Procediment d'Obturació Dental: Fases i Materials

1.2 DESCRIPCIÓ DE LA INTERVENCIÓ:

• 1a fase comuna: anestèsia.
• 2a fase NO comuna (només compòsits): selecció del color del compòsit.
• 3a fase comuna: aïllament del camp operatori.
• 4a fase comuna: eliminació del teixit danyat i preparació de la cavitat.
• 5a fase comuna: desinfecció de la cavitat.
• 6a fase comuna: Aplicació de matrius. Només en les obturacions en cavitats on queda afectada la zona interproximal.
• 7a fase comuna: Aplicació de protectors dentinopulpars (només en cavitats de gran profunditat).

Objectius de les intervencions d'obturació:

1. Remoció (eliminació) del teixit cariat, obtenint una cavitat, les parets de la qual estiguin formades per teixit sa (situació òptima: parets de dentina).
2. Obtenció de cavitats amb formes precises retentives per al material restaurador.
3. Impedir la fractura de la dent (parets restants després de practicar la cavitat) i del material restaurador.
4. Impedir la progressió de la lesió, eliminant completament el teixit cariat, i respectant l'anatomia funcional de la peça (punt d'oclusió amb peces antagonistes i de contacte amb peces adjacents de la mateixa arcada).
5. Protecció del complex pulpar. Eliminar la menor quantitat possible de teixit sa!

1a FASE COMUNA: anestèsia

Tot el material i instrumental (estèril) cal deixar-lo a la safata segons l'ordre d'utilització.

MATERIAL I INSTRUMENTAL D'ANESTÈSIA:

L'objectiu de l'anestèsia és bloquejar la sensibilitat tàctil i dolorosa durant la intervenció (nervis perifèrics), generalment mitjançant anestèsia locoregional, practicada de forma tòpica i/o per infiltració troncular i regional.

L'odontòleg ens indicarà el tipus d'anestèsic i tècnica, en funció de la intervenció i característiques del pacient.

a) Anestèsia tòpica: S'utilitza només per lesions molt superficials o abans de l'administració de l'anestèsia per infiltració (sobretot en paladar i teixits tous).
➢ S'aplica mitjançant torundes de cotó (gel o crema) o directament si és esprai.
● El principi actiu sol ser benzocaïna al 20%.
● L'efecte anestèsic inicia al voltant dels 2-3 minuts, però dura molt poc.

b) Anestèsic locoregional per infiltració: Tenen gran profunditat, difusió, estabilitat, baixa toxicitat i alta tolerància. Principi actiu lidocaïna 2% i mepivacaïna 3%. Poden anar associats a un vasoconstrictor (epinefrina) que potencia la duració de l'efecte i redueix la irrigació de la zona (evita l'hemorràgia i la inflamació). Efecte immediat de 0,5 a 2 min, duració 60 min a 3 hores. Es presenta en carpules d'1,8 ml.

c) Xeringa tipus carpule: Metàl·lica i reutilitzable que alberga el carpule o vial de cristall. Consta de 2 parts:
Cos cilíndric: Orifici on s'introdueix el carpule i que permet controlar la quantitat que hi ha d'anestèsic.
L'èmbol: permet la injecció de l'anestèsic. Pot tenir una o dues nanses.
Permet qualsevol tècnica d'anestèsia locoregional. Admet agulles i vials d'un sol ús. Té un maneig ergonòmic. Permet l'esterilització.

d) Agulles per carpule: Tenen 2 puntes bisellades: una per perforar el carpule (curta) i l'altra (llarga) cargolada a la xeringa.
Enmig, el rancor, que es per introduir al pacient.
● Hi ha de diferents calibres (Gauges) i diferents longituds (mm). En odontologia s'utilitzen calibres entre 30-27G i 20-35 mm de longitud.
● Són d'un sol ús i estèrils.

Procediment per a la preparació de la safata d'anestèsia:

1. Preguntar a l'odontòleg quina solució anestèsica i agulla necessita.
2. Rentar-se les mans i posar-se guants.
3. Seleccionar el carpule i inserir-lo a la xeringa.
4. Seleccionar l'agulla, descaputxar la punta posterior i caragolar el rancor a la xeringa (Conservar el caputxo fins que s'elimina l'agulla).
5. Preparar la resta de materials: anestèsic local, torundes, antisèptic (povidona iodada o digluconat de clorhexidina) i kit d'exploració.
6. Quan l'odontòleg ha localitzat el punt d'infiltració, oferir la xeringa per la part posterior. Quan la tingui ben agafada descaputxar-la o no (segons odontòlegs).
7. Al finalitzar el procés, l'odontòleg tornarà la xeringa encaputxada o no, i si escau, caldrà encaputxar-la. Finalment, amb l'agulla encaputxada cal descargolar-la i llençar al cubell groc.

2a FASE COMUNA (només compòsits): selecció del color del compòsit. Amb l'ajuda d'una guia de colors, cal prendre el color del pacient i utilitzar un compòsit el més semblant possible al color dental del pacient (especialment si es tracta de peces estèticament afectades).

TERCERA FASE COMUNA: aïllament del camp operatori

• Permet separar o independitzar la zona de treball (un o diversos dents) de la resta de la cavitat oral.
• Millora la visualització i augmenta la il·luminació de la zona de treball.
• Manté el camp sec i net, impedeix la invasió de saliva o sang entre el material obturador (composite sobretot).
• Protegeix els teixits annexos.
• Protegeix el pacient contra la deglució o aspiració accidental d'instrumental petit. Protegeix contra la infecció creuada.
• Facilita el treball de l'odontòleg (no interfereix la llengua, no cal aspirar constantment i no s'entela el mirall).

Aïllament absolut:

• Separa totalment la zona de treball de la resta de cavitat oral mitjançant un dic de goma, làmina o membrana de cautxú o làtex.
• El dic es perfora amb un perforador de dics.
• Requereix més temps per col·locar-lo que el relatiu.

Segons el nombre de peces aïllades: aïllament unitari i aïllament plural; el més recomanat per filtració de fluids.

• El Kit per aïllament conté: Dic de goma, Perforador de dics, Plantilla de perforació, Clamps, Pinces portaclamps, Arc de Young, Fil dental.

Perforador de dics Ainsworth

: Realitza 5 perforacions de diàmetres diferents segons la peça a tractar, va de  0.5mm a 2.5mm. Perforador de dics Ivory ,Clamp o grapa:Instrument metàl·lic que s’adapta a l’anatomia de cada peça dental, fixa el dic i impedeix que es mogui durant la intervenció. Fil dental: Es lliga al clamp per evitar la seva deglució o aspiració accidental. A més a més, amb el fil ajustarem el dic a la resta de peces dentàries aïllades (es pot utilitzar també una espàtula de boca). Pinça portaclamps; Les seves valves encaixen amb el forats de es aletes dels clamps. Permet portar icol·locar el clamp a la peça dentària.Arc de Young o portadics:S’enganxa al dic de goma per mantenir-lo tibant. Pot ser d’acer o de plàstic(autoclavable).Aïllament relatiu:● Separa de forma parcial la zona de treball de la resta de la cavitat oral, existint comunicació entre ambdues.● S’usen elements absorbents com turundes de cotó premsat o gases combinats amb el sistema d'aspiració.●Pretén assecar el camp operatori i impedir que el flux salival contamini l'àreade treball. A més, retira i protegeix els teixits tous adjacents, millorant la visualització del camp operatori.●Inconvenients de l’aïllament relatiu: Només proporciona un aïllament eficaç a curt termin,➔ No aconsegueix evitar la deglució o aspiració de petits instruments en cas d'accident.➔ Requereix una substitució contínua de l'element absorbent al llarg del procediment.➔ Els elements absorbents poden interferir amb l'àrea de treball per la seva mida.➔ Proporciona una pitjor visualització del camp operatori que l’absolut.Requerirà un instrumental molt bàsic: ● Sistema d'aspiració, per eliminar l'excés de flux i mantenir l'àrea seca.● Pinces corbes o colzades d'exploració per portar a la boca l'element absorbent.● Sostenidors o posicionadors de rotlles de cotó,perquè l’element absorbent quedi fix al seu lloc.● Separador o mirall dental per retreure els teixits tous i facilitar la col·locació de l’element absorbent ● Altres materials que es poden utilitzar: els separador gingival en gel i els obreboques. QUARTA FASE COMUNA: l'eliminació del teixit danyat i preparació de la cavitat.    obetura de la cavitat: ★ S'aborda d'acord amb la superfície on eslocalitza la lesió cariosa (Classificació de Black)★ Mitjançant instrumental rotatori d'alta velocitati freses de tungstè o de diamant   Elements actius o freses: ● Recullen el moviment generat pel motor i l'apliquen sobre eltallar-lo i / o eliminar-lo. teixit dur per: ●Les freses són de calibres, formes i materials molt variats, s vulgui treballar i la funció que vagin a complir.  disponibles freses per a:★ turbina★ contraangle (per tallar o desgastar teixit dental) Amb diferents formes i duresa:★ rodones, de pera, de con invertit, de fissura, troncocòniques, ★ de carbur de tungstè, de pols de diamant.

Freses per a turbina:★ generalment són de menor mida que la resta★ sense cap tipus de osca en el seu cos, atès que es retenen a l'interior de la peçaintermèdia mitjançant la fricció que les parets de l'orifici exerceixen sobre les de la pròpia fresa. Les freses per a peça de mà recta demicromotor: són les més grans, amb extensos i gruixuts cossos sense cap sistemes de fricció, igual que tipus de osca, que es retenen per les freses de turbina.Les freses han d’estar sempre refrigerades ja quegeneran molta escalfor a causa de la fricció amb el teixit dur i podrien  provocar la seva necrosi Instrumental tallant de mà:  Els més utilitzats són: Cullereta de Black Retallador d’esmalt. Retallador del marge gingival Cullereta de Black: Amb aquest instrument es poden extreure grans quantitats de dentina cariada.mides les més habituals 2.5mm i 1.7mm). Es divideixen en 3 grups segons l’angle 6o, 12o i 23o. Retallador de l’esmalt (o cisell):La seva funció serà la d'eliminar làmines d'esmalt fines, sense suport dentinari, evitant així la seva imminent fractura posterior. També per allisar les parets de la cavitat.-Cisell recte:instrument totalment recte. -Hachuela/azadón/”aixada”: instrument angulat. Sol ser doble, Retalladors del marge gingival:un sol component amb dos angulacions, lapart activa és molt similar a la del retallador de l’esmalt, però amb el bisell esmolat lleugerament corbat respecte a la resta de la part activa, el que permet a l'instrument un millor accés al marge gingival de la cavitat present en la dent. Sol ser doble, quedant orientades ambdues parts actives en direccions contràries. OBERTURA DE LA CAVITAT; Amb l’instrumental rotatori i el manual, s'elimina elsteixit cariat. Cal dir, però, que cal practicar una“remoció conservadora del teixit cariat”, és a dir que s'ha de conservar el màxim d'esmalt i dentina en la peça tractada de tal forma que les parets de la cavitat estiguin formades per teixit sa amb un gruix suficient. PREPARAR O CONFORMAR LES PARETS DE LA CAVITAT:• És la "remoció conservadora del teixit cariat". S'ha de conservar el màxim possible d'esmalt i la dentina en la peça tractada, de tal manera que les parets de la cavitat estiguin formades per esmalt sa i que la base de la mateixa estigui formada per dentina sana.• Les parets han de tenir un gruix suficient que no provoquiel debilitament del teixit dental romanent que ha desuportar els canvis de dimensió del material restaurador i l es forces d'oclusió.• Ha d'eliminar de forma segura el teixit danyat i prevenir futures recidives (càries secundària).• S’utilitzen també els instruments rotatoris i manuals abans explicats.  • Cal una arquitectura precisa que afavoreixi la retenció del material restaurador, que aquest no es desplaci o es fracturi, i permetin un bon segellat marginal de la restauració.CINQUENA FASE COMUNA: desinfecció de la cavitat: Consisteix en aplicar CLORHEXIDINA o hipoclorit de sodi a dins de la cavitat. S'aplica en petites boletes de cotó, també podem trobar casos on s'utilitza una xeringa. SISENA FASE COMUNA Aplicació de matrius. ;  Són anells o bandes que serveixen per envoltar la dent i evitar que el material d'obturació e desbordi.Aquestes matrius són metàl·liques si l'obturació es realitzarà amb amalgama i transparent si es realitzarà amb compòsit (per tal de deixar passar la llum de la llum de polimeritzar). Es poden col·locar amb un portamatrius, que és un aparell que servei per subjectar la matriu al voltant de la dent. S’utilitzaran quan calgui una volta completa i ajustada de la dent. ⚫ Es fan servir falques per tal que la matriu s'adapti al màxima la dent. ⚫ Un altre sistema que podem trobar a les clíniques per bandes i falques és el sistema Palodent de Dentsply. 

SETENA FASE COMUNA: aplicació de protectors dentinopolpars;En les cavitats profundes on la polpa ha quedat molt a prop de la cavitat
o fins i tot on la polpa ha quedat lleugerament exposada a la cavitat, no es pot fer la obturació directament; cal una BASE CAVITÀRIA o PROTECTOR DENTINOPULPAR (és una fina capa a la base entre el teixit dentari i el material d'obturació).  ⚫ Els protectors dentinopolpars es col·loquen a la cavitat un cop aquesta es troba neta de possibles restes i desinfectada amb clorhexidina amb l'objectiu principal de protegir la zona davant diversos irritants que poden actuar durant el procés de la obturació pròpiament dita. ⚫ Aquests irritants poden ser: • La pressió de la condensació del material de restauració. • La contracció del material d'obturació, que deixa espai lliure afavorint la filtració de diversos productes a la dentina i polpa.• Materials químics com l'àcid gravador, adhesius i resines.   Cal destacar que hi ha altres aplicacions principals, que són: ⚫ Formar una base aïllant a la base de la cavitat(segella els túbuls dentinaris impedint la penetració del material de restauració en els mateixos, actuant com a aïllant tèrmic i químic).⚫ Facilitar l'adhesió entre el material restaurador i el teixit dental (evitant l'aparició d'espais entre les dues parts).⚫ Formació de nova dentina (aquesta funció només la fan alguns determinats protectors i és important en aquelles cavitats on la polpa ha quedat molt pròxima).⚫ Obturar cavitats de forma provisional (quan per la raó que sigui no es realitza encara el tractament definitiu). PREPARACIÓ BASES CAVITÀRIES: Per fer la barreja qualsevol pols + líquid,necessita:⚫ Una espàtula de ciment per barrejar la pols amb el líquidUna lloseta de vidre on fer la barreja. Un instrument de bola-espátula, la part plana serveix per batre dues pastes i la part en bola per aplicar la barreja a dins de la cavitat. PRINCIPALS BASES CAVITÀRIES: Ciment de ionòmer de vidre:◆ Material ceràmic molt biocompatible. Gran adhesió química sobre la dent. Bones propietats mecàniques. És capaç d'alliberar lentament fluor.
Es presenta en pols (a base de vidres) i líquid (àcid policarboxílic) que es barregen homogèniament en forma de pasta que després fragu.