Patología Biliar: Guía Completa de Síntomas, Diagnóstico y Tratamiento

Patología Biliar

Factores de riesgo

• No modificables: edad, sexo femenino, raza mapuche.
• Modificables: obesidad, embarazo, lípidos séricos, factores dietéticos, diabetes mellitus (DM), drogas, hipolipemiantes (fibratos).

Clínica

Se presenta en tres estados:

1. Asintomático
2. Sintomático
3. Complicaciones

Colelitiasis Asintomática

Muchos pacientes con colelitiasis son asintomáticos o tienen síntomas digestivos no atribuibles a esta enfermedad, sino que a otras enfermedades digestivas crónicas altamente prevalentes.

Tratamiento

Lo ideal sería una colecistectomía profiláctica debido a la alta prevalencia de cáncer vesicular en Chile, pero por temas monetarios se prioriza a todos los pacientes con litiasis sintomática.

Colelitiasis Sintomática No Complicada (Cólico Biliar Simple)

El único síntoma atribuible a la colelitiasis es el cólico biliar. Este se caracteriza por una crisis de dolor abdominal que dura entre 30 minutos y 4 horas, localizado en epigastrio y/o hipocondrio derecho y puede irradiarse al dorso derecho. En cuanto a la intensidad, debe tener el antecedente de al menos 1 ataque de alta intensidad que limite su actividad, produciendo dificultad respiratoria o requiriendo analgésicos. También se asocia a vómitos que no alivian el dolor y su temporalidad es de 1 a 3 horas después de una comida o en la noche.

Tratamiento

Una vez presentado el cólico biliar simple, hay 60-70% de recurrencia a los 2 años y 1-5% de probabilidad de complicarse al año. La resolución es colecistectomía electiva vía laparoscópica.

Coledocolitiasis

Cálculos en el colédoco. Su complicación es pasar a colangitis.

Factores de riesgo

Sexo femenino, chilena, OH, edad, obesidad, ACO orales, estrógenos, antecedentes familiares, multípara.

Fisiopatología

La mayoría de los cálculos son mixtos o de colesterol. Se forman en la vesícula y migran al colédoco. Los originados del colédoco son por pigmentos (bilirrubinato cálcico) y aparecen en anemias hemolíticas crónicas, colangitis crónica, dilatación crónica de la vía biliar.

Clínica

Coexistencia de dolor, ictericia, coluria y fiebre. Sospechar igual en presencia de dolor cólico e ictericia.

Diagnóstico

• Perfil bioquímico:
  • Bilirrubina entre 5-15 mg/dl, la ictericia en el paciente es fluctuante.
  • Fosfatasas alcalinas elevadas y transaminasas elevadas entre 2-10 veces cercanos a 500 U/L.
• ECO abdominal: no siempre encuentra los cálculos en la vía biliar, sospechar coledocolitiasis en pacientes con clínica característica y vía biliar >8mm.
• Colangioresonancia: es más sensible que la ECO, permite ver mejor la ubicación de los cálculos.
• Ultrasonografía endoscópica o ecoendoscopía: es lo más sensible, detecta cálculos de hasta 2 mm.
• Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE): es lo mejor ya que permite también realizar maniobras terapéuticas como esfinterotomía endoscópica y extracción de cálculos.

Tratamiento

1. a) Cirugía: (Colecistectomía abierta o laparoscopia + coledocostomía. Se deja un tubo de drenaje en T de Kehr que se retira a las 4 semanas. Si el colédoco está muy dilatado se hace una colédoco-duodenostomía o una colédoco-yeyunostomía sin dejar sonda T).
2. b) CPRE: (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con esfinterotomía endoscópica seguida de la extracción del cálculo. Se considera primera elección antes que la cirugía por ser menos agresiva y se puede hacer en las primeras 24 horas del cuadro. La colecistectomía se debe realizar más adelante ya que dejar la vesícula biliar intacta aumenta riesgo de recurrencia).

Colangitis

Infección de vía biliar grave (5% mortalidad) por:

• Obstrucción benigna: obstrucción de la vía biliar, estenosis post quirúrgica, pancreatitis crónica, quistes coledocales, divertículos duodenales y parásitos.
• Obstrucción maligna: tumores de la vía biliar o de la ampolla de Vater, cáncer de cabeza de páncreas.
• Entrada retrógrada de gérmenes desde el duodeno (colangitis ascendente) post esfinterotomías endoscópicas o postderivacionales biliodigestivas.

La vía más frecuente es por el sistema porta. Los microorganismos más frecuentes que se cultivan en la bilis de pacientes con colangitis son E. coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus faecalis y Bacteroides fragilis.

Clínica

• Triada de Charcot: (fiebre intermitente, ictericia y dolor en hipocondrio derecho).
• Pentada de Reynolds: (Triada de Charcot + compromiso de conciencia e hipotensión).

En pacientes mayores de 70 años puede ser muy agresiva originando una colangitis supurada o colangitis aguda tóxica con shock séptico.

Estudio y Diagnóstico

Es clínico, los exámenes generalmente son un apoyo. Puede haber leucocitosis, hiperbilirrubinemia y aumento de la fosfatasa alcalina y las transaminasas. La ECO abdominal puede revelar cálculos en vesícula y conductos dilatados. La prueba diagnóstica es la colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE) que también puede utilizarse para descomprimir la vía biliar. Cuando no hay CPRE se indica una colangiografía transhepática percutánea. La TAC y RMN pueden delinear masas pancreáticas y periampulares además de dilatación de conductos.

Tratamiento

Inicial es de urgencia, velar por el ABC (reanimación de ser necesaria) y derivar a centro con UCI y cirujanos. Régimen cero, monitoreo hemodinámico y sonda Foley para detectar repercusiones sistémicas que obliguen a darle drogas vasoactivas. Agregar antibióticos endovenosos, Ceftriaxona 1g c/12h + Metronidazol 500 mg c/8h EV (otros esquemas son con Clindamicina o Ampicilina-sulbactam). Drenar conducto biliar obstruido apenas se estabilice el paciente. Si no hay evolución positiva entre 24-48 horas o si el paciente inicialmente se presentó con shock o alteraciones mentales (Pentada de Reynolds) se debe hacer descompresión biliar inmediata.

Colecistitis Aguda

Inflamación aguda de la vesícula. 90-95% son asociadas a cálculos (colelitiasis). Puede darse por la obstrucción del conducto cístico por litiasis. La inflamación puede ser por tres factores:

1. Mecánica (aumento de presión intraluminal vesicular y distensión con isquemia de la mucosa).
2. Química (por liberación de lisolecitina por acción de fosfolipasa sobre la lecitina de la bilis).
3. Bacterias (50-85% de los pacientes, los microorganismos más frecuentes son E. coli, Klebsiella, Streptococcus y Clostridium).

Clínica

Dolor similar al cólico biliar simple. Puede evolucionar en horas y comprometer toda la pared vesicular y el peritoneo parietal con:

• Dolor mayor de 4 horas.
• Puede ceder parcial y transitoriamente.
• Vómitos, calofríos y fiebre.
• Puede estar acentuado en el dorso y fosa lumbar derecha con irradiación al hombro ipsilateral.
• Puede haber coluria e ictericia (bilirrubinemia >4) y elevación moderada de fosfatasa alcalina y transaminasas incluso en ausencia de coledocolitiasis.
• Leucocitosis (10.000-15.000) con desviación a la izquierda.

Examen Físico

• Dolor a la palpación superficial en hipocondrio derecho.
• Signo de Murphy positivo.
• Resistencia muscular.
• Masa palpable (no siempre).

Complicaciones

• Síndrome de Mirizzi.
• Empiema vesicular.
• Hidrops vesicular.
• Gangrena y perforación vesicular.
• Fístulas colecistoentéricas.
• Íleo biliar.

Diagnóstico

Es clínico con confirmación ecográfica. Al ECO se ve vesícula litiásica distendida de paredes engrosadas >4mm con cálculo enclavado en bacinete e imagen de doble halo por edema de pared.

• Hemograma: (leucocitosis).
• Bioquímico: (bilirrubina alrededor de 5mg/dl y a veces BUN elevado por deshidratación, amilasa sérica se eleva, pero no más de 100 U/L).
• Ecotomografía abdominal: (Gold standard, se ve la vesícula y la vía biliar).

Tratamiento

• Hospitalizar.
• Usar antibióticos, aunque no haya signos de infección (descritos en colangitis).
• Tratamiento de elección es colecistectomía.

Otros tipos de colecistitis:

Colescistitis alitiásica (resol Qx) y Colecisitits enfisematosa (x Clostridium welchii o perfringens y aerobias como E coli. Varones ancianos diabéticos. Tto es colecistectomía inmediata con antibióticoterapia adecuada por absceso perivesicular).