Patologías Orales: Clasificación, Diagnóstico y Tratamiento

Anomalías Dentales

De Implantación

• Retención
• Malposición

De Erupción

• Dentición precoz
• Dentición retrasada

De Tamaño

• Gigantismo
• Enanismo

De Forma

• Diente invaginado
• Tubérculos y surcos supernumerarios
• Perlas adamantinas
• Espolones de esmalte
• Raíces supernumerarias
• Sinostosis
• Dilaceración
• Germinación, fusión y concrescencia
• Taurodoncia

De Estructura de la Dentina

• Dentinogénesis imperfecta
• Dientes en cáscara
• Displasia dentaria

De Estructura del Esmalte

• Hipomineralización adamantina
• Hipoplasia adamantina
• Fluorosis dental

Hipercementosis

Formación exagerada de cemento, localizado en el tercio apical o medio. Se da por la atrición, movilidad dentaria, dilaceraciones radiculares, enfermedades sistémicas óseas, etc.

Caries Dental

Proceso destructivo de cualquier tejido calcificado, de carácter progresivo y que no tiende a la curación espontánea. Considerada una enfermedad infectocontagiosa.

Fracturas Dentarias

Causadas por traumatismos por golpes, caídas, masticación de algún alimento duro, extracciones dentales o por factores predisponentes como caries dental, tratamientos de endodoncia, hipoplasias, desgastes dentarios, reabsorciones internas y externas, etc.

Pueden ser coronarias, radiculares o coronorradiculares.

Linfoma No Hodgkin

Es un grupo de trastornos heterogéneos del sistema inmunitario. Afecta a individuos entre 20 y 40 años y algunos subtipos en la infancia. Su etiología es múltiple: virus del Epstein-Barr, sustancias químicas de agricultura, virus de hepatitis C, oncogenes y traslocaciones cromosómicas, etc.

Etiopatogenia

El LNH es debido a la proliferación clonal de precursores linfoides inmaduros que pierden la capacidad de diferenciarse.

Clínica

El comienzo de los síntomas puede ser explosivo. Es muy posible que en el momento del diagnóstico la enfermedad se encuentre diseminada.

Tumores Benignos o Malignos

Tumor: Masa que crece con un aumento de tamaño sin alguna razón, objetivo o finalidad.

Benigno: Encapsulado, sin metástasis, no causa la muerte, causa desplazamiento estructural, no es recidivante, crecimiento lento e intermitente.

Maligno: Células dispersas, metástasis, causa la muerte, reabsorbe estructuras, es recidivante, índice mitótico elevado.

Los tumores se deben a una lesión constante que provoca la adaptación y transformación de células. Esta transformación puede ser maligna o benigna.

Cáncer: Neoplasia de evolución maligna.

Carcinoma

Cáncer localizado por encima de la membrana basal, en el epitelio. Su componente neoplásico es de origen epitelial.

Sarcoma

Cáncer localizado por debajo de la membrana basal, en el tejido conectivo. Su componente neoplásico es de origen mesenquimático.

Agentes etiológicos del cáncer, carcinógenos: Agentes físicos (radiación UV, traumatismos como una prótesis desadaptada), químicos (tabaco, colorantes) y virales (HIV, hepatitis B, leucemia).

Metástasis

Es la tendencia que tiene la célula tumoral de alcanzar la vía linfática, lo que provoca que un cáncer de, por ejemplo, próstata, se manifieste también en la boca. Es la diseminación por distintas vías de las células que se desprenden del tumor primitivo y se implantan en otros, provocando un nuevo foco de proliferación neoplásica, formando un tumor secundario.

Cascada metastásica: Iniciación del tumor, proliferación y crecimiento, proliferación prolongada, angiogénesis, invasión de los tejidos locales (infiltración), invasión de vasos sanguíneos o linfáticos, adhesión al endotelio vascular, atraviesa la pared del vaso, extravasación e implantación en un nuevo sitio.

Vía Linfática

Se disemina por drenaje de los vasos linfáticos, forman tumores secundarios. Es la primera vía de los carcinomas.

Vía Vascular

Sanguínea o por vena. Es la primera vía de los sarcomas. Dan metástasis según el vaso que transporta, ej. vena porta de hígado.

Vía Transcelómica

Lo más cerca del tumor, invade al órgano más cercano, a través de cavidades pleural o peritoneal. Generalmente se producen a partir de un cáncer primario de un órgano vecino.

Lesiones Benignas de la Cavidad Bucal

Papiloma

Tumor que asienta en la mucosa bucal, pequeño, exofítico, sésil o pediculado. Se encuentra en el paladar blando y mucosa yugal. Su etiología se desconoce, pero es probable que sea virósica. Su tratamiento es la extracción del mismo.

Fibropapiloma

Seudotumor formado por tejido conectivo fibroso como respuesta a un proceso inflamatorio crónico. Se encuentra en la mucosa yugal, punta y bordes de la lengua y en el labio inferior. Se debe a una irritación crónica producida por masticación, succión o prótesis desadaptada. En clínica se pueden observar pequeñas masas globulosas, pediculadas o sésiles, recubiertas por mucosa normal.

Nevus

Son los tumores más frecuentes en el hombre. En la cavidad bucal se ven planos, de color marrón o negro, menores a 1 cm. Los encontramos en piel, raros en mucosa bucal (paladar duro y encías del maxilar superior). Tienen origen neuroectodérmico.

Linfangioma

Son los tumores recubiertos por una capa de endotelio, ocupados por linfa o líquido seroso. Se observan en cara y cuello. Su etiología es congénita, por persistencia embrionaria y de circulación linfática. En clínica se puede observar un aumento de volumen en el cuello, cara, lengua, labio, etc.

Épulis

Formación tumoral no neoplásica. Se observa en la mucosa gingival, en el borde marginal del periodonto de una pieza dentaria. Su origen proviene de traumas, caries gingivales, obturaciones desbordantes, aumento de la progesterona. En clínica se observa un aumento pediculado o sésil, blando, de color rojo azulado. Es indoloro y tiene tratamiento quirúrgico.

Tumores Malignos

Carcinoma In Situ

Las alteraciones celulares se encuentran en el epitelio, respetando la membrana basal. Está en un estado en donde, si se detecta a tiempo, se puede anticipar y prevenir que se transforme en un carcinoma más grave. Se puede cortar y extraer el carcinoma in situ con un margen de seguridad.

Grados de Diferenciación

Carcinoma espinocelular diferenciado: Se revelan crestas epiteliales alargadas irregularmente, que invaden el tejido conjuntivo y contienen acumulaciones aberrantes de queratina (perlas de queratina).

Carcinoma espinocelular semidiferenciado: Se ilustra una línea abrupta de demarcación entre el epitelio normal y el epitelio plano neoplásico invasivo, que es queratinizado y presenta pérdida de cohesión celular.

Indiferenciado: Capas de células que carecen de patrón arquitectónico y muestran anomalías celulares intensas que consisten en hipercromatismo y pleomorfismo.

Carcinoma Espinocelular

Es el más frecuente de la cavidad bucal. Se localiza en cualquier sector, variando su aspecto clínico (labios, mucosa yugal, lengua, piso de boca, paladar, reborde alveolar). Lesión elemental: úlcera (pérdida de sustancia), exofítico (se ve un crecimiento que puede ser como una vegetación o verrugosidad) o úlcero-vegetante, que es ambos.

Mucoepidermoide

Es el tumor maligno más frecuente en las glándulas parótidas. El paladar ocupa el segundo lugar de aparición de este tumor. Basado en las proporciones entre células mucosas y epidermoides, se clasifica en bajo (75%), intermedio y alto grado de malignidad (25%).

Melanoma

Tumor de la piel de rápida diseminación. Etiología: lesión precursora, nevus dermoepidérmicos. Puede afectar tejidos blandos y duros. En boca se pueden encontrar en paladar duro y reborde alveolar. Se observa un color negro parduzco. Se extirpa en quirófano con margen de seguridad en caso de agarrarlo con tiempo.

Patología Pulpar y Periapical

Etiología: Biológica (caries dental), traumáticas (fracturas, luxación, abrasión, atrición), físicas (fresado excesivo, calor friccional, exotermia de los materiales), química (composite, sustancias irritantes, adhesivos, ácido grabador).

Precipitaciones Cálcicas

Nódulos pulpares: Calcificación de tipo displásico que se observan en pulpa coronaria. Determina inconvenientes para tratamientos de endodoncia.

Agujas cálcicas: Precipitaciones cálcicas de carácter degenerativo que siguen el eje del conducto radicular, cercano al paquete vascular. Es consecuencia de una fibrosis pulpar. Complica la endodoncia. No es visible radiográficamente y aumenta con la edad.

Trastornos Inflamatorios Pulpares

Pulpitis Aguda

Comienzan con hiperemia, edema y extravasación de PMN, esto provoca compresión en la zona del filete y produce dolor. Encontramos pulpa infiltrativa, que se desarrolla a través de una hiperemia dónde hay infiltración de PMN. En la pulpa hemorrágica hay congestión intensa con vasos trombosados e infiltración de glóbulos rojos. La pulpa abscedosa se da cuando el cuadro es muy activo, hay un intenso infiltrado de PMN y forma un absceso. Clínicamente es imposible distinguir una pulpa infiltrativa de una pulpa hemorrágica, ambas duelen con el frío, el calor y la presión. La pulpa abscedosa se presenta con un dolor espontáneo mucho más intenso que las anteriores, aumenta con el calor y se alivia con el frío.

Pulpitis Crónica

Derivan de las pulpitis agudas. Histológicamente encontramos infiltrado linfoplasmocitario y tejido de granulación. Dentro de las pulpitis crónicas abiertas encontramos pulpitis ulcerosa primaria, provocada por un traumatismo que descubre la pulpa y no se realiza el tratamiento en forma inmediata. La pulpa que toma contacto con el medio bucal presenta una zona de necrosis superficial. Cuando luego del trauma la pulpa recibe tratamiento, esta trata de formar tejido de granulación y una barrera cálcica para aislarse. Hay dolor a la exploración, a la masticación y a los cambios térmicos.

Una pulpitis ulcerosa secundaria se origina por profundización de caries. La pulpa queda expuesta al medio bucal y, al igual que la pulpitis ulcerosa primaria, la zona de necrosis profundiza hasta provocar una gangrena.

En pólipo pulpar se origina por una pulpitis ulcerosa primaria o secundaria. Se forma un brote importante de tejido de granulación que sale por el orificio que dejó la caries. Esto es posible solo cuando existe muy buena vascularización, la que se desarrolla a través de forámenes amplios. Clínicamente duelen menos que las pulpitis ulcerosas, duelen a la exploración insistente.

Patología Periapical

Aguda

Inflamación periodóntica en la zona apical. Puede ser infiltrativa (PMN, hiperemia activa, edema) o abscedosa (PMN, edema), que es muy dolorosa. Evoluciona a una fístula, sale pus. Rx: ligera imagen radiolúcida.

Crónica

Evolución de una lesión aguda.

Granuloma Apical

Cuadro inflamatorio de tipo productivo. Se observa rojo, elástico, adherido al periápice rodeando el tejido fibroso. Microscópicamente se observa tejido de granulación, infiltrado linfoplasmocitario, vasos de neoformación, fibras colágenas, células xantomatosas. Puede o no tener tejido epitelial.

Granuloma simple: No tiene tejido epitelial.

Granuloma compuesto: Con tejido epitelial.

Rx: Imagen radiolúcida en la zona apical por reabsorción ósea.

Evolución: Se mantiene o se reagudiza.

Quiste Periapical o Epitelial Inflamatorio

Cavidad rodeada por una pared interna y externa.

Macroscópicamente se observa una masa esférica de 1 a 2 cm, de superficie blanco nacarado. Al corte sale líquido color amarillo parduzco de mal olor.

Microscópicamente se observa tejido epitelial pavimentoso estratificado, un tejido conectivo bien fibroso, células xantomatosas, cristales de colesterol, infiltrado linfocitario.

Evolución: Se mantiene, es de crecimiento lento, a veces rápido. De simple pasa a abscedado. Rx: Radiolúcido rodeado de zonas radiopacas alrededor del quiste.

Lesiones Elementales de la Esponjosa

Osteoesclerosis

Aumento del número de trabéculas óseas y de tamaño de las corticales, aumentando la densidad ósea. Ubicado rodeando los quistes apicales. Se da en respuesta a infecciones, fluorosis. Rx: Más radiopaco.

Osteoporosis

Disminución del grosor o número de trabéculas óseas, corticales y masa ósea. Se da por la inactividad o deficiencia de osteoblastos, carencia de proteínas, infecciones y senilidad. Rx: Más radiolúcido.

Osteólisis

Pérdida de tejido óseo por desaparición total de trabéculas y médula ósea. Se da por la compresión del tejido óseo por quistes o tumores apicales. Rx: Radiolúcido.

Osteomalacia

Trastorno de la calcificación de la matriz, caracterizada por trabéculas con mucho tejido osteoide. Se da por falta de vitamina D, trastornos renales o raquitismo infantil. Rx: Radiolúcido.

Necrosis Ósea

Pérdida de vitalidad del tejido óseo, por pérdida de los núcleos y desaparición de osteocitos. Se da por una infección, interrupción vascular, paciente medicado con alendronatos, que es un fijador de calcio, que provoca un pésimo postoperatorio. Rx: Radiopaco.

Osteopenia

Disminución en la densidad mineral ósea. Puede ser precursora de osteoporosis. Rx: Radiolúcido.

Lesiones Óseas Elementales de la Cortical

Lesiones Inflamatorias

Osteomielitis

Cuadro inflamatorio de los espacios medulares, con posterior compromiso óseo. Se da por infecciones de estafilococos áureos, entre otros. La vía de entrada de los gérmenes puede ser directa, como una fractura expuesta, o indirecta, por una bacteriemia o gran vascularización.

Secuestro óseo: Secretores necróticos que se desprenden quedando rodeados por médula ósea e infiltrado de PMN y neutrófilos. Puede reagudizarse y presenta infiltrado purulento.

Involucro: Neoformación ósea osteoesclerótica que rodea el secuestro óseo. Rx: Imagen radiolúcida rodeada de áreas de osteoporosis y osteoesclerosis. Se puede ver fístula y secuestro óseo.

Trastornos Metabólicos

Raquitismo

Trastorno de la calcificación del tejido óseo. Se da por la falta de ingesta o absorción de la vitamina D. Rx: Radiolúcido.

Displasia Fibrosa

Proliferación progresiva del tejido fibroso. El tejido fibroblástico con capacidad osteogénica destruye las trabéculas óseas y reemplaza la médula, formando trabéculas óseas reticulares que nadan en el conectivo, pero sin función mecánica.

Enfermedad de Paget (Osteítis Deformante)

Desorden de neoformación y resorción con predominio de la neoformación. Inicialmente, una importante resorción ósea que involucra muchos osteoclastos. Luego, una activa neoformación que supera la resorción, deformando el hueso y afectando trayectos nerviosos. Afecta a adultos de más de 40 años. Puede afectar a 1 solo hueso o más. Rx: Imagen radiolúcida alternada con radiopaca de forma esférica irregular, como copos de algodón.

Pronóstico: La cronicidad se trata médicamente. Puede desarrollar osteosarcoma.

Querubismo

Displasia ósea. Afecta maxilares uni o bilateralmente, durante el crecimiento maxilar. Es hereditario. Durante el crecimiento presenta en maxilares proceso de destrucción y neoformación que altera la morfología y volumen de los maxilares. Rx: Radiolúcido.

Evolución: Disminuye o detiene cuando cesa el crecimiento. Cirugía reparativa. Está contraindicado la radioterapia.

Lesiones Óseas Elementales de la Cortical

Condensación: Aumento del grosor de la cortical o densidad ósea.

Adelgazamiento: Cortical adelgazada, por ejemplo, la displasia fibrosa o lesiones tumorales.

Ruptura: Perforación de la cortical, por ejemplo, querubismo, quiste u osteosarcomas.

Solapamiento: Expansión tridimensional del hueso, por ejemplo, en fibroma osificante y displasia fibrosa.