Manejo del Paciente Crítico: Enfoque Farmacológico y Fisiopatológico

Manejo del Paciente Crítico

Objetivo Principal

• Estabilizar al paciente
• Salvar la vida del paciente
• Preservar órganos no dañados
• Evitar descompensaciones

Absorción (en el Paciente Crítico)

• Hipoperfusión (el organismo distribuye el flujo sanguíneo a órganos vitales)
• Uso de vasopresores (contraen arteriolas y arterias, lo que puede generar isquemia)
• Disminución de la motilidad gástrica
• Disminución de las microvellosidades intestinales
• Disminución de la biodisponibilidad

Distribución (en el Paciente Crítico)

• Aumento del volumen de distribución (riesgo de dosis subterapéuticas)
• Aumento de la permeabilidad capilar
• Reanimación con fluidoterapia (betalactámicos, vancomicina, aminoglucósidos)
• Afecta principalmente a medicamentos hidrofílicos
• Posible falla terapéutica

Eliminación (en el Paciente Crítico)

• Hemodiálisis
• Hemofiltración
• Ultrafiltración (en las primeras 24-48 horas)

Contraindicaciones de la Alimentación Enteral

• Hemorragia digestiva alta (endoscopía pendiente para ligar varices esofágicas, úlcera)
• Íleo paralítico (aumenta la isquemia)
• Obstrucción intestinal (aumenta la isquemia)

En pacientes con altas dosis de drogas vasoactivas (DVA) se debe administrar suero glucosado 5% para evitar hipoglucemia, o nutrición parenteral si se requiere alimentación urgente.

Sedoanalgesia

Midazolam

Bolos de 1-5 mg, luego infusión continua de 0.02-0.2 mg/kg/hora. Efectos adversos: bradicardia, delirium, agitación. Indicado en pacientes en shock y con DVA. Compromete menos la hemodinamia y tiene menor efecto hipotensor. Produce sedación profunda.

Propofol

0.5-4 mg/kg/hora. Efectos adversos: bradicardia, hipotensión, hipertrigliceridemia. Disminuye la presión intracraneal (PIC), útil en pacientes neurocríticos. Riesgo de infección fúngica. Compromete la hemodinamia. Produce sedación profunda y cooperativa. Aumenta el tiempo de protrombina (TP).

Dexmedetomidina

0.3-1.5 mcg/kg/hora. Efectos adversos: bradicardia, hipotensión, bloqueo auriculoventricular (AV). Produce sedación cooperativa. Es el único que ha demostrado disminución del delirium.

Ketamina

Bolo de 0.5-2 mg/kg, luego 0.1-2 mg/kg/hora. Efectos adversos: alucinaciones, delirium, agitación. Aumenta la presión arterial (PA). Produce sedación disociativa; se debe asociar siempre a benzodiacepinas (BDZ), como midazolam o propofol.

Profilaxis de Trombosis Venosa Profunda

Triada de Virchow: Estasis venosa, daño endotelial, hipercoagulabilidad.

• Dalteparina 5000-7500 U subcutánea (SC) (no en falla renal)
• Enoxaparina 40 mg/día SC (no en falla renal)
• Heparina 5000 U/8 horas SC (para pacientes con falla renal)
• Medias de compresión si es posible

Manejo del Paciente en UCI (ABCDEF)

• A: Manejo analgésico del dolor. Favorecer el uso de dexmedetomidina para sedación cooperativa y propofol para sedación profunda.
• B: Despertar diario. Suspender las bombas de sedoanalgesia cada mañana para evitar acumulación y permitir la respiración espontánea, bajo supervisión.
• C: Elegir un buen sedoanalgésico.
• D: Manejo y prevención del delirium.
• E: Terapia motora temprana con kinesiólogos una vez que el paciente esté despierto. Motivar al paciente a levantarse, caminar y realizar ejercicios.
• F: Integrar a la familia en la UCI. Disminuye las tasas de delirium colocando fotos de la familia y seres queridos.

Manejo del Delirium Hiperactivo

Dexmedetomidina 0.3-0.5 mcg/kg/hora en infusión continua y haloperidol 5 mg intramuscular (IM).

Efectos adversos del haloperidol: sequedad bucal, xerostomía, visión borrosa, anorexia, estreñimiento.

Profilaxis de Úlceras por Presión

Criterios mayores: coagulopatía y ventilación mecánica > 48 horas (indicación inmediata de protección gástrica).

Criterios menores: todo paciente crítico necesita profilaxis.

Exámenes de Laboratorio Importantes

• Potasio
• Hemoglobina (<7 mg/dL indica transfusión)
• Función renal
• Sodio
• Función hepática

Shock

Estado de hipoxia por insuficiencia circulatoria que se presenta como hipotensión.

Tipos de Shock

• Séptico: hipotensión, falla metabólica (lactato elevado) y falla orgánica.
• Hemorrágico: sangrado arterial o venoso que genera hipovolemia e hipoperfusión. Tratamiento: cirugía y transfusión.
• Cardiogénico: generalmente causado por taponamiento de las arterias coronarias. Tratamiento: DVA.
• Distributivo: vasodilatación que causa hipovolemia e hipoperfusión. Tratamiento: antibióticos (ATB), corticoides, DVA, fluidos.
• Obstructivo: causado por taponamiento cardíaco o embolismo pulmonar.

Shock Séptico

Se define como sepsis que no responde a fluidos y requiere DVA para mantener una presión arterial media (PAM) ≥ 65 mmHg y un lactato sérico > 2 mmol/L.

Presentación Clínica del Paciente en Shock

• Hipotensión arterial (PAM < 65 mmHg)
• Lactato aumentado
• Anormalidades microcirculatorias
• Perfusión tisular alterada (oliguria, alteración mental, perfusión periférica alterada)

Presentación Clínica del Paciente con Sepsis

• Compromiso de conciencia (desorientación)
• PAM ≤ 65 mmHg (hipotensión)
• Extremidades frías
• Anuria
• Llenado capilar > 4 segundos
• Lactato > 2 mmol/L
• Perfusión tisular alterada

Manifestaciones de Sepsis

• Fiebre > 38°C
• Leucocitosis > 10,000/mm³
• Taquicardia > 90 latidos por minuto (lpm)
• Hiperglucemia > 140 mg/dL (en ausencia de diabetes mellitus)
• Alteración del estado mental
• Aumento de la proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina
• Oliguria (diuresis < 500 mL/24 horas)
• Hipotensión

Hiperlactatemia

La hipoperfusión tisular induce la hibernación mitocondrial para evitar daño. Esta hibernación puede ser irreversible ("punto de no retorno"). La mitocondria hibernada no puede oxigenar los tejidos, lo que genera un ambiente anaerobio. En este ambiente, la célula produce ATP a través de la glucólisis anaerobia, generando lactato como producto de desecho. El lactato sérico se utiliza como marcador de hipoperfusión.

Presentación Clínica del Shock

• Hipotensión arterial (PAM < 65 mmHg)
• Lactato aumentado
• Perfusión tisular alterada (oliguria, alteración mental, perfusión periférica alterada)

Examen Físico en Shock

• Piel moteada o con livideces (alrededor de las rodillas y el cuello)
• Llenado capilar lento (>4 segundos indica mala perfusión)

Diagnóstico de Shock

• Hipotensión
• Requerimiento de drogas vasoactivas para mantener PAM > 65 mmHg
• Lactato elevado (> 2 mmol/L [18 mg/dL])
• Disfunción microcirculatoria (obstrucción capilar, microtrombos). Se evalúa mediante el llenado capilar, el moteado de la piel y la mucosa sublingual. El objetivo es mejorar la perfusión.
• Disfunción orgánica múltiple. En la fase caliente hay fiebre, taquicardia (105-170 lpm) y piel caliente. En la fase fría no hay fiebre, pero sí mala perfusión, aumento del lactato y daño orgánico (ej. anuria).

Reanimación Inicial en Shock Séptico

Administrar ringer lactato 30 mL/kg intravenoso (IV) en las primeras 3 horas. El ringer lactato es hipoosmolar y el lactato se convierte en bicarbonato.

La administración de volumen se justifica por la vasodilatación y la disminución del volumen intravascular presentes en el shock. El objetivo es aumentar la presión arterial.

En caso de daño endotelial, la albúmina (presión oncótica) ayuda a mantener el volumen intravascular.

Monitorización en Shock

• PAM (debe aumentar)
• Lactato (debe disminuir)
• Balance hídrico
• Llenado capilar

La albúmina está contraindicada en pacientes neurocríticos (traumatismo encéfalo craneano [TEC], epilepsia, accidente cerebrovascular [ACV]) porque aumenta la presión intracraneana.

El suero fisiológico (SF) puede aumentar los niveles de sodio, cloro, nitrógeno ureico en sangre (BUN) y creatinina.

El llenado capilar se evalúa después de administrar 500 mL de fluido. Administrar un volumen mayor puede causar edema, prolongar la ventilación mecánica y dificultar la respiración.

Drogas Vasoactivas

• Noradrenalina (de elección en shock séptico y cardiogénico)
• Dopamina (no se recomienda en shock)
• Dobutamina (útil en shock cardiogénico)

Noradrenalina

0.03-1 mcg/kg/minuto. Se administra por vía central (CVC) porque el bicarbonato interactúa con las DVA. Se debe agregar hidrocortisona (50 mg cada 6-8 horas) si la dosis de noradrenalina supera los 0.25 mcg/kg/minuto. Iniciar una segunda DVA si la dosis de noradrenalina supera los 0.3-0.5 mcg/kg/minuto. Dosis > 1 mcg/kg/minuto pueden causar necrosis en las extremidades.

Vasopresina

0.01-0.04 U/minuto. Se utiliza como segunda línea. No se debe superar la dosis máxima porque puede causar isquemia y necrosis cutánea. Se puede usar con noradrenalina porque actúan en receptores distintos. Está contraindicada en falla cardíaca.

Monitorización de Drogas Vasoactivas

• PA
• Signos de hipoperfusión
• Arritmias
• Función renal
• Signos de isquemia
• Glucemias

Antibioticoterapia

• Infección del tracto urinario (ITU): ceftriaxona + amikacina
• Neumonía adquirida en la comunidad (NAC): ceftriaxona + azitromicina
• Infección abdominal: ceftriaxona + metronidazol
• Infección intrahospitalaria: vancomicina + imipenem o meropenem
• Sospecha de bacilo Gram negativo: imipenem + amikacina + vancomicina

Administrar dosis completas en las primeras 24-48 horas.

Administración de Antibióticos

• Betalactámicos (excepto ceftriaxona): infusión de 30-60 minutos. Ceftriaxona: 1 g/12 horas.
• Vancomicina: dosis de carga de 30 mg/kg, luego 15 mg/kg cada 12 horas.
• Amikacina: dosis de carga de 15-20 mg/kg/día.
• Piperacilina/tazobactam: 4.5 g cada 6 horas, en 20-30 minutos.
• Imipenem: 1 g cada 6 horas (infusión prolongada de 2 horas).
• Ceftazidima: 2 g cada 8 horas.
• Ciprofloxacino: 400 mg cada 8 horas.

Neutropenia

Se define como un recuento absoluto de neutrófilos (RAN) < 500 células/mm³. Fiebre neutropénica (NF): temperatura > 38°C durante 5-7 días.

Antifúngicos

Azoles

Su eficacia depende del área bajo la curva (ABC).

Voriconazol

Tratamiento de primera línea para aspergilosis. Su eficacia depende del tiempo. Dosis inicial: 400 mg cada 12 horas, luego 200 mg cada 12 horas. El aumento de la dosis no genera un aumento lineal de las concentraciones plasmáticas. Puede causar hepatotoxicidad y neurotoxicidad. Su absorción se ve afectada por las comidas.

Fluconazol

Activo contra Candida albicans. A mayor concentración mínima inhibitoria (CMI), mayor dosis requerida.

Antifúngicos Activos contra Aspergillus

• Itraconazol
• Voriconazol
• Isavuconazol
• Posaconazol

A mayor unión a proteínas plasmáticas, mayor concentración de fármaco libre y mayor penetración tisular.

• Penetración pulmonar: posaconazol > voriconazol
• Penetración en sistema nervioso central (SNC): fluconazol > voriconazol > posaconazol e itraconazol
• Penetración en ITU: fluconazol > voriconazol > posaconazol e itraconazol

Posaconazol

Suspensión oral 40 mg/mL. La absorción aumenta con las comidas grasas. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) reducen su absorción. No penetra en el SNC. Se elimina por vía fecal. Se recomienda administrar dosis menores con mayor frecuencia para aumentar la absorción.

Isavuconazol

Activo contra mucorales. Disponible en comprimidos de 100 mg y solución IV de 200 mg. La biodisponibilidad no se ve afectada por las comidas. No requiere ajuste de dosis.

Polienos

Su eficacia depende de la concentración máxima (Cmáx). Se administran por vía IV. Se eliminan por vía renal. Se administran una vez al día. Tienen efecto postantifúngico prolongado.

Formulaciones de Anfotericina B

• Liposomal (L-AMB)
• Complejo lipídico (ABLC)
• Coloidal (ABCD) - presenta la menor Cmáx

A menor tamaño de partícula, mayor facilidad para atravesar la barrera hematoencefálica (BHE).

• Penetración en SNC: liposomal > otras formulaciones
• Penetración pulmonar: ABLC > L-AMB

Todas las formulaciones de anfotericina B pueden causar nefrotoxicidad y reacciones febriles. Indicaciones: creatinina > 2.5 mg/dL, progresión de la enfermedad después de varios días de tratamiento.

Recomendaciones para la Administración de Anfotericina B Desoxicolato

• Hidratar al paciente (2-3 L) para evitar fiebre.
• Premedicar con paracetamol y diclofenaco para evitar reacciones febriles y malestar general.
• Ajustar la dosis si es necesario para minimizar las reacciones adversas.
• Monitorizar electrolitos, función renal y signos vitales.
• Asegurar la estabilidad y el almacenamiento adecuado de la formulación.
• Administrar con suero glucosado 5%.

Equinocandinas

Fungicidas de primera línea. Activas contra Aspergillus. Su eficacia depende de la concentración.

Dosis de mantenimiento: 150 mg/día. En pacientes con sobrepeso, añadir 125 mg.

Diagnóstico de Candidiasis

• Hemocultivo
• Medición de (1,3)-β-D-glucano (buen predictor negativo)

Anidulafungina

Dosis de carga: 200 mg IV, luego 100 mg/día IV.

Caspofungina

Dosis de carga: 70 mg IV, luego 50 mg/día IV.

Duración del tratamiento: 14 días después de obtener un hemocultivo negativo.