Planificación y Técnicas Avanzadas en Radioterapia: SBRT y Radiocirugía

Sistemas de Planificación en Radioterapia

• GTV: Volumen tumoral palpable o visible.
• CTV: GTV + margen por enfermedad subclínica. Considera al GTV.
• ITV: CTV + margen interno por el movimiento de los órganos.
• PTV: Volumen de planificación que vamos a tener por tratamiento, tiene en cuenta todas las variaciones geométricas, tamaño tal que asegura que la dosis prescrita llega al CTV.
• OR: Órganos en riesgo, su radiosensibilidad puede determinar el cambio de un plan de tratamiento.

Funciones Básicas de un Sistema de Planificación

A. Datos de la Máquina

Gantry, mesa y colimador. Tiene que tener la capacidad de poder identificar si el giro del gantry, el giro del colimador, el giro del cabezal, los movimientos de la mesa, todo eso sean concordante con el sistema de planificación.

Datos de la máquina, todos los accesorios influyen en la dosis a entregar:

• Cuñas virtuales/dinámicas y físicas.

B. Datos del Haz

Dentro de los datos del haz tiene que tener toda la información, que es la tasa fuera del eje central que es el famoso AD, también los porcentajes de dosis en profundidad, factor de campo, de Backcatter, las curvas de isodosis. Toda esa información tenía que ir siendo integrada al sistema de planificación.

Curvas de Isodosis

1. La dosis en cualquier punto es mayor en el centro y gradualmente decrece hacia afuera.
2. Región de penumbra.
3. Región del colimador (dispersión transmisión).

Estos 3 puntos lo tienen que tener el sistema de planificación.

C. Entrada de Datos del Paciente

Información anatómica, obtención de contornos manuales, obtención de contornos por TC.

Las fusiones de imágenes era que si un paciente llegaba con una imagen de Pet-CT o con una imagen de RM poderlas fusionar para poder ir visualizando mejor las estructuras que necesitemos tratar.

También en el manejo de los datos del paciente es importante también que los sistemas de planificación vayan definiendo cuales van a ser los órganos de riesgos.

D. Cálculo de Dosis

E. Evaluación de Isodosis

La evaluación consiste en comprobar si la distribución de un tratamiento particular tiene una cobertura adecuada de PTV y órganos de riesgos.

Instrumentos:

• Curvas Isodosis.
• Planos ortogonales y superficies de isodosis.
• Datos estadísticos de distribución de dosis.
• Histograma Dosis Volumen (DVH).

El TNM es sin duda el principal sistema de clasificación de la extensión tumoral en la anatomía del paciente.

• T: Extensión local del tumor primario. Nos informa del tamaño tumoral y de su relación con estructuras anatómicas vecinas.
• N: Hace referencia a la afectación o no de los ganglios linfáticos regionales.
• M: Indica la existencia o ausencia de metástasis a distancia.

Todos los casos, idealmente, deben ser confirmados histológicamente (biopsia).

Se describen dos clasificaciones principales:

• Clínica (cTNM): Se basa en los datos obtenidos mediante exploración física y las pruebas complementarias de laboratorio, radiológicas y endoscópicas. Es previa al tratamiento.
• Patológica (pTNM): Es postquirúrgica. El objetivo es el estudio de extensión mediante biopsias de zonas sospechosas de extensión tumoral y clasificar finalmente al paciente tras una cirugía oncológica reglada.

Definición de SBRT

La Radioterapia Estereotáctica Corporal (SBRT) es una técnica de radioterapia altamente precisa diseñada para administrar dosis ablativas en 1 a 5 fracciones, enfocada en tratar tumores extracraneales pequeños y localizados.

Objetivos

• Maximizar el control tumoral local.
• Minimizar la toxicidad en tejidos sanos.

Características Principales

• Alta dosis por fracción: Mayor impacto biológico (efecto ablativo).
• Precisión submilimétrica: Control estricto del volumen objetivo.
• Breve duración del tratamiento: Menor compromiso para el paciente.

Áreas de Aplicación

• Pulmón: Nódulos periféricos en pacientes no aptos para cirugía.
• Hígado: Tumores hepáticos primarios o metástasis.
• Columna vertebral: Lesiones metastásicas.
• Próstata: En estudios seleccionados como opción alternativa a tratamientos prolongados.

Indicaciones Clínicas

Pulmón:

• Tratamiento de nódulos pulmonares periféricos en etapas iniciales.
• Indicada en pacientes no candidatos a cirugía (por comorbilidades o preferencia).

Hígado:

• Hepatocarcinoma no resecable.
• Control local de metástasis hepáticas únicas o múltiples en pacientes seleccionados.

Columna Vertebral:

• Lesiones metastásicas con control del dolor.
• Preservación de la estabilidad estructural en casos complejos.

Próstata:

• Estudios recientes han mostrado resultados prometedores para cáncer localizado con SBRT en comparación con regímenes fraccionados prolongados.

Ventajas de la SBRT

Alta Precisión

• Uso de imágenes en tiempo real (IGRT) para asegurar el tratamiento exacto del volumen objetivo.
• Gradientes de dosis rápidos que protegen los órganos cercanos.

Eficacia Clínica

• Dosis ablativas que maximizan la probabilidad de control tumoral local.
• Resultados similares o superiores a la cirugía en casos seleccionados, especialmente en cáncer de pulmón en etapa inicial.

Menor Toxicidad

• Alta conformación de dosis reduce el daño en tejidos sanos.
• Menor incidencia de efectos secundarios tardíos comparado con tratamientos prolongados.

Conveniencia para el Paciente

• Tratamientos cortos (1-5 sesiones) reducen el impacto en la calidad de vida.
• Ideal para pacientes con comorbilidades que no tolerarían terapias prolongadas.

Optimización de Recursos

• Uso eficiente del tiempo del acelerador y del equipo clínico.
• Menor número de sesiones facilita el acceso para más pacientes.

Comparación entre Radiocirugía y SBRT

Similitudes

• Ambas técnicas administran altas dosis de radiación con precisión milimétrica.
• Uso de tecnologías avanzadas como IGRT y control de movimiento.
• Objetivo: Maximizar el control tumoral y minimizar la toxicidad en tejidos sanos.

Diferencias Clave

Localización

• Radiocirugía se enfoca en lesiones intracraneales.
• SBRT abarca lesiones extracraneales como pulmón e hígado.

Dosis y Fraccionamiento

• Radiocirugía típicamente administra dosis ablativas en una sola fracción.
• SBRT utiliza de 1 a 5 fracciones, dependiendo de la localización y patología.

Indicaciones Clínicas

• Radiocirugía: Metástasis cerebrales, MAVs, tumores benignos intracraneales.
• SBRT: Tumores pulmonares, hepáticos, metástasis vertebrales, y próstata en casos seleccionados.

Tecnología Utilizada

• Radiocirugía: Gamma Knife, CyberKnife.
• SBRT: Aceleradores lineales con IGRT y control respiratorio.

Campos Pequeños en Radiocirugía y SBRT

Definición de Campos Pequeños

• Radiocirugía y SBRT utilizan campos pequeños para tratar lesiones precisas con gradientes de dosis rápidos.
• Importancia en lesiones menores a 3 cm, donde el equilibrio electrónico es un desafío.

Aplicación en Radiocirugía

• Altamente dependiente de la precisión del equipo, como en Gamma Knife y CyberKnife.
• Utilizados para lesiones intracraneales como metástasis cerebrales o MAVs.

Aplicación en SBRT

• Campos pequeños utilizados en tumores periféricos, como nódulos pulmonares y hepáticos.
• Control de movimiento crítico para asegurar precisión.

Desafíos Comunes

• Falta de equilibrio electrónico afecta la precisión dosimétrica.
• Requiere detectores especializados y algoritmos avanzados para cálculos precisos.

Ventajas de Campos Pequeños

• Permiten tratar lesiones pequeñas y profundas con alta dosis y mínima toxicidad en tejidos sanos.