Manual de Toxicología Clínica: Abordaje y Tratamiento de las Intoxicaciones Comunes

Organofosforados

Definición: Insecticidas y plaguicidas compuestos por una molécula de fósforo inorgánico, altamente liposolubles y fácilmente inhalables. Ejemplos: Paratión (más común) y Malatión.

Mecanismo de acción: El paratión es protoxico y en el hígado se metaboliza a paraoxón, que inhibe la enzima colinesterasa, causando la activación de receptores muscarínicos y nicotínicos, y alteraciones en el SNC por inhibición de la esterasa neurotóxica.

Manifestaciones clínicas:

• Síntomas muscarínicos: Cólicos, sudoración, miosis marcada de tipo puntiforme, bradicardia, incontinencia urinaria, dificultad respiratoria, broncoespasmo, sialorrea y vómitos profusos.
• Síntomas nicotínicos: Palidez, debilidad, taquicardia, fasciculaciones, hipertensión, calambres.
• SNC: Depresión del SNC (soporte ventilatorio), convulsiones tónico-clónicas, irritabilidad, delirio, ataxia, coma y muerte.
• Síndrome intermedio: Después de la resolución de una crisis colinérgica aguda (desaparición de síntomas muscarínicos), en un período de 24 a 96 horas, se presenta parálisis respiratoria y debilidad muscular facial, de cuello y de los músculos proximales de las extremidades. Es el resultado de una alteración pre y postsináptica de la transmisión neuromuscular.
• Neuropatía retardada (síndrome tardío): Neurotoxicidad, daño de axones de nervios periféricos y centrales por inhibición de la esterasa neurotóxica. Se manifiesta de 1 a 3 semanas después de la exposición y puede perdurar semanas, meses o años. Debilidad o parálisis y parestesia de extremidades.

Manejo:

• Retirar la ropa.
• Lavar la piel con bicarbonato de sodio, sin fricción.

Tratamiento:

• Descontaminación gástrica: administrar carbón activado VO o nasogástrico (25 mg en 200 ml de agua cada 3 horas durante 24 horas).
• Sulfato de atropina (antídoto): tratamiento sintomático, vía IV hasta que los lavados gástricos no huelan más (olor a ajo). Adulto: 1-5 mg cada 5-10 min IV; 0,02-0,08 mg/kg/h (infusión continua) de 2 a 3 días. Niño: 0,02-0,05 mg/kg cada 5-10 min IV. Atraviesa la placenta, precaución en embarazo.
• Contraindicaciones: Morfina, teofilina, fenotiazinas.
• Pralidoxima: reactiva la enzima, indicado en intoxicaciones graves. Infusión venosa continua lentamente.

Intoxicación por Paraquat (herbicida)

Mecanismo de acción: Se difunde a hígado, riñón, músculo y pulmón. DL50: 3 a 5 mg/kg. Interfiere en el transporte de electrones produciendo anión superóxido, lo que lleva a necrosis.

Intoxicación:

• Leve: < 20 mg/kg, clínica gastrointestinal y alteraciones respiratorias.
• Moderada: 20 a 40 mg/kg, trastornos hepáticos y renales. Tardíamente, distress respiratorio, fibrosis pulmonar (2da a 4ta semana) y muerte.
• Fulminante: Más de 50 mg/kg. Ulceraciones y perforaciones gastrointestinales, ACV hemorrágico, falla multiorgánica.

Manejo: Evitar la absorción del tóxico.

• Lavado gástrico.
• Descontaminación gastrointestinal: tierra de Fuller o carbón activado.

Tratamiento: Neutralizar sus efectos en órganos diana.

• Betabloqueantes: competidores del receptor de paraquat en pulmón.
• Antioxidantes: vitamina C y E. Disminuyen la producción de anión superóxido.
• Hemoperfusión con cartuchos de carbón activado.
• Melatonina: reduce la capacidad oxidativa.
• Mantener sin aporte de O₂.

Intoxicación por Monóxido de Carbono

Mecanismo de acción: Mayor afinidad a la Hb, desplaza al oxígeno. Hipoxia tisular, acidosis metabólica, aumento de la permeabilidad y extravasación de líquido, edema cerebral. Arritmias y síndrome coronario agudo, insuficiencia cardíaca y edema agudo de pulmón.

Tratamiento: Oxígeno a altas presiones.

Intoxicación por Plomo

Fuentes: Comida, agua, maquillaje y proyectiles. Fenómeno de la pica: niños que ingieren la pared.

Mecanismo de acción: Se une a los grupos funcionales de las proteínas, alterando su funcionamiento. Vía inhalatoria e ingestión: viaja en un 95% unido a proteínas, se libera según la afinidad por tejidos (huesos largos y dientes). Eliminación por orina.

Clínica:

• Líneas oscuras en los dientes (plomo se elimina por saliva) [Ribete de Burton] y en las uñas.
• Síntomas digestivos: abdomen fuerte (cólico seco), vómitos y constipación.
• Anemia por disminución de hemoglobina.
• Neurológicos: cefalea, alteraciones de personalidad y memoria.
• Renal: fibrosis renal.

Tratamiento: EDTA monocálcico-disódico: 50 mg/kg/día por 5 días. Repetir dosificación a las 48 horas si hay niveles de plomo mayores a 60 ug/dL. D-Penicilamina: 1 g/día VO en casos menos graves y como tratamiento posterior.

Intoxicación por Cáusticos

Manifestaciones clínicas:

• Si hay tos, broncoaspiración.
• Hipotensión, shock: perforación gástrica o esofágica. Edema bucal, úlceras dolorosas, abdomen agudo.

Manejo:

• Piel: agua fría.
• Ingestión: enjuague con agua fría y leche.

Intoxicación por Paracetamol

Mecanismo de acción: El citocromo P450 lo convierte en un metabolito tóxico neutralizado por el glutatión. Cuando se satura, se produce acumulación del metabolito tóxico. Absorción rápida (30-60 min) y vida media corta (2 a 4 horas).

Dosis tóxicas: Adultos: 7 a 10 g; niño: 150 mg/kg.

Pronóstico de Rumack-Matthew: Si a las 4 horas hay más de 100 a 200 µg/mL en plasma, hay alta probabilidad de daño hepático.

Clínica: Aumento de las ALT y AST, y aumento del TP y bilirrubinemia.

Manejo: Lavado gástrico con carbón activado 1 g/kg.

Tratamiento: N-acetilcisteína vía IV.

Intoxicación por Accidentes Ofídicos (serpientes)

Tratamiento: Suero antiofídico, dosis única.