Presión. Estática de fluidos
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BIOMECÁNICA DE FLUIDOS EN LAS ANASTOMOSIS INTESTINALES GENERALIDADES
Definimos el término “anastomosis”, dentro del ámbito de la Medicina, como la conexión creada entre estructuras tubulares, como los vasos sanguíneos o las asas del intestino. Por ejemplo, cuando se extirpa quirúrgicamente parte de un intestino, los dos extremos restantes se cosen o se unen con grapas (se anastomosan), en un proceso conocido como anastomosis intestinal.
En general todas las anastomosis practicadas entre estructuras tubulares del aparato digestivo se conocen como anastomosis digestivas.
Es fundamental que la anastomosis sea hermética, con el objeto de impedir la fuga del contenido intestinal al interior del abdomen, lo cual provocaría una peritonitis.
TIPOS DE ANASTOMOSIS DIGESTIVAS: -Esófago:
**Esófago-Esófago:
anastomosis esófago-esofágica**Esófago-Estómago:
anastomosis esófago-gástrica**Esógafo-Intestino grueso: anastomosis esófago-colónica
**Esógafo-Intestino delgado (yeyuno
: anastomosis esófago-yeyunal-Estómago:
Gastroentérica:
**Estómago-yeyuno
Anastomosis gastroyeyunal**Estómago-dudodeno:
anastomosis gastroduodenal-Biliares:
Vía biliar-intestino delgado:
**Hepático-yeyunal
Conducto hepático al yeyuno-Intestino delgado: **Yeyuno-yeyunal
**Yeyuno-ileal
*Íleo-ileal -Intestino delgado-grueso **Íleon-colon
Anastomosis ileocólica.-Intestino grueso-grueso **Colon-Colon
Colo-cólica**Colon-recto
Colo-rectal**Colon-ano
Colo-anal Terminología:En general el orden en la que se nombra la anastomosis es el siguiente: -
Estructura proximal
Primero, en caso de una anastamosis de intestino delgado con grueso, se pondría primero el delgado (por ejemplo íleon) -Estructura distal
Segundo, en el ejemplo anterior, colon. Se nombraría como anastomosis íleo-cólica. -Si va en sentido al peristaltimo del tracto digestivo o en contra: **
Isoperistáltica, a favor **
Antiperistáltica, en contra -
Lado por donde se practique apertura
**Lado con lado:
Latero-lateral **Fin tubo con lateral:
Término-lateral **Fin Tubo con principio otro:
Término-terminal **Hay que tener en cuenta también el orden del tubo, por ejemplo, una anastomosis ileocólica latero-lateral isoperistáltica, implica: que la apertura se practica entre la parte lateral del íleon y la lateral del colon, a favor del flujo peristático.
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También podemos practicar una anastomosis sin resección del tramo dañado, es lo que se denomina by-pass digestivo.////
La correcta praxis de las anastomosis intestinales durante una intervención quirúrgica es de vital importancia debido a que el contenido del tracto digestivo es sumamente infeccioso, por lo que al practicar una apertura o sección se abre una fuente de infección que ha de ser controlada en todo momento para que no se vierta absolutamente nada del contenido intestinal. Además, conforme avanza el contenido a lo largo del tubo digestivo, más infeccioso es, esto hace la anastomosis del colon durante una intervención quirúrgica la más peligrosa. Nos vamos a centrar en este tema en las anastomosis intestinales fundamentalmente por su interés desde el punto de vista de dinámica de fluidos.
ANASTOMOSIS INTESTINAL. DISPOSITIVOS DE ANASTOMOSIS
La uníón de dos segmentos intestinales es un procedimiento operatorio de capital importancia en la práctica de cirugía digestiva, aunque la creación de una anastomosis intestinal segura continúa siendo un reto no resuelto.////
Desde que en el Siglo XIX fueran descritas las primeras anastomosis en el tubo digestivo, numerosos materiales y dispositivos de sutura han sido utilizados para realizar la uníón de dos extremos intestinales.////
En 1826 Jobert y Leubert establecen las bases científicas de la sutura intestinal, aunque no fue hasta 1833 cuando Reybard realiza con éxito la primera anastomosis de colon en un paciente de 28 años. Posteriormente, Disfeubach realiza la primera sutura término- terminal del intestino delgado en 1936.La era moderna de las suturas mecánicas comienza en 1956 en el “Institute for Scientific Apparatus and Experimental Surgical Instruments” de Moscú, centro donde se inicia el desarrollo de los dispositivos que, más o menos transformados, utilizamos en la práctica diaria.
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Principios básicos en la creación de anastomosis intestinales
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Evitar la manipulación traumática de las asas **
Arsegura una adecuada irrigación de los bordes intestinales **
Ausencia de tensión en la línea de sutura y de torsión en los segmentos unidos **
Hemostasia cuidadosa en la sección de meso **Diámetro lo más aproximado posible en ambos cabos del intestino a anastomosar **
Utilización de un material de sutura de calibre adecuado **
No inclusión de la mucosa, afrontando las capas de forma simétrica **
Tratar cualquier causa de obstrucción distal.
Sutura manual:
Los inicios de la sutura intestinal comienzan con los trabajos de Travers y Lembert a principios del Siglo XIX, los cuales describen la aproximación de las superficies serosas para la realización de una correcta anastomosis.///
La primera anastomosis intestinal manual fue realizada por Billroth (Viena, 1881), considerado el padre de la cirugía moderna abdominal.
En 1881 Czerny43 añadió a esa sutura externa una capa de sutura interior que contactaba la superficie mucosa en un intento de reducir el riesgo de fuga. Desde entonces, las técnicas quirúrgicas para la realización de una anastomosis manual han sufrido escasas variaciones, excepto en el material utilizado para realizarla.
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Numerosos materiales han sido adaptados para la creación de anastomosis intestinales. En la elección del hilo más adecuado para la realización de una sutura debe tenerse en cuenta la regíón intestinal que estamos tratando. El material debe ser lo suficientemente resistente para actuar como sostén mecánico y, a su vez, producir el menor traumatismo posible en su paso por los tejidos.////
Desde que 1977 Laufman y Rubel publicaran una completa revisión del desarrollo de las suturas sintéticas absorbibles, éstas han ido ganado en preferencia de los cirujanos. Las nuevas suturas sintéticas se ha comprobado que causan una menor respuesta inflamatoria tisular y han ido sustituyendo progresivamente a las tradicionales suturas naturales. En la evaluación del parámetro de resistencia anastomótica, no se han evidenciado diferencias en la utilización de material absorbible y no absorbible.Los materiales de sutura más utilizados son
**Materiales de sutura no reabsorbibles
Naturales como la seda o sintéticas como el Polipropileno, Poliamida, …**Materiales de sutura reabsorbibles
Ácido Poliglicólico, Poliglactin, … // En relación a la técnica quirúrgica, múltiples estudios han comparado la eficacia y seguridad de la realización de una sutura en un plano o en dos planos, sin que hasta el momento se haya podido demostrar superioridad de ninguna de ellas en términos de eficacia y seguridad.Sutura mecánica y mecanismos de compresión
La primera grapadora diseñada para uso quirúrgico fue utilizada en 1908 por Víctor Fischer y Hümér Hültl.Las principales ventajas de la utilización de grapadoras mecánicas son la posibilidad de realización de suturas en localizaciones difíciles como la pelvis o el hiato, así como la rapidez en su realización. Las grapas utilizadas son de titanio, un material biocompatible que produce una mínima, aunque documentada, reacción a cuerpo extraño.
Existen básicamente 3 grandes grupos de grapadoras utilizadas para la creación de anastomosis, conocidos por sus iniciales anglosajonas:
- Anastomosis transversa (TA)
Es el dispositivo más sencillo, sitúa una doble línea de grapado para cerrar los extremos intestinales sin seccionarlos.- Anastomosis gastrointestinal (GIA)
Igualmente proporciona una doble línea de grapado y, además, realiza una sección entre las mismas. Esta sección de las dos paredes intestinales colocadas en íntimo contacto constituye la luz principal de la anastomosis.- Anastomosis termino-terminal circular (EEA)
El doble grapado es circular y presenta un dispositivo de corte cilíndrico que secciona el tejido, creando una sutura invertida con aposición directa de los extremos intestinales. Su utilización es habitual en la cirugía rectal y esofágica./ / / /
Estas grapadoras se presentan en diferentes tamaños y son utilizados en cirugía abierta y laparoscópica, habiéndose convertido en elemento indispensable para el continuo desarrollo de ésta última. Existe también diversidad en cuanto a la altura y separación de las grapas para conseguir una mejor adaptación al tejido sobre el que realizamos la sutura./ / / /
En el grupo de las suturas mecánicas pueden incluirse los denominados sistemas de compresión, en los que las anastomosis se realizan sin ningún tipo de material de sutura./ / /
En 1892 Murphy idea un dispositivo mecánico para realizar lo que denominó una anastomosis mecánica por compresión (Murphy´s button). Estaba formado por dos anillos metálicos mantenidos en los extremos intestinales mediante una sutura en “bolsa de tabaco”, los cuales sometían a la pared intestinal a una presión continúa hasta la producción de progresiva necrosis tisular y la expulsión posterior de estos anillos. En 1985 Hardy desarrolla un anillo biofragmentable anastomótico58 (Valtrac BAR™, Covidien, Mansfield, MA, USA). (Sherwood-Davis and Geck, St. Louis, MO, USA) /Cyanamid, Danbury, CT).
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Básicamente consiste en dos anillos de ácido poliglicólico (87.5%) y una pequeña cantidad de sulfato de bario (12.5%) como marcador radiopaco, con distintos diámetros y variaciones en cuanto a la compresión para una mejor adaptación al grosor de las paredes intestinales. Cuando el dispositivo se cierra queda un espacio de 1,5 a 2,5 mm entre los 2 anillos para prevenir una isquemia tisular extensa. Los anillos también se aseguran mediante sutura “en bolsa de tabaco”. En un plazo de 2 a 3 semanas, los anillos son expulsados con las deposiciones./ / /
Casi paralelamente al anterior se desarrolla el dispositivo denominado AKA-2 (Seidel Medipool, Múnich, Germany), para realización de anastomosis transanales, similar a las clásicas grapadoras circulares.DISPOSITIVO AKA-2
Se diferencian en que en el anillo distal incluye unos alfileres metálicos para mantener al anillo plástico en su posición. La luz intestinal se crea mediante una cuchilla circular que está incorporada en el dispositivo. Estos anillos plásticos (no reabsorbibles) y la zona periférica de la anastomosis se desprenden en un plazo aproximado de 5 días y son igualmente expulsados con las heces.Aunque existe en la literatura médica un limitado número de artículos en inglés sobre su utilización, la principal ventaja de este dispositivo parecer ser el amplio diámetro anastomótico.
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Esta capacidad para ejercer una presión constante y controlada hace que también haya sido utilizado para fijación interna de fracturas y como prótesis vascular.NOCIONES SOBRE EL FLUIDO INTESTINAL
Este fluido intestinal es una pasta compuesta por el alimento triturado mezclado con el ácido clorhídrico del estómago, bilis, jugos pancreáticos y lípidos emulsionados. Al dejar el estómago y entrar en el intestino delgado es semilíquido, y al entrar en el intestino grueso es un fluido cuyo contenido de agua se encuentra en torno al 95%./ / / /
Su viscosidad es elevada, y tiende a ser más elevada conforme avanza a lo largo de los intestinos. Debido a su cambio de viscosidad a lo largo del tiempo, se lo considera un fluido noNewtoniano, pero este tipo de fluidos son los más difíciles de modelar desde el punto de vista de la mecánica de fluidos, por lo que en la mayoría de estudios lo tratan como un fluido Newtoniano (su viscosidad se mantiene constante)
, ya que éstos son los más fáciles de modelar.