Uso de medicación subcutánea en pacientes con síntomas graves

VÍA SC: Indicaciones, en cualquier circunstancia que impida la toma de medicación oral, especialmente en pacientes con una expectativa de vida corta y en la fase agónica.

Disfagia severa u odinofagia. Síndrome de obstrucción intestinal. Incapacidad para controlar el dolor por otra vía. Convulsiones, sedación, coma, confusión o alteración del nivel de conciencia en general. Dolores resistentes a la morfina (4º escalón analgésico). Náuseas y vómitos incoercibles y persistentes. Ventajas: gran facilidad de colocación y mantenimiento. Sencillez técnica. Seguridad. Sólo ocasiona problemas de tipo local. Posibilidad de administrar varios fármacos en el mismo infusor. Eficacia en el control de síntomas. Eficiencia, ya que permitirá que los pacientes permanezcan en su domicilio con un adecuado control de los síntomas. Menor dosis de opioides: requieren la mitad que la vía oral. Proporciona autonomía al paciente. Inconvenientes: irritación, induración o hemorragia. Enrojecimiento, inflamación, extravasación del fármaco, edema en la zona próxima al sitio de infusión. Salida accidental de la palomilla del punto de inserción, induración, hematomas, hemorragias. Quemazón, infección, aparición de abscesos, hinchazón o celulitis. Contraindicaciones: edema generalizado (anasarca), por mala absorción de los fármacos. Shock y circulación periférica disminuida. Coagulopatías severas. Lesiones dermatológicas importantes (cicatrices, heridas, quemaduras..)

VG: Fases, tensión, explosión, reconciliación o luna de miel.

Cada vez se hace más pequeño el tiempo entre tensión y exposición y la luna de miel desaparece. Temerosa, evasiva, incómoda, nerviosa. Rasgos depresivos: triste, desmotivada, desilusionada, sin esperanza. Autoestima baja. Sentimientos de culpa. Estado de ansiedad o angustia, irritabilidad. Sentimientos de vergüenza: retraimiento, comunicación difícil, evitar mirar a la cara. Vestimenta que puede indicar la intención de ocultar lesiones. Falta de cuidado personal. Justifica sus lesiones o quita importancia a las mismas. Si está presente su pareja: temerosa en las respuestas. Busca constantemente su aprobación.

EFECTO DIPPING: Un aspecto de gran interés clínico es determinar el descenso de la PA durante el descanso en relación con respecto al periodo de actividad.

Dipping: media PA nocturna/media PA diurna. Patrón dipper fisiológico: descenso 10-20% en PAS y/o PAD (cociente >0,8 y <0,9) ej. 121/150=0,81; 134/150=0,89. Patrón dipper externo: >20% en PAS y/o PAD (cociente >0,8) ej. 100/150=0,67. Patrón dipper reducido: 0-10% en PAS y/o PAD (cociente 0,9 a <1) ej. 140/150=0,93. Patrón riser: no descenso o elevación en PAS y/o PAD (cociente 1,0) ej. 160/150=1,07. Valor pronóstico de la clasificación del efecto dipping: Patrón dipper reducido y riser, peor pronóstico vascular: HVI, deterioro función renal, enfermedad cerebral vascular silente, mayor morbilidad vascular general. Patrón dipper extremo: presencia de enfermedad vascular clínicamente (silente o manifiesta)

MAPA INDICACIONES: Sospecha de hipertensión de bata blanca.

Variabilidad de la PA en la misma o en diferentes consultas. Hipotensión autonómica, postprandial, postural, siesta o inducida por drogas. PA elevada en la consulta o pre-eclampsia en embarazadas. Marcada discordancia entre la PA de la consulta y de casa. Sospecha de hipertensión nocturna o ausencia de bajadas de PA, en pacientes con apnea del sueño o diabetes.

VALORES INFLUIDOS COOXIMETRÍA: El número de cigarrillo consumido.

La inhalación del humo, el número de calados o la profundidad de las mismas. El tiempo transcurrido desde la inhalación del último cigarrillo hasta la realización de la prueba. El efecto de otras exposiciones. La forma de soplar de la persona. La actividad física disminuye la vida media del CO y el sueño la incrementa. Ante una cooximetría que no coincide con la cesación que declara la persona, hay que descartar la posible exposición a fuentes de CO (exposición laboral, en domicilio, intolerancia a la lactosa…).

PREVENCIÓN GORDON: Prevención universal, selectiva e indicada.

Prevención universal: dirigida a todo un grupo diana sin distinción, trabaja fomentando valores y habilidades. Prevención selectiva: se dirige a subgrupos más específicos que tienen un mayor riesgo de consumo; es de mayor intensidad y duración (zonas desfavorecidas, absentismo escolar…). Prevención indicada: va dirigida a subgrupos consumidores o con problemas del comportamiento (tendencia o consumo de drogas, menores con consumo abusivo y recurrente de alcohol…)

LIPODISTROFIA DIABÉTICA: Patología del tejido graso relacionado con técnicas inadecuadas de administración de insulina.

Se evidencian como bultos o durezas en la piel. Impiden la correcta absorción de insulina en los lugares donde aparecen. Pueden aparecer cercos de punciones. Puede deberse a: Administración en una zona lipodistrófica. Administración muy cercana de una punción anterior (< 1 cm). Administración continuada en la misma zona

SITUACIÓN 1: Paciente en tratamiento con morfina vía subcutánea, a dosis de 60 mg/24 horas. ¿Qué dosis de rescate le pautaríamos?

Dosis de rescate (DR): 1/6 de la dosis total de morfina subcutánea tomada en 24 horas 10 mg

SITUACION 2: Mujer de 70 años. Neo de útero en tratamiento paliativo.

Toma MST 60 mg/12 h y tiene el dolor controlado. Existe el riesgo de perder la vía oral, por ello vamos a dejarle pautado el tratamiento por vía SC, por si fuera preciso. Las ampollas de cloruro mórfico tienen una concentración del 1%. Indique la dosis (en Ml) que administrará cada 4 horas.

MST 60 mg/12 horas=120 mg morfina VO/24h. 120:2=60 mg de morfina/24h vía SC. 1 ampolla al 1%: 1 mL=10 mg. 6 ampollas al 1%: 6 mL=60 mg. Esos 6 mL se repartirán en 6 bolos, 1 cada 4 horas. 6/6=1 mL cada 6 horas

SITUACION 3: ¿Para cuántos días sirve el siguiente infusor?

Velocidad de infusión: 0,5 mL/h. Volumen máximo de llenado: 60 mL.

Solución en un día: Flujo (mL/hora) x 24 horas=0,5 mL/h x 24 horas=12 mL /día. Tiempo de autonomía (TA)= Volumen máximo de llenado/Solución administrada en 1 día= 60 mL/ 12 mL/día= 5 días.

SITUACIÓN 4: Cargar un infusor a un 1 mL/h para 4 días con medicación indicada para paciente con vómitos.

Metoclopramida (ampollas disponibles de 10mg=2 mL) a dosis de 10 mg/día. Calcular la dosis del fármaco, volumen total de llenado y cantidad de suero fisiológico para completar volumen del fármaco.

VT (mL)=Flujo (mL/h) x 24h x nº días. VT= 1 ml/h x 24h x 4 días=96 mL. Medicación: 10 mgx4 días=40 mg metoclopramida. 10 mg=2mL=1 amp : 40 mg=4 ampollas=8mL. Volumen de suero=96ml – 8 ml=88mL

SITUACIÓN 5: Cargar un infusor cuyo ritmo de flujo es 0,5 ml/h para 8 días con la siguiente medicación:

CLORURO MÓRFICO 20mg/día (ampollas al 2%). MIDAZOLAM 20 mg/día (ampollas de 5 mg/mL). LEVOMEPROMAZINA 25 mg/día (ampollas de 25 mg/mL). BUTILESCOPOLAMINA 20 mg/día (ampollas de 20 mg/mL). RANITIDINA 25 mg/día (ampollas de 50 mg/5 mL). Calcular las dosis de diferentes fármacos y cantidad de suero fisiológico para completar el volumen.

VT (mL)=Flujo (mLxh) x 24h x nº días. VT= 0,5 mL/h x 24h x 8 días= 96 Ml. CLORURO MÓRFICO= 20 mg x 8 días=160 mg à 8 mL. MIDAZOLAM= 20 mg x 8 días= 160 mg à 32 ml. LEVOMEPROMAZINA= 25 mg x 8 días=200 mg à 8 mL. BUTILESCOPOLAMINA= 20 mg x 8 días= 160 mg à 8 ml. RANITIDINA= 25 mg x 8 días= 200 mg à 20 mL. Ampolla al 2%= 20 mg=1mL à 160 mg=8 mL. Volumen medicación:8 mL CLORURO MÓRFICO + 32 mL MIDAZOLAM + 8 mL LEVOMEPROMAZINA + 8 mL BUTILESCOPOLAMINA + 20 mL RANITIDINA= 76 mL. Volumen SSF=96 mL – 76 mL= 20 mL.

FACTORES CERUMEN: Intentos de extracción del cerumen por el paciente.

CAE estrecho. Excesiva producción de cerumen. Edad: atrofia de glándulas, cerumen más seco. Antecedentes de tapones impactados. Empleo de audífonos. Adultos: para introducir el otoscopio se traccionará el pabellón auricular hacia atrás y ligeramente hacia arriba. Se deben evitar las maniobras instrumentales de limpieza y/o lavado demasiado frecuentes que puedan afectar al pH de la superficie del conducto, pudiendo favorecer procesos inflamatorios y/o infecciosos. El aseo de los oídos en general no es necesario. Sin embargo, en el caso de realizarlo se debe limpiar solo el pabellón auricular la porción más externa del CAE. No se debe introducir ningún tipo de objeto como bastoncillos de algodón porque pueden dañar la piel delicada que cubre el canal del odio e incrementar el riesgo de tener infecciones, picor y problemas de cera en los oídos. Los conductos auditivos de pacientes ancianos deberían ser examinados al menos una vez al año en las visitas de rutina.