Optimización de la Voz Profesional y Ocupacional: Evaluación y Entrenamiento

La Voz como Herramienta de Trabajo

La voz es un instrumento de transmisión de información con contenido simbólico y emocional. Constituye un sistema funcional de comunicación, que se ve modificado por las exigencias del medio ambiente. Las personas que requieren usar su voz hablada o cantada por periodos prolongados están más expuestas a padecer desórdenes vocales.

Voz Profesional y Voz Ocupacional

Usuarios de voz profesional: Personas que recibieron un entrenamiento específico de la voz hablada y/o cantada.

Usuarios de voz ocupacional: Sin haber recibido entrenamiento vocal específico, requieren usarla como herramienta laboral.

Profesionales de la Voz: Salud Laboral y Salud Vocal

Eficacia: Lograr el objetivo sin medir los recursos, aunque esto altere la calidad vocal. Disminuye la cantidad de uso.

Eficiencia: Lograr el objetivo optimizando los recursos con buena calidad vocal. Favorece la cantidad de uso.

La voz es un proceso dinámico y flexible, influenciado por factores biológicos, psicológicos, históricos, culturales y sociales. No podemos reducir la salud vocal al estado del órgano laríngeo. Los desórdenes vocales vinculados al trabajo se preceden de factores de riesgo propios del medio laboral y factores de susceptibilidad individual que predisponen a la pérdida parcial o total de la voz. Conocer estos factores nos permite predecir la aparición de enfermedades vocales e identificar factores protectores y preventivos.

Clasificación de Profesionales según Uso Vocal - Koufman e Isaacson (1991)

• Nivel I: Usuarios selectos de voz profesional, cantantes y actores profesionales de elite, para quienes un grado leve de trastorno de la voz puede tener graves consecuencias para su carrera.
• Nivel II: Usuarios de voz profesional, tales como estudiantes de canto o actuación, telefonistas, clérigos, narradores, para los que una alteración de grado moderado puede ocasionar un impacto profesional negativo.
• Nivel III: Usuarios cuya voz no es la herramienta principal de trabajo, por ejemplo, médicos, abogados, vendedores, y otros, que podrían verse afectados en caso de disfonía severa.
• Nivel IV: Usuarios que no necesitan su voz para trabajar y no sufren afectación alguna frente a limitaciones vocales, incluso en condiciones extremas de compromiso vocal. Por ejemplo, administradores de sistemas informáticos, operadores de laboratorio, etc.

Examen Palpatorio de la Laringe

Es subjetivo y se basa en la sensibilidad epicrítica, que es la capacidad de percibir detalles finos y precisos mediante el tacto. Incluye la palpación laríngea y perilaríngea, musculatura de cuello y CCEE, y musculatura de órganos articulatorios. El primer paso es encontrar la laringe.

Organización Sugerida para la Exploración Palpatoria Laríngea

1. Reconocimiento de estructuras musculares, estructuras y espacios.
2. Palpación para reconocer sensibilidad.
3. Palpación para reconocer tensiones y resistencias musculares.
4. Reconocimiento de la altura laríngea (ubicación).
5. Reconocimiento de los movimientos verticales en función fonatoria y deglutoria.
6. Tracción del tiroides para identificar el movimiento horizontal y craqueo.

1- Comenzar palpando ECM y SH, luego identificar el hioides y la membrana tirohioidea para continuar reconociendo las estructuras.

2 y 3- Reconocer sensibilidad con presión muy delicada en los ECM, SH, las astas del hioides, en el espacio TH, en el borde superior del tiroides, etc. Luego, con una presión mayor, identificar la tensión y resistencia muscular de ECM y SH.

4- Reconocer la ubicación de la laringe mediante la distancia en “dedos” del borde de la zona clavicular hasta el borde inferior del cricoides.

5- Con tacto sobre el tiroides, evaluar la movilidad vertical en deglución y fonación (sostenida, glissando).

6- Para evaluar la movilidad horizontal, ubicar ambas manos en las láminas del tiroides y traccionar suavemente hacia un lado y hacia el otro; se escuchará un craqueo.

Protocolo ELS

Signo: indicio o señal de alguna cosa, manifestación objetiva o física de una alteración orgánica o enfermedad.

Síntoma: datos subjetivos de enfermedad o situación del paciente, cualquier fenómeno anormal funcional o sensitivo percibido por el enfermo y perceptible por el observador.

Historia Clínica: Los síntomas se registran con los datos obtenidos a través de la evaluación de la subjetividad del paciente respecto a su queja vocal. Se evalúa con anamnesis, autoreportes e interrogatorio. Los signos son el registro de datos obtenidos en el examen clínico. Se evalúa con análisis acústico, aerodinámico, fonoscópico y perceptivo auditivo. Evaluamos la multidimensión de la función vocal, sus ajustes, dinámica, alteraciones, etc.

Protocolo: Se ha planteado para unificar una metodología de evaluación vocal funcional de las voces patológicas. Incluye cinco dimensiones.

1.- Percepción

El protocolo ELS limita la evaluación perceptual al ámbito de los parámetros de la caída vocal: G (grado de disfonía), R (rugosidad) y B (soplosidad).

2.- Videolaringoestroboscopia

ELS la reconoce como el estudio principal para el diagnóstico de desórdenes vocales. Se evalúa el cierre glótico y, si es insuficiente, debe ser categorizado según el tipo: longitudinal, dorsal, ventral irregular, oval o reloj de arena. También se evalúa la regularidad, la simetría y la onda mucosa.

3.- Aerodinámica

Tiempo máximo de fonación (TMF), tomado en tres tomas con emisión de /A/, consignando el de mayor duración en segundos. Es la capacidad vital del aire, medido con un espirómetro, con un medio de flujo respiratorio, que es medido con un neumotacógrafo.

4.- Análisis Acústico

Medidas de perturbación acústica de la emisión del fonema /A/. Jitter% (menor a 1,04%), Shimmer (menor a 3,81), HNR (mayor a 20dB).

5.- Evaluación Subjetiva

Autoreportes vocales: se sugiere aplicar el autoreporte de incapacidad vocal VHI más una escala visual analógica de la percepción vocal del paciente. Protocolo de grabación: /A/ sostenida espontánea (3 veces), /A/ sostenida fuerte, una oración o un breve texto.

Esquema Corporal Vocal (ECV)

Tasset (1987) define el esquema corporal como la toma de conciencia de la existencia de diferentes partes del cuerpo recíprocas, que se establecen en situación estática y de movimiento. Es la imagen consciente del cuerpo, nos permite movernos y realizar actividades motrices, y está formada por las sensaciones proporcionadas por el movimiento corporal y los estímulos externos; se desarrolla desde el nacimiento y está en constante evolución.

El ECV se refiere a la apreciación subjetiva y consciente de las sensaciones internas del acto fonatorio. Se reconoce su utilidad en la práctica clínica fonoaudiológica por favorecer la comprensión, el análisis y el control del acto fonatorio.

Ya que la voz no se ve, el conocimiento propio y consciente del estado, posibilidades, limitaciones, potencialidades y del manejo de la función vocal se da gracias a las sensaciones del acto fonatorio, perceptible de la cabeza a la pelvis; permite regular el funcionamiento de las asociaciones sensorio-motrices que intervienen en las praxias o motricidades finas y complejas que permiten realizar las tareas vocales. Se va dando de forma progresiva.

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Los mecanismos reguladores en principio son automáticos y responden a mecanismos reflejos, en una segunda etapa son más voluntarios y se denominan mecanismos adaptados. La eficiencia vocal se reconoce de 2 maneras: Acústica (por calidad y rendimiento vocal) y propioceptiva (con sensaciones energéticas y placenteras que el cantante experimenta); engloba la coordinación diferentes sistemas, músculatura laríngea, respiración, postura y tracto vocal. --- Más entrenamiento y buena técnica vocal es igual a un ECV adecuado que promueve la producción sana de la voz, mientras que una mala técnica vocal es igual a un ECV centrado en la laringe.  --- REFLEJOS IMPLICADOS EN LA REGULACIÓN DEL ECV - Son reflejos a nivel bulbar: Cocleo-recurrencial: Permite la regulación auditiva de tono, timbre e intensidad. Trigémino-recurrencial: Recoge la información de las sensaciones vibratorias a nivel de la orofaringe. Retículo-recurrencial: Recoge información propioceptiva muscular del tronco. --- La propiocepción del ECV puede ser:- Interna (interoceptiva)- De origen vibratorio (palestésicas)- De origen muscular (kinestésicas) --- Efecto Lombard: Tendencia involuntaria a incrementar el esfuerzo vocal cuando se habla en un lugar ruidoso para poder escuchar la propia voz.

De acuerdo con Soulairac: Cada vez que un sujeto habla o canta percibe un conjunto de sensibilidades internas que provienen de las diferentes regiones o “playas” activadas por el mismo esfuerzo de la emisión. - Playas 1, 2 y 3: son estimuladas por las presiones acústicas y recogen sensibilidades interoceptivas por via refleja trigémino retículo bulbo recurrencial. La playa palatal anterior es la más eficiente, también llamada “punto de Maurán”, particularmente en las vocales cerradas /o/ y /u/. Playas 6 y 4: reciben información propioceptiva de fatiga, dolor, etc.. Playa 7: recibe sensaciones palestésicas y de fatiga. Playa 8: son el asiento de sensibilidades kinestésicas que se manifiestan en la espiración y la emisión.

- PROCESOS ASOCIADOS A LA RESPIRACIÓN - Inspiración: proceso que se produce por la contracción del diafragma, expendiéndose el tórax al bajar eleva las costillas, aumentando la dimensión antroposerior y transversal del tórax aumenta el volumen provocando que la presión en los pulmones disminugen depresión y el ingreso del aire. 

Espiración: El diafragma se relaja volviendo a su estado original, los músculos intercostales se contraen haciendo que la presión de los pulmones aumente por arriba de la presión atmosférica. Cuando el aire sale, pasa por los bronquios, llegando a la laringe. TIPO RESPIRATORIO: puede ser costal superior torácico o costoabdominal, pueden cambiar de acuerdo la función que el cuerpo esté realizando todos son normales pero deben poder adaptarse. MODO RESPIRATORIO: Puede ser nasal, oral o mixta. Va a determinar y modelar crecimiento orofacial por lo que el modo nasal es el más funcional; dependiendo de la tarea a veces el oral puede ser más eficiente. APOYO O SOPORTE RESPIRATORIO: no hay una definición clara que explique con evidencia fislógica el apoyo o soporte, ya que las explicaciones cambian de acuerdo al autor o a la línea pedagógica. Pero diferentes teorías implican una acción muscular activa que contrarresta las presiones de relajación pasiva y del equilibrio de las presiones inspiratoras y expiratoras. No proporciona más aire. 

ANÁLISIS ACÚSTICO: Es un instrumento de evaluación que puede arrojar resultados objetivos y subjetivos para poder interpretar el conocimiento fisiológico y psicológico. Este no reemplaza el analisis clínico, pero es complementario. SOFTWARES: Praat, Lingwaves, Dr. Speech, Anagraf, Voxmetria, etc. HARDWARE NECESARIO: Micrófono cardioide unidireccional, interfaz de audio externa, computadora compatible, sala silenciosa. La voz es un sonido complejo, podemos evaluar visualmente y auditivamente. Producto de 3 subsistemas: respiratorio, fonatorio y resonancial. ONDAS SONORAS: Una onda es una perturbación que se propaga en el medio. La propagación es en cadena. Cuando un estímulo activa una dirección determinada, surge una onda. El medio elástico, como el aire, se genera una perturbación de moléculas que, al comprimirse y descomprimirse, provocan colisiones. TIPOS DE ONDA: Según la naturaleza del estímulo (periódicas y aperiódicas) según sus componentes simples y complejas. La laringe puede ser considerada como un sistema de osciladores, emisores de pulsos acústicos, y la voz evaluada es una onda sonora. EVALUACIÓN ACÚSTICA DE LA VOZ: Visual (observación cuantitativa del gráfico de funciones cuantitativas). Cuantitativa (interpretación numérica, resultados objetivos). Los gráficos de la señal nos permiten ver la variación de la amplitud en función del tiempo. ESPECTROGRAMAS: son representaciones tridimensionales del sonido, pueden verse según el filtro de banda configurado. Según el tamaño de la ventana de análisis, la representación es mayor o menor. La intensidad es la amplitud de una onda en función de la cantidad de ciclos (vibración de aire) y frecuencia del sonido (ciclos por segundo - Hz).  E. DE BANDA ESTRECHA: Armonicos -> Fuente. Nos permite ver cuanta energía tienen (repartiendo) entre cada frecuencia armónica en función del tiempo, con el contraste de los armónicos de fondo. (Brinda información de la fuente) y podemos identificar alteraciones vinculadas con parámetros de energía, regularidad, distancia entre armónicos y la presencia de ruido fuerte. El filtro en el FO permite ver la biomasa vibratoria en los pliegues. Los armónicos van a ser múltiplos exactos de la frecuencia fundamental. Teorema de Fourier: Toda onda se puede analizar como la suma de sus componentes. 

E. DE BANDA ANCHA: Formantes -> Filtro. Nos permite ver cuánta energía tienen los formantes en función del tiempo. Los formantes son el resultado de la coincidencia de las frecuencias de los armónicos con las frecuencias que el tracto vocal amplifica. Son una frecuencia natural de resonancia de un tubo. Los formantes son una característica distintiva de cada sonido. El tracto vocal tiene 4 funciones respecto a los armónicos: Amplificar, Atenuar, Anular y dejar pasar sin ningún filtro. Armónicos: Zonas frecuencias amplificadas en un sonido determinado. Formantes: Zonas frecuenciales amplificadas en un sonido determinado. --- Por la modificación de las estructuras móviles del tracto vocal: Armónicos: F1 (Analiza la apertura mandibular), F2 (Analiza la forma del cuerpo de la lengua), F3 (Analiza la posición del ápice lingual y velo), F4 (Analiza la altura laríngea). Formantes: F1 y F2 (Brindan información lingüística), F3 y F4 (Brindan información de la calidad del filtro y formantes).