Manejo Integral de Traumatismos Torácicos: Fracturas, Lesiones y Tratamientos

Traumatismos Torácicos: Fracturas Costales y Lesiones Asociadas

En traumatismos torácicos, las fracturas costales son comunes, afectando principalmente los arcos posteriores de las costillas 5 a 9. Las fracturas de las dos primeras costillas se asocian a lesiones vasculares, del plexo braquial y traqueales. Las fracturas bajas pueden indicar lesión de órganos abdominales. También puede presentarse fractura escapular.

Lesiones Pleuropulmonares

Estas lesiones pueden causar un aumento de la permeabilidad capilar y edema pulmonar, resultando en shunt e insuficiencia respiratoria. El diagnóstico se realiza mediante imagen.

Neumotórax Traumático

El neumotórax traumático se produce por herida pulmonar causada por un fragmento costal o por un aumento de la presión intraalveolar con la glotis cerrada. Puede ser parcial, a tensión o abierto, e incluso cursar con enfisema subcutáneo y mediastínico debido a un mecanismo valvular.

Hemotórax Traumático

El hemotórax traumático está presente en casi todos los traumatismos torácicos. Suele deberse a lesión de los vasos intercostales en traumatismos cerrados y de los vasos mamarios internos en los penetrantes. El diagnóstico es radiológico.

Traumatismos de Tráquea y Bronquios

Estos traumatismos se producen por un aumento de la presión en las vías aéreas con la glotis cerrada. Las lesiones transversales a nivel de la membrana pueden localizarse en la proximidad de la carina principal. El diagnóstico se realiza mediante radiografía, pero la broncoscopia es la prueba definitiva.

Traumatismos de Corazón y Grandes Vasos

Las heridas penetrantes y los accidentes de tráfico con impacto contra el volante pueden causar contusión miocárdica, rotura aórtica y rotura auricular. Los síntomas varían desde arritmias leves hasta taponamiento grave o exanguinación. La tríada de Claude Beck (hipotensión refractaria a la administración de líquidos, aumento de la presión venosa central y tonos cardíacos apagados) es típica. El electrocardiograma y las enzimas cardíacas pueden ser similares a los de un infarto agudo de miocardio (IAM). Se recomienda ecocardiograma en sospecha de hemopericardio.

Traumatismos del Diafragma

Son más frecuentes en el lado izquierdo, con herniación de vísceras abdominales al tórax. Suelen acompañarse de fracturas costales. La clínica incluye insuficiencia respiratoria y síntomas digestivos. El tránsito esofagogástrico y el enema opaco confirman el diagnóstico.

Traumatismos de Esófago

Suelen ocurrir durante exploraciones endoscópicas y pueden desarrollar mediastinitis aguda con enfisema mediastínico y cervical, neumotórax o hidroneumotórax. El diagnóstico se realiza mediante radiografía con contraste no baritado.

Evaluación y Tratamiento Inicial

La evaluación inicial se centra en asegurar una adecuada situación respiratoria y cardiovascular. Esto incluye:

• Vía aérea permeable.
• Control de posibles hemorragias masivas mediante aporte de líquidos.
• Reexpansión de pulmones si estuviesen colapsados.
• Descartar taponamiento cardíaco.

Primera Evaluación

• Obstrucción de la vía aérea.
• Neumotórax abierto.
• Neumotórax a tensión.
• Hemotórax masivo.
• Volet costal.
• Taponamiento cardíaco.

Segunda Evaluación

• Laceración aórtica.
• Laceración traqueobronquial.
• Contusión miocárdica.
• Desgarro diafragmático.
• Perforación esofágica.
• Contusión pulmonar.

Tratamiento Quirúrgico y Médico

• Drenaje pleural.
• Farmacoterapia para el dolor: individualizar (metamizol, paracetamol, etc.) con posible adición de mórficos. Considerar analgesia epidural si hay más de 4 fracturas costales, especialmente en pacientes mayores de 65 años, con cardiopatía, diabetes o EPOC.

Tratamiento de la Contusión Pulmonar

• Moderada: administración de oxígeno y restricción de fluidos.
• Severa: considerar intubación orotraqueal (IOT), diuréticos, sonda nasogástrica (NG) y administración de coloides.

Fisioterapia Respiratoria

• Aerosoles.
• Tratamiento por rehabilitación.
• Aspiraciones traqueales.
• Monitorizar infección.
• Espirómetro incentivo.

Hernias Diafragmáticas Congénitas

Hernia de Bochdalek

Es una herniación de vísceras abdominales en el tórax debido a un defecto de cierre en el canal pleuroperitoneal. Causa hipoplasia pulmonar bilateral, disminución en el número de ramas arteriales y arteriolas con hiperplasia muscular, resultando en insuficiencia respiratoria secundaria a hipoplasia e hipertensión pulmonar. Clínicamente, se observa tórax asimétrico y abdomen excavado. El diagnóstico se realiza mediante radiografía simple. El tratamiento incluye intubación traqueal y ventilación con presión positiva, descompresión intestinal mediante sonda NG y cirugía diferida para permitir el desarrollo de los vasos pulmonares. La cirugía consiste en la reducción del contenido, extirpación del saco y cierre del defecto, habitualmente con malla para evitar tensión.

Hernia de Morgagni

Suele ser asintomática. El tratamiento consiste en reducción y reconstrucción.

Síndrome del Diafragma Poroso y Eventración Diafragmática

El síndrome del diafragma poroso es una eventración congénita o adquirida con nervio frénico intacto o parálisis frénica. La eventración diafragmática puede ser congénita o adquirida, donde el diafragma está presente pero no funciona. Si existe compromiso respiratorio, se opera mediante plicatura radial del diafragma hasta dejarlo tenso.