Normalització de Documents Clínics: Guia Completa

Objectiu de la Normalització

L'objectiu de la normalització és definir i fer complir les característiques que han de tenir els documents, així com la seva reproducció i utilització.

Sol estar expressada al reglament o manual d'utilització d'Història Clínica, elaborat per la Comissió d'Històries Clíniques, aprovat per la Direcció del centre i executat pel Servei d'Admissions i Documentació Clínica.

Els criteris de normalització han de respectar les instruccions dictades a nivell superior:

• Internacional: normes ISO, elaborades per l'Organització Internacional de Normalització. ISO/TC 46 sobre documentació. ISO/TC 215 sobre informàtica de la salut.
• Estatal: Llei 41/2002 sobre autonomia del pacient i drets i obligacions en matèria d'informació i documentació. RD 1093/2010 sobre el conjunt mínim de dades dels informes clínics.
• Autonòmica: Llei 21/2000 sobre els drets d'informació que concerneixen la salut i l'autonomia del pacient.

Recomanacions Generals per al Disseny de Documents

Dimensió: DIN A4. Qualitat: adequada per permetre la resistència. Marges: lateral esquerre 20 mm, lateral dret 6 mm, superior 10 mm, inferior 10 mm.

Parts d'una carta

Carta: comunicació escrita de contingut general, adequada per a relacions de caire més aviat personal.

Per a comunicacions escrites estrictament oficials, o bé relatives a la tramitació d'un procediment administratiu, cal un ofici, document equivalent a la carta.

Cal tenir en compte el grau de formalitat del text depenent de la relació entre emissor i destinatari i l'assumpte que es tracta.

Oficis Externs

Els oficis externs van adreçats als ciutadans, tant persones físiques (particulars) com persones jurídiques (empreses i institucions).

• Encapçalament: es diferencia de la carta en el fet que porta una referència i el registre de sortida. Consta de:
  • Capçalera: permet identificar l'organisme que emet el document.
  • Dades del destinatari.
  • Salutació (opcional en l'ofici extern i, si s'utilitza, ha de ser la més formal, que és Senyor o Senyora).
• Cos de l'ofici.
• Peu. Consta de:
  • Comiat: Si se saluda, cal acomiadar-se amb la mateixa formalitat.
  • Signatura.
  • Lloc i data.
  • Informació addicional (opcional).

L'ofici intern té la mateixa estructura que l'extern, però no hi ha salutacions ni comiat. L'ofici és un document que porta dues dates: la de l'escrit i la del registre. L'ofici és un document que s'ha de registrar sempre.

Oficis Interns

Els oficis interns es fan servir entre òrgans de l'Administració i càrrecs o persones que hi treballen.

• Encapçalament: es diferencia de la carta en el fet que porta una referència i el registre de sortida. Consta de:
  • Capçalera: permet identificar l'organisme que emet el document.
  • Dades del destinatari.
  • Identificació del document: data, referència nostra (R/N), referència vostra (R/V) i el motiu pel qual es redacta l'ofici (Assumpte).
• Cos de l'ofici.
• Peu. Consta de:
  • Signatura: Càrrec, signatura, nom i cognoms.
  • Lloc i data.
  • Informació addicional (opcional).

Diagrama de Flux

El diagrama de flux és un document molt útil en l'establiment de processos i procediments. És important:

• El treball en equip.
• Conèixer tots els procediments i processos que es porten a terme a l'organització.

Recomanacions per al Disseny de Documents Clínics

• Dissenyar els documents de manera que requereixin el mínim esforç per ser emplenats i utilitzats.
• Durant el disseny, tenir en compte els procediments que hi estan implicats.
• Sistema de revisió contínua dels documents; les necessitats i circumstàncies poden canviar amb el pas del temps.
• Redacció dels textos amb escriptura llegible, terminologia universalment normalitzada per la pràctica professional.
• Suports electrònics i en paper, han de tenir apartats destinats al peu de signatura amb el nom i cognoms llegibles i, si cal, la data i l'hora en què es realitza l'acte.
• Els documents clínics han de ser normalitzats en format i contingut.
• Protocol elaborat pel Servei de Documentació Clínica i aprovat per la Comissió de Documentació Clínica, Informació i Estadística.
• Complir la normativa quant a continguts que han de mostrar-se als documents.

Cada hospital o centre sanitari té els seus sistemes d'informació SIH (Sistema d'Informació Hospitalària) o HIS.

Document Viu

Un document viu és aquell que està en constant actualització per donar resposta als canvis ocorreguts i facilitar la millora contínua. La generació d'un nou document només s'ha de fer si és estrictament necessari: major eficiència en l'obtenció, emmagatzemament i difusió de la informació.

Procediment General a Seguir

Aprovació del document. Revisió i actualització. Registrar els canvis i la versió vigent. Distribuir la documentació vigent per facilitar l'accés als punts d'utilització (física o digital). Control de documentació obsoleta: quan s'aprovi una nova versió, retirar els documents obsolets.

Deficiències en Documents Vius

Sovint es poden trobar diferents deficiències a l'hora d'omplir un document, i això pot comportar la pèrdua d'informació en no complir amb la normalització (deficiències).