Problemas fundamentales de la tuberculosis: epidemiológico, terapéutico y preventivo

Problemas fundamentales de la tuberculosis

Problema epidemiológico

La OMS ante esta emergencia mundial plantea cuatro niveles que definen la situación de una zona geográfica en relación con la endemia de tuberculosis:

• Descontrol: ↑cifras morbimortalidad, incidencia anual y prevalencia.
• Control: <10 casos/100.000 habitantes año, cifras de morbimortalidad aceptables.
• Eliminación: casos aislados, < 1% de la población.
• Erradicación: del 1 por mil de la población.

Problema terapéutico

Pauta larga, mínimo 6 meses, con riesgo de incumplimiento. Se emplean varios fármacos a la vez con pautas largas que tienen dos intenciones o fases: fase bactericida, objetivo es la eliminación rápida de los bacilos sensibles; fase esterilizante, enfocado a eliminar todos los bacilos del sujeto tanto las formas extraceulares como las intracelulares para evitar las recaídas. Muy eficaz, difícil adherencia, pues son muchos fármacos durante un largo periodo.

Fármacos de 2ª línea

de manera estándar 3 fármacos: Isoniacida (H), Rifampicina (R) y Pirazinamida (Z) durante 2 meses, prosiguiendo después con Isoniacida y Rifampicina 4 meses más, hasta completar un tratamiento de 6 meses. Romper e incumplir la pauta es facilitar la aparición de resistencias y llevar al fracaso terapéutico.

Excepción a la pauta anterior la constituyen los pacientes coinfectados VIH-TBC, quienes deben recibir los 3 fármacos (H, R, Z) durante 2 meses, y continuar después con H + R 7 meses más, hasta cumplir un total de 9. Fármacos de 2ª línea en situaciones de resistencia o de aparición de efectos adversos con fármacos de 1ª línea, siendo el más importante la hepatotoxicidad.

Ej: Etambutol, Cicloserina, Capreomicina, Amikacina, quinolonas intracelulares

- Como intento de solución del problema del bajo cumplimiento en los países y de aparición de resistencias, la OMS está implantando programas como el de Tratamiento Directamente Observado. Otra estrategia nueva contra el no cumplimiento se basa en combinar cuatro drogas (H, R, Z y E cuando haga falta) en una sola pastilla.

Problema Preventivo

Los objetivos en España pasan por actuar precozmente, de manera que desde atención primaria no quede “ningún caso sin diagnosticar y sin tratar”, y “ningún conviviente sin proteger”. Se ha estudiado que el retraso dx está en torno a los 60 días, transmisibilidad de la enfermedad muy ↑. Para solucionar esto hay que mejorar el dx precoz, intentado disminuir al menos el retraso diagnóstico a 30 días, para lo cual se han implementado planes.

Hallazgos atípicos sugestivos de TBC

Tuberculosis respiratoria: pneumonía tuberculosa, pleuritis tuberculosis, tuberculoma, derrame pleural.

Tuberculosis miliar o diseminada, por diseminación hematógena en personas con alteración grave SI, más frec. en ancianos. RX tórax patrón micronodular bilateral. Tuberculosis extrapulmonar, se puede manifestar de 3 formas: en el seno de una TBC miliar, simultáneamente a una reactivación pulmonar, y en ausencia de enfermedad clínica pulmonar (mayoría). Formas clínicas: Meningitis tuberculosa, Tuberculosis genitourinaria, Tuberculosis renal, Osteomielitis tuberculosa, Adenitis tuberculosas, Serositis (pericarditis, peritonitis, pleuritis y meningitis), Tuberculosis cutánea (Lupus vulgaris).

Diagnóstico

Infección tuberculosa → intradermorreacción de Mantoux o la prueba del gamma interferón

Enfermedad tuberculosa ya establecida → cultivo en medios especiales (+ antibiograma) y PCR o incluso biopsia. Búsqueda de casos → placa de tórax (proyección PA y L), que si es positiva debe confirmarse el dx con los medios de anteriores. Se admite también baciloscopias seriadas de esputo: 3 días seguidos de esputo profundo por la mañana. **Es fundamental buscar a los convivientes→ que ningún caso quede sin diagnosticar y que ningún conviviente se quede sin controlar. Control convivientes: prueba tuberculina (Mantoux) y rx de tórax (PA y lateral) → tto o quimioprofilaxis en diagnosticados como infectados convivientes con un enfermo.

Prueba de la tuberculina

Poner en contacto con el organismo un extracto de bacilos tuberculosos, la tuberculina, que contiene numerosos Ag. Prueba basada en el reconocimiento inmunológico que se manifiesta por la conversión de la prueba de tuberculina a positiva tras la primoinfección. En la actualidad se emplea la técnica del Mantoux, que se practica inyectando 0,1 mL de una dilución de tuberculina por vía intradérmica, generalmente en la cara anterior del antebrazo, en la unión del tercio medio y superior. La tuberculina que se emplea es del tipo PPD (derivado proteico purificado).