Neoplasias Hematológicas: Diagnóstico, Clasificación y Tratamiento Actualizado

Leucemia Promielocítica Aguda (LPA): Características y Manejo

La leucemia promielocítica aguda (LPA) es una urgencia hematológica. Afecta típicamente a pacientes alrededor de los 40 años. Se caracteriza por una diátesis hemorrágica y coagulopatía, lo que lleva a complicaciones hemorrágicas o trombóticas, tanto al inicio como durante la fase de inducción. Es crucial reconocer la coagulación intravascular diseminada (CID) como una complicación frecuente.

Características Morfológicas e Inmunofenotípicas

• Morfología típica: Citoplasma hipergranulado, presencia de bastones de Auer y núcleo reniforme o bilobulado. Un 25% de los casos pueden ser hipogranulares e hiperleucocitósicos.
• Inmunofenotipo (IF): HLA-DR-, CD34-, CD33+, CD13+, CD15+.
• Citogenética (CG): Las translocaciones más comunes son t(15;17), t(11;17) y t(5;17), que generan fusiones como PML/RARα.

Factores Pronósticos y Tratamiento

El pronóstico se estratifica según el riesgo:

• Riesgo bajo (R↓): Leucocitos < 10.000/µL y plaquetas > 40.000/µL.
• Riesgo alto (R↑): Leucocitos > 10.000/µL o plaquetas < 40.000/µL.

Aunque el pronóstico general es bueno, la mortalidad inicial puede ser alta (>80% en algunos casos) debido a complicaciones.

• Inducción y consolidación (R↑): ATRA (ácido transretinoico) combinado con antraciclinas.
• Inducción y consolidación (R↓ e =): ATO (trióxido de arsénico).
• Manejo de la CID: Administración de plaquetas, plasma fresco congelado y fibrinógeno. Considerar heparinas de bajo peso molecular (HBPM) en casos seleccionados.
• Síndrome de diferenciación: (Aumento de peso, fiebre, hipotensión, disnea, infiltrados pulmonares): Tratar con dexametasona. En casos graves, suspender ATRA.
• Mantenimiento: ATRA + metotrexato (MTX) + 6-mercaptopurina (MCP) durante 2 años.

Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA): Diagnóstico y Estrategias Terapéuticas

La leucemia linfoblástica aguda (LLA) se presenta con un síndrome constitucional, diátesis hemorrágica, dolores osteoarticulares, hepatoesplenomegalia, y en algunos casos, masa mediastínica (síndrome de la vena cava superior), infiltración del SNC, mamas, testículos, piel o mucosas.

Clasificación Inmunofenotípica y Molecular

• LLA-B: Incluye las variantes pro-B (más común en adultos), común, pre-B (frecuente en niños) y B madura.
• LLA-T: Comprende las variantes pro-T, pre-T, cortical y madura. La LLA-T es más frecuente en varones jóvenes y a menudo se asocia con masas mediastínicas.
• Análisis citogenético y molecular: Incluye la detección de hiperploidía, hipoploidía y translocaciones. La presencia de t(9;22) (cromosoma Filadelfia, BCR-ABL+) define un subgrupo de LLA.
• LLA-B madura y LLA-T: >20% de blastos.

Factores Pronósticos y Tratamiento

El pronóstico varía según la edad, el recuento de leucocitos y la genética:

• Mejor pronóstico: Pacientes de 1 a 9 años.
• Peor pronóstico: Menores de 1 año y mayores de 50-60 años, adolescentes y adultos jóvenes (>10 años).
• Leucocitosis: >30.000-50.000/µL en LLA-B y >100.000/µL en LLA-T son factores independientes de mal pronóstico.
• Subtipos de alto riesgo: Pro-B (mayor riesgo de recaída) y early pre-T (desfavorable).
• Alteraciones genéticas: Hipoploidía, t(9;22), t(4;11) y cariotipo complejo se asocian con peor pronóstico.
• Respuesta a la inducción: La ausencia de enfermedad mínima residual (EMR-) es un factor pronóstico principal.

El tratamiento incluye:

• Inducción (1 mes): Corticoide, vincristina, asparaginasa y antraciclina, junto con profilaxis del SNC (metotrexato + citarabina + esteroides intratecales).
• Consolidación e intensificación: Después de alcanzar la remisión completa, para reducir la EMR.
• Mantenimiento: Durante 2 años o trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos (aloTPH) según el riesgo.
• LLA Ph+: Imatinib + aloTPH.
• Recaída (LLA-B): Inotuzumab, blinatumomab y terapia CAR-T.

Linfoma de Hodgkin (LH): Tipos, Diagnóstico y Tratamiento

El linfoma de Hodgkin (LH) representa el 10-15% de las neoplasias linfoides. Presenta picos de incidencia entre los 15-30 años y mayores de 65 años, predominando en varones. La etiología es desconocida, aunque el virus de Epstein-Barr (VEB) se ha implicado en algunos casos.

Subtipos Histológicos

• Esclerosis nodular: El más frecuente. Predomina en mujeres jóvenes, con enfermedad localizada, masa mediastínica y prurito. Se caracteriza por células lacunares, escasas células de Reed-Sternberg y bandas de fibrosis rodeando nódulos tumorales. VEB positivo en el 40% de los casos.
• Celularidad mixta: Representa el 20% de los casos. Más común en varones, con masas abdominales y síntomas B. Presenta tanto células tumorales como reactivas. VEB positivo en el 40-70% de los casos.
• Depleción linfocítica: El subtipo menos frecuente (1%). Se observa en pacientes de edad avanzada, con enfermedad diseminada, síntomas B y peor pronóstico. Se caracteriza por células de Hodgkin (variante mononuclear) y escasa celularidad acompañante. Se asocia a inmunosupresión (VIH).
• Rico en linfocitos: Representa el 10% de los casos. Se presenta en pacientes de edad avanzada, con enfermedad diseminada y afectación cervical alta. Muestra un patrón difuso con fondo linfocitario T y fibrosis.
• Linfoma de Hodgkin con predominio linfocítico nodular (LHPLN): Los pacientes de edad avanzada tienen peor pronóstico.

Características Celulares

• Células de Reed-Sternberg (RS): Células grandes con núcleo único bilobulado y nucléolo prominente. *No son patognomónicas*. Han perdido el fenotipo B típico.
• Células L&H (variante de RS): También llamadas "en palomita de maíz". Presentan fenotipo B (CD20+, CD30-, CD15-, EMA+) con núcleo hipolobulado y nucléolo pequeño o ausente. Predominan en el LHPLN.

Presentación Clínica y Diagnóstico

El 60-70% de los pacientes son asintomáticos. Los síntomas incluyen:

• Adenopatías: Duras, rodaderas e indoloras (Hoster). La localización más frecuente es cervical-supraclavicular, seguida de axilar e inguinal.
• Masa mediastínica: Puede causar tos, dolor torácico y síndrome de la vena cava superior.
• Hepatoesplenomegalia: En fases avanzadas, por infiltración de la médula ósea.
• Enfermedad voluminosa: Por contigüidad (pulmón, hueso, piel).
• Síntomas B: Fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso.
• Prurito.
• LHPLN: Adenopatías periféricas en varones jóvenes, de crecimiento lento, indolente y con tendencia a recidivar.

El diagnóstico se basa en:

• Historia clínica y exploración física.
• Analítica: VSG elevada, anemia normocítica normocrómica (NN), anemia y trombocitopenia inmune, eosinofilia, leucocitosis y trombocitosis (en estadios avanzados), patrón de colestasis intrahepática por infiltración (con elevación de transaminasas), hipoalbuminemia e hipercalcemia.
• Biopsia ganglionar excisional: Imprescindible para el diagnóstico.
• PET-TAC: Para evaluar la extensión de la enfermedad, la respuesta al tratamiento y el seguimiento.
• Biopsia de médula ósea: No es necesaria de rutina.

Estadificación de Ann Arbor y Tratamiento

La estadificación de Ann Arbor se utiliza para clasificar la extensión de la enfermedad. La tasa de curación es alta, alrededor del 80%.

• Estadios I-II: ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina) x 4 ciclos + radioterapia (RT).
• Estadios III-IV: ABVD x 6 ciclos. Si el PET es negativo, se puede omitir la bleomicina (B).
• Jóvenes con IPI alto: BEACOPP (bleomicina, etopósido, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina, prednisona).
• Recaída: Quimioterapia (QT) + brentuximab vedotin (anti-CD30) y trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos (TAPH).
• Otras opciones: Nivolumab, CAR-T anti-CD30.

Leucemia Linfocítica Crónica (LLC): Características, Diagnóstico y Tratamiento

La leucemia linfocítica crónica (LLC) es la leucemia más frecuente, predominando en varones de 65-70 años. El curso clínico es heterogéneo.

• LLC: Se define por la presencia de ≥ 5 x 10⁹/L linfocitos B clonales en sangre periférica (SP) durante al menos 3 meses. Se recomienda control cada 6 meses si el paciente está asintomático.
• LLCP (Linfoma Linfocítico de Células Pequeñas): Misma entidad que la LLC, pero con diferentes formas de presentación. El tratamiento es el mismo. El diagnóstico se establece cuando hay adenopatías, hepatoesplenomegalia o infiltración medular, con linfocitos B < 5 x 10⁹/L.
• Linfocitosis B monoclonal tipo LLC: Fenotipo característico de LLC, pero con < 5 x 10⁹/L linfocitos B y sin clínica. Se recomienda control anual.

Transformación a Alto Grado

• Transformación prolinfocítica: Pronóstico desfavorable.
• Síndrome de Richter (transformación a linfoma B difuso de célula grande): Ocurre en el 3-10% de los casos.

Presentación Clínica y Diagnóstico

El 85% de los pacientes son asintomáticos al diagnóstico, detectándose la enfermedad en un análisis de sangre rutinario (linfocitosis). Los síntomas incluyen:

• Citopenias (anemia).
• Adenopatías.
• Hepatoesplenomegalia.
• Síntomas B.
• Infecciones (debido a hipogammaglobulinemia y alteraciones de la inmunidad celular, principal causa de morbimortalidad).
• Anemia hemolítica autoinmune (AHAI) y trombocitopenia inmune.
• Neoplasias secundarias.

El diagnóstico se basa en:

• Morfología en SP: Linfocitos pequeños y maduros, con presencia de sombras de Gumprecht (linfocitos rotos).
• Inmunofenotipo: CD19+, CD20+, CD22+, CD23+, CD5+.
• Cariotipo, FISH y biología molecular: El 80% de los pacientes presentan anomalías cromosómicas.

Factores Pronósticos

• Desfavorables: Cariotipo complejo, del(17p) y del(11q).
• Favorable: del(13q).
• Intermedio: Trisomía 12.
• Índice pronóstico internacional de la LLC (IPI-LLC).

No se requieren pruebas de imagen para la estadificación (RAI, BINET).

Tratamiento

• Asintomáticos: Abstención terapéutica y control.
• Sintomáticos:
  • Mutación de TP53: Ibrutinib, acalabrutinib o zanubrutinib (de forma indefinida).
  • Sin mutación de TP53: Depende del estado mutacional de IGHV:
    • IGHV mutado: Obinutuzumab + venetoclax (riesgo de síndrome de lisis tumoral) (tratamiento finito).
    • IGHV no mutado: Obinutuzumab (o rituximab si no se tolera obinutuzumab) + venetoclax, o ibrutinib.
• Citopenias autoinmunes: Corticoides (o rituximab si no hay respuesta).
• Infecciones recurrentes: Inmunoglobulinas.

Valores de Referencia en Hematología

Se presenta una tabla con los valores normales de los parámetros hematológicos más relevantes, diferenciados por sexo:

• Fibrinógeno (plasma): 200-400 mg/dl
• PDF: < 10 µg/ml
• Hierro (suero): 40-150 µg/dl
• Índice de saturación de transferrina: 20-50%
• LDH (lactato deshidrogenasa): 230-460 U/L
• Transferrina (suero): 200-360 mg/dl
• VSG (velocidad de sedimentación globular): 0-20 mm/h
• Tiempo de protrombina (TP): 10-14 segundos
• TTPA: 25-35 segundos