias: Lesiones por calor o humo, quemaduras, asfixia.
5. Quinarias: Lesiones por agentes químicos, bacteriológicos o radiológicos presentes en la bomba.

Las lesiones secundarias y terciarias son las más evidentes, mientras que las primarias, a pesar de ser las más graves, pueden pasar inadvertidas. Por ello, es fundamental realizar una valoración exhaustiva. Se debe administrar oxígeno, ya que una saturación de O₂ inferior al 95% es un signo precoz de explosión, incluso en ausencia de otros síntomas. En caso de sospecha de bomba, se debe aplicar el triaje.

Amputaciones

Tipos de Amputación

1. Parcial: El miembro está separado pero no desprendido.
2. Completa: El miembro está separado del cuerpo.

Mecanismos de Lesión

1. Aplastamiento: Compresión grave.
2. Guillotina: Corte limpio con posibilidad de reimplantación.
3. Arrancamiento: El miembro se desprende al ser tirado.

Atención a la Amputación

Es crucial controlar la hemorragia y el shock hipovolémico siguiendo el protocolo ABC: Asegurar la vía aérea, Buena ventilación y Control de la circulación. Se debe atender y recoger la parte amputada para su traslado al hospital junto con la víctima.

1. Soporte vital básico.
2. Control de la hemorragia mediante presión directa proximal a la arteria. Si la hemorragia es masiva y pone en peligro la vida, se puede aplicar un torniquete. Elevar el miembro afectado.
3. Limpiar la herida con gasas y suero fisiológico y aplicar un vendaje compresivo.
4. Evaluación secundaria para detectar fracturas, cortes u otras lesiones.
5. Colocar al paciente en posición antishock, abrigarlo y trasladarlo.

Manejo de la Parte Amputada

La parte amputada puede conservarse de 4 a 6 horas a temperatura ambiente o hasta 18 horas en frío. Se debe limpiar con cuidado, eliminando el polvo y la suciedad, envolverla en un paño estéril humedecido con suero fisiológico y colocarla en una bolsa de plástico estéril. Transportarla en una caja hermética con hielo, evitando el contacto directo con este.

Atención a la Amputación Parcial

Si el miembro está parcialmente desprendido, se debe colocar en posición anatómica para evitar dañar vasos o nervios. No se debe apoyar peso sobre el miembro para evitar que se desprenda por completo. Comprobar el pulso distal y evitar el uso de torniquetes.

Aplastamiento

El aplastamiento destruye la masa muscular y compromete la irrigación sanguínea distal a la lesión. El Síndrome de Aplastamiento se produce por la isquemia, que causa daño irreversible y libera sustancias tóxicas que afectan la función renal, cardíaca y respiratoria.

Signos y Síntomas

• Presión sobre la piel: eritema, equimosis.
• Compresión: palidez, edema, frialdad, pérdida de pulso distal.

Atención al Aplastamiento

Es fundamental iniciar la atención antes y durante el rescate. Apartar al paciente de la fuente de compresión con precaución, ya que puede producirse una hemorragia masiva al liberar la presión. Hidratar al paciente para mantener la estabilidad hemodinámica.

Empalamiento

El empalamiento es una herida causada por un objeto clavado. La gravedad depende de los órganos o vasos sanguíneos afectados. Es importante transmitir confianza al paciente y evitar movimientos bruscos.

Actuación en Empalamiento

1. Asegurar el soporte vital básico.
2. No extraer el objeto empalado.
3. Cortar la ropa alrededor del objeto.
4. Aplicar presión alrededor del objeto, pero no sobre la lesión ni cerca de ella. Si el objeto está sujeto a una estructura, se debe cortar por personal entrenado.
5. Estabilizar el objeto.
6. Trasladar al paciente evitando que el objeto se mueva.
7. Reevaluar constantemente al paciente.

Politraumatismo

El manejo del politraumatismo es complejo. Se deben tener en cuenta los siguientes picos de mortalidad:

1. Primeros minutos: Muerte por lesión cardíaca, medular o de grandes vasos.
2. Primera hora (hora de oro): Actuación rápida para salvar la vida (rotura de bazo, hematomas epidurales y subdurales).
3. Días o semanas después: Muerte por sepsis o fallo multiorgánico.

Es crucial actuar como si hubiera una lesión de columna, controlar las hemorragias y el shock, y seguir el protocolo de valoración primaria y secundaria para identificar las lesiones y priorizar su atención.

Valoración Primaria

La valoración primaria sigue el protocolo ABCDE:

• A: Vía aérea con protección de columna cervical. Acercarse al paciente por detrás, controlar la columna cervical, evaluar el nivel de consciencia, alinear la columna, abrir la vía aérea con la triple maniobra o tracción mandibular. Aspirar secreciones, colocar una cánula orofaríngea (Guedel) si es necesario, aislar la vía aérea mediante intubación orotraqueal (IOT) si está indicado y colocar un collarín cervical.
• B: Respiración y ventilación con oxígeno. Administrar oxígeno según el estado del paciente: paciente consciente con reservorio a 7-8 l/min, paciente inconsciente que respira con reservorio a 15 l/min, paciente inconsciente que no respira con ventilación con Ambú conectado a una fuente de oxígeno a 15 l/min. Desnudar el tórax e inspeccionar (simetría, heridas, ingurgitación yugular), palpar (enfisema subcutáneo, volet costal), percutir (timpanismo en neumotórax, matidez en hemotórax) y auscultar. Tratar el neumotórax y las heridas, estabilizar el volet costal mediante vendaje y proporcionar ventilación asistida si es necesario. Colocar un pulsioxímetro y mantener una saturación de O₂ superior al 90% con oxígeno a 15 l/min, incluso si el paciente está consciente.
• C: Control de la circulación y hemorragias. Si el paciente no respira, iniciar RCP. Si respira, controlar las hemorragias externas mediante vendaje compresivo y férulas neumáticas. Prestar especial atención a las fracturas de pelvis y fémur, y a las heridas en el cuero cabelludo en niños. En caso de hemorragias internas, vigilar los signos de shock y la perfusión periférica (palidez, frialdad, relleno capilar). Utilizar el método de Shock Index (cociente entre la tensión arterial sistólica y la frecuencia cardíaca) para valorar el shock hipovolémico. Si el Shock Index es >1, no hay shock hipovolémico. Si es <1, sí hay shock hipovolémico. En caso de shock, canalizar dos vías venosas periféricas de calibre 14-16 y administrar Ringer Lactato, al menos 1 litro en los primeros 10-15 minutos si la tensión arterial sistólica es <80 mmHg. Valorar la causa de la hemorragia, aplicar el tratamiento adecuado y monitorizar al paciente.
• D: Déficit neurológico. Comprobar el nivel de consciencia mediante la escala AVDN o la escala de Glasgow. Si la puntuación de la escala de Glasgow es <8, intubar al paciente y proporcionar ventilación mecánica. Comprobar la reactividad pupilar con una linterna.
• E: Exposición del paciente y prevención de la hipotermia. Retirar la ropa del paciente para una valoración secundaria completa y cubrirlo con una manta térmica.

Valoración Secundaria

La valoración secundaria no se inicia hasta que se hayan resuelto los problemas que amenazan la vida del paciente.

• A: Valoración del mecanismo de la lesión. Identificar el mecanismo de la lesión, ya que puede haber lesiones no evidentes. Se debe sospechar de lesiones graves en los siguientes casos: expulsión del vehículo, fallecimiento de otro pasajero, caída desde una altura dos veces superior a la del paciente, atropello por un vehículo, choque a gran velocidad, accidente de moto, paciente inconsciente o con heridas penetrantes.

En pacientes inestables, se debe iniciar el traslado al hospital y continuar la valoración durante el mismo. Si el paciente está estable, se puede iniciar la valoración secundaria.

• B: Exploración física. La exploración física, mediante inspección y palpación, permite descartar o confirmar lesiones. Se realiza desde la cabeza hasta los pies, buscando signos de dolor, deformidades o malformaciones. Se utiliza el método DCAPBTLS: Deformidades, Contusiones, Abrasiones, Punciones, Burns (quemaduras), T sensibilidad dolorosa a la palpación, Laceraciones, S-edema.

Reevaluación del Nivel de Consciencia

En la valoración inicial se utiliza la escala AVDN, mientras que en la valoración secundaria se utiliza la escala de Glasgow.

1) Valoración de la Cabeza

Estabilizar la columna cervical en todo momento. Inspeccionar la cabeza en busca de lesiones, hemorragias, laceraciones y tumefacciones que puedan indicar fracturas. La presencia de hematomas retroauriculares (signo de Battle) o periorbitarios (ojos de mapache) sugiere fractura de la base del cráneo. La salida de líquido cefalorraquídeo (LCR) por la nariz, boca u oídos indica una fractura craneal abierta. Las pupilas anisocóricas o midriáticas pueden ser un signo de lesión cerebral.

2) Valoración del Cuello

Abrir el collarín cervical con precaución e inspeccionar el cuello para descartar heridas o deformidades.

Contusiones

Las contusiones son...