Osasun Dokumentazioaren Sailkapena eta Kudeaketa

Erizaintzako Agiri Moten Sailkapena

Zentro sanitarioetan (ospitaleak, osasun-zentroak, kontsulta pribatuak) askotariko agiriak aurki ditzakegu, eta horietako bakoitzak funtzio desberdina du.

• Dokumentazio ez-sanitarioa: Beste edozein erakunde edo lanetan erabiltzen direnen antzekoak dira; esaterako, merkataritza-agiriak (fakturak, albaranak, etab.).

  Adibidez: hitzorduen agenda, gutun komertziala.

• Dokumentazio sanitarioa: Pazienteak artatzean eta arreta horrekin zerikusia duten administrazio-kudeaketako jarduerak gauzatzean sortzen diren agiriek osatzen dute. Beraz, erakunde sanitarioei eta mota horretako jarduerei espezifikoki dagokiena da.

  Adibidez: altaren txosten klinikoaren orria, erradiografiak (agiri ikonografikoa).

Era berean, bi dokumentazio sanitario mota bereiz ditzakegu:

• Dokumentazio klinikoa: Pazienteari emandako arreta sanitarioarekin lotura zuzena duena; historia klinikoa osatzen duten agiriak izaten dira nagusiki.

  Adibidez: ospitaleko historial klinikoa, agindu medikoen orria.

• Dokumentazio ez-klinikoa: Pazienteei emandako arretarekin lotutako kudeaketa- eta administrazio-jardueretan sortzen dena. Horren adibide da, esaterako, ospitaleko zerbitzu batek ospitaleko biltegi nagusiari materiala eskatzeko erabilitako agiria.

  Adibidez: eskaera orria, onarpen zerbitzuko agiriak.

Agirien Artxiboa eta Garrantzia

Kontsulta sanitario batean erabiltzen diren agiri guztiak artxibatu behar dira?

Bai, gorde behar dira. Historia klinikoak osatzen dituzten informazio-euskarriak ezin dira beste helburu batzuetarako erabili, erregelamenduak ezartzen duena betetzen ez bada.

Garrantzitsuak dira, paziente bakoitzari arreta emateko prozesuan sortutako asistentzia-informazioa historia klinikoaren zenbakiarekin lotuta metatuko baita. Elektronikoki kontserbatutako laguntza-datu-baseak ere historia klinikoaren zenbakiarekin lotuta egongo dira.

Agiri Moten Definizioak

Agiri ez-sanitarioak

Beste edozein erakunde edo lanetan erabiltzen direnen antzekoak dira; esaterako, merkataritza-agiriak (fakturak, albaranak, etab.).

Dokumentazio sanitarioa

Pazienteak artatzean eta arreta horrekin zerikusia duten administrazio-kudeaketako jarduerak gauzatzean sortzen diren agiriek osatzen dute. Beraz, erakunde sanitarioei eta mota horretako jarduerei espezifikoki dagokiena da.

Dokumentazio klinikoa

Pazienteari emandako arreta sanitarioarekin lotura zuzena duena; historia klinikoa osatzen duten agiriak izaten dira nagusiki.

Dokumentazio ez-klinikoa

Pazienteei emandako arretarekin lotutako kudeaketa- eta administrazio-jardueretan sortzen dena. Horren adibide da, esaterako, ospitaleko zerbitzu batek ospitaleko biltegi nagusiari materiala eskatzeko erabilitako agiria.

Ospitale barneko dokumentazioa

Ospitaleetan agiri ez-kliniko ugari erabiltzen dira eguneroko kudeaketa-lanetarako, erizaintzako unitateen eta ospitaleko organismo desberdinen arteko komunikazioa errazteko.

Ospitale kanpoko dokumentazioa

Osasun txartela, errezeta medikoa, baja-agiria, heriotza-ziurtagiria, etab.

Zentro arteko dokumentuak

Osasun-zentro desberdinen artean erabiltzen diren agiriak.

Agirien Egitura Orokorra

Agiri gehienek honako zati hauek izan ohi dituzte:

1. Goiburua: Igorlearen eta/edo hartzailearen identifikazioa.
2. Gorputza: Agiriaren eduki nagusia.
3. Oina: Datazioa eta/edo sinadura.

Adibidea: Valls Doktorearen Gutuna

Jaun agurgarria:

Zurekin harremanetan jartzen gara jakinarazteko klinikak arreta-eskaintza areagotu duela eta kardiologia interbentzionistako atal berri bat martxan jarri duela (kateterismo diagnostikoa eta azaletik zeharreko angioplastia koronarioa), gure pazienteei zerbitzu hobea emateko asmoz.

Honekin batera, lehengo egunean eskatutako aurrekontua eta aurreko hileko faktura ere bidaltzen dizkizut.

Autoebaluazio Galderak

1. Enpresa edo lan batean erabil daitekeen edozein agiritan, hau da datazioa:

   • a) Agiria zein urtetan egin den.
   • b) Agiria zein tokitan egin den.
   • c) Agiria zein egunetan egin den.
   • d) Agiria zein egun eta lekutan egin den.

2. Adierazi jarduera sanitarioetako dokumentazioari buruzko adierazpen hauetako zein den gezurrezkoa:

   • a) Dokumentazio klinikoa eta ez-klinikoa bereizten dira.
   • b) Historia klinikoa dokumentazio klinikoaren parte da.
   • c) Dokumentazio sanitarioa osasun-jarduerei dagokie soilik.
   • d) Agiri batzuk beste lanbideetakoen antzekoak dira.

3. Gutun komertzial batean, hau agertzen da goiburuan:

   • a) Hartzailearen identifikazio-datuak.
   • b) Igorlearen identifikazio-datuak.
   • c) Agiriaren gaia edo laburpena.
   • d) Data eta lekua.

4. Agirien goiburuan hau agertu ohi da:

   • a) Igorlearen datuak soilik.
   • b) Igorlearen eta hartzailearen datuak.
   • c) Hartzailearen datuak soilik.
   • d) Agiriaren edukiaren laburpena.

5. Pazientearen arreta sanitarioarekin lotura zuzena duten agiriak hemen sartzen dira:

   • a) Dokumentazio ez-sanitarioan.
   • b) Dokumentazio ez-klinikoan.
   • c) Dokumentazio klinikoan.
   • d) Administrazio-agirietan.

6. Adierazi agiri hauetako zein den agiri sanitario ez-kliniko bat:

   • a) Historia klinikoa.
   • b) Errezeta medikoa.
   • c) Ebakuntza-protokoloa.
   • d) Analitika-eskaera.

7. Kontsulta mediko batean erabiltzen diren fakturak eta albaranak hemen sartzen dira:

   • a) Dokumentazio klinikoan.
   • b) Dokumentazio sanitarioan.
   • c) Dokumentazio ez-sanitarioan.
   • d) Dokumentazio ez-klinikoan.

8. Ospitalizazio-unitate batek ospitaleko biltegiari material sanitarioa eskatzeko agiriak hemen sartzen dira:

   • a) Dokumentazio klinikoan.
   • b) Dokumentazio ez-sanitarioan.
   • c) Merkataritza-agirietan.
   • d) Dokumentazio sanitario ez-klinikoan.

9. Esan gutun komertzialei buruzko adierazpen hauetatik zein den okerra:

   • a) Goiburua, gorputza eta oina ditu.
   • b) Igorlearen eta hartzailearen datuak ditu.
   • c) Helburu komertziala du.
   • d) Egitura itxia izan behar du, kasu guztietarako berdina.

10. Hau da Osasun Sistema Nazionaleko banakako osasun-txartelaren helburu nagusia:

    • a) Pazientearen historia kliniko osoa gordetzea.
    • b) Osasun-zerbitzuetarako sarbidea identifikatzea eta erraztea.
    • c) Arreta sanitarioan koordainketa ahalbidetzea.
    • d) Larrialdi-zerbitzuetan soilik erabiltzea.