Manejo Integral de Epistaxis y Fracturas Nasales: Guía Clínica

Manejo de la Epistaxis

Anatomía y Fisiología

El plexo de Kiesselbach es una zona crucial en la nariz, donde convergen ramas de las arterias carótida interna (arterias etmoidales anterior y posterior) y carótida externa (arteria esfenopalatina y ramas anteriores de la arteria maxilar). Esta área es la fuente más común de sangrado nasal debido a su rica vascularización y ubicación vulnerable.

Taponamiento Nasal

El taponamiento nasal es una técnica común para controlar la epistaxis. Se divide en:

Taponamiento Anterior

Se realiza introduciendo gasa con ungüento antibiótico (como tetraciclina) utilizando pinzas de bayoneta. Para prevenir infecciones bacterianas, se administra un antibiótico de amplio espectro (como cefradina). Debe mantenerse por un mínimo de 48 horas. En el control de la epistaxis, tanto anterior como posterior, es recomendable el taponamiento anterior con Merocel.

Taponamiento Posterior

Una forma sencilla es con un catéter de Foley No. 14, que se introduce en el lado de la hemorragia hasta que su extremo se vea por detrás de la úvula. Se infla el balón con 10 ml de agua y se tracciona el catéter a la vez que se taponan ambos orificios nasales con gasas con crema o ungüento antibiótico. Para evitar desplazamientos, se fija a la piel de la cara con una tira de esparadrapo. Se administra paracetamol y antibióticos (amoxicilina, cefalexina o eritromicina).

Tratamiento Especializado

1. Compresión digital: Uso de H₂O₂.
2. Cauterización:
   • Química: Con NO₃, AG (20, 30, 50%).
   • Eléctrica: Electrocauterio.
3. Taponaje anterior (lámina).
4. Taponaje posterior (lámina).
5. Ligadura de la arteria etmoidal (Lynch-Lámina).
6. Ligadura de la arteria maxilar interna (lámina).

Tratamiento General

El manejo de la epistaxis severa requiere un enfoque multidisciplinario (cardiólogo, clínico, hematólogo, oftalmólogo). Incluye antibióticos, colirios, analgésicos, antiinflamatorios, sedativos y transfusiones sanguíneas si es necesario.

Epistaxis: Hemorragia Nasal

La epistaxis es una hemorragia proveniente de las fosas nasales o senos paranasales. Puede variar desde un problema banal hasta una condición grave que puede poner en riesgo la vida del paciente.

Anatomía y Localización

El origen más frecuente es el plexo de Kiesselbach (90%), una región del tabique anterior donde convergen las ramas de la carótida interna. La fina mucosa de esta zona y su localización anterior la exponen al aire seco y a traumatismos.

La localización puede ser anterior, posterior o superior, siendo la posterosuperior la más conflictiva.

Clasificación de la Epistaxis

Epistaxis Anterior

Representa el 90% del total y se origina en el plexo de Kiesselbach. El signo más frecuente es el sangrado por uno o ambos orificios nasales.

Epistaxis Posterior

Constituye el 10% de los casos. El sangrado por fosas nasales es menos frecuente, y el signo principal es la caída de sangre por la faringe y la deglución de la misma. Esto se evidencia pidiendo al paciente que abra la boca dejando la lengua dentro y observando sangrado por detrás de la úvula. Las epistaxis posteriores pueden ser originadas por las arterias etmoidales y esfenopalatinas.

Causas de la Epistaxis

Causas Locales

• Idiopáticas.
• Microtraumatismos (hurgado o rascado de fosas nasales).
• Resfriado común.
• Rinitis.
• Factores ambientales como sequedad, humedad, altura, humo del tabaco.
• Traumatismos.
• Cuerpos extraños.
• Tumores (neoplasias, pólipos, angiofibromas).

Causas Sistémicas

• Fármacos (abuso de descongestionantes, anticoagulantes/antiagregantes).
• Enfermedades infecciosas (gripe, escarlatina, fiebre tifoidea).
• Enfermedades cardiovasculares (HTA, arteriosclerosis).
• Enfermedades hematológicas (hemofilia, escorbuto, leucemias, anemia aplásica).
• Enfermedades endocrinas (gestación, diabetes, feocromocitoma).
• Enfermedades renales (nefritis).

Causas Específicas

• Epistaxis Anterior: Resecamiento de la mucosa nasal, alergias nasales, abuso de descongestionantes, traumatismos.
• Epistaxis Posterior: HTA, esclerosis valvular cardíaca, coagulopatías.

Fracturas Nasales

La estructura ósea nasal es la que más se fractura en la cabeza y la segunda en todo el cuerpo. Puede haber compromiso de:

1. Huesos propios nasales.
2. Apófisis ascendentes de los maxilares superiores.
3. Huesos lacrimales.
4. Lámina vertical del etmoides.
5. Vómer.

Clasificación de las Fracturas Nasales

Fracturas con Depresiones Óseas

Ocurren por trauma en sentido frontal, pudiendo lesionar la lámina cribosa del etmoides y romper la duramadre con pérdida de líquido cefalorraquídeo.

Fracturas con Lateralización

Resultan de impactos laterales, causando un desvío o depresión hacia el lado agredido. Pueden causar desviaciones del tabique nasal y obstrucción de las cavidades nasales.

Clasificación de la Insuficiencia Ventilatoria Nasal

1. Orgánicas:
   • De la pirámide (fracturas, insuficiencia alar y malformaciones).
   • Intranasales (alteraciones del tabique, pólipos, tumores, hipertrofia de cornetes, cuerpos extraños y sinequias).
   • Rinofaríngeas (hipertrofia de adenoides, pólipos en coanas, tumores de cavum, atresia de coanas).
2. Funcionales: Por hipertrofia reversible de cornetes. Rinosinusitis (alérgica, bacteriana y colinérgica).

Síntomas

Obstrucción nasal, respiración bucal, respiración ruidosa, hipogeusia y rinolalia cerrada.

Formas Clínicas

Unilateral o bilateral, total o parcial, brusca o progresiva, temporal o permanente.

Diagnóstico

Anamnesis, rinoscopia anterior y posterior, radiografía de pirámide nasal, senos paranasales y cavum, rinomanometría.

Tratamiento

Según la etiología.