Leishmaniosis y Enfermedad de Chagas: Diagnóstico, Tratamiento y Características

Leishmaniosis

La leishmaniosis es una zoonosis causada por el parásito Leishmania. Se transmite a través de la picadura del mosquito Phlebotomus. Este parásito es un patógeno intracelular que afecta principalmente a los macrófagos (glóbulos blancos).

Formas del Parásito

• Promastigotes: Forma flagelada encontrada en el huésped intermediario (HI).
• Amastigotes: Forma aflagelada intracelular dentro de la vacuola parasitófora en el huésped definitivo (HD).

Epidemiología

La leishmaniosis es una enfermedad cosmopolita, endémica en 98 países, incluyendo España. En España, la especie predominante es L. infantum, que causa formas cutáneas y viscerales. La enfermedad está subnotificada, estimándose que por cada caso sintomático hay 50 asintomáticos.

Factores de Riesgo

• VIH
• Drogadicción intravenosa
• Malnutrición
• Niños
• Polimorfismo del gen del TNF-α
• Disminución de IFN-γ

Factores Asociados al Parásito

• Lipofosfoglucano (LPG):
  • Promastigotes: Contribuye a la virulencia, inhibe la lisis del complemento y la fagocitosis por macrófagos.
  • Amastigotes: Inhibe los mecanismos oxidativos de defensa.
• GlicoInositol (GILP):
  • Promastigotes: Facilita la invasión del macrófago.
  • Amastigotes: Modula la síntesis de óxido nítrico (NO) y oxidantes del macrófago.
• Gp63 (metaloproteasa):
  • Promastigotes: Inhibe la lisis del complemento y la fagocitosis por macrófagos.
  • Amastigotes: Presente en poca cantidad.
• Citoquinas:
  • IL-10 + TGF-β: Favorecen la progresión de la enfermedad.
  • IFN-γ: Induce la producción de NO, que mata al parásito, y está implicado en la curación.

Existe una vacuna de uso veterinario disponible.

Manifestaciones Clínicas

La gravedad de la enfermedad depende del estado inmunitario del paciente.

Leishmaniosis Cutánea

• Localizada: Se caracteriza por una pápula o nódulo indoloro en el punto de inoculación. Las lesiones pueden evolucionar a úlceras, hiperqueratosis o forma nodular.
• Difusa: Es la forma más grave. El parásito se disemina por vía linfática, causando múltiples nódulos que se distribuyen por la piel.

Leishmaniosis Mucocutánea

Causada por L. braziliensis, L. guyanensis y L. panamensis. Es una forma grave en la que, tras una lesión cutánea inicial, el parásito se metastatiza por vía linfática a la mucosa nasofaríngea. Esto produce lesiones nodulares que evolucionan a úlceras, pudiendo perforar el tabique nasal (nariz de tapir). También puede afectar la úvula, los labios, la faringe, la laringe y la epiglotis.

Leishmaniosis Visceral

Es la forma más grave, causada por L. donovani y L. infantum (Kala-azar en India). La enfermedad no se controla cuando hay un aumento de IL-10 y TGF-β. Los síntomas incluyen:

• Fiebre y escalofríos
• Malestar general, pérdida de peso, anorexia, anemia, leucopenia
• Esplenomegalia
• Hepatomegalia
• Linfadenopatías
• Hipergammaglobulinemia

Diagnóstico para Individuos

Identificación Microscópica

• Toma de muestra:
  • Formas viscerales: Aspirado de médula ósea (esternón en adultos, cresta ilíaca en niños).
  • Formas cutáneas: Biopsia del reborde indurado de la úlcera.
• Frotis + tinción Giemsa: Permite la visualización de amastigotes.
• Cultivo:
  • Medio semisólido NNN.
  • Medio líquido Schneider, C-199, RPIM 1640.
  • Incubación a 22-26°C durante 6-15 días.
  • Visualización de promastigotes (se observa movimiento flagelar). Muy infeccioso.
• Inoculación en animales de experimentación:
  • Visceral: Inoculación intraperitoneal; se buscan parásitos en macrófagos y bazo.
  • Cutánea: Escarificación de la almohadilla plantar de hámster e inoculación.
• Buffy coat: Capa de glóbulos blancos donde se pueden encontrar parásitos intracelulares en macrófagos.

Diagnóstico Inmunológico

Detección de la respuesta inmune:

• Celular: Principalmente en formas cutáneas.
• Humoral: Principalmente en formas viscerales.

Cutánea + Mucocutánea

• Intradermorreacción de Montenegro: Prueba de hipersensibilidad celular. Se inyecta una solución de promastigotes fenolizados al 2% en solución salina. Una induración > 5 mm se considera positiva. Puede haber reacciones cruzadas con otras enfermedades.

Mucocutánea + Visceral

• Detección de anticuerpos en suero:
  • Inmunofluorescencia indirecta (IFI): Utiliza promastigotes enteros formolados como antígeno.
  • ELISA directo: Emplea un extracto crudo de promastigotes.
  • Aglutinación directa: Utiliza promastigotes. Permite el seguimiento del tratamiento (la disminución de anticuerpos indica eficacia). L. donovani y L. infantum pueden presentar reacciones cruzadas de IgG.

Visceral

• Detección de antígenos:
  • KATEX: Técnica de aglutinación en orina que detecta una glicoproteína de 5-20 kDa.
  • Inmunocromatografía: Detecta la proteína k39 en orina o sangre.

Diagnóstico Molecular

Permite la identificación de la especie. Se puede realizar en muestras de sangre periférica o aspirado de médula ósea.

• PCR convencional
• Real time PCR
• Nested PCR
• Multiplex PCR

Tratamiento

Cutánea Localizada

• Antimoniales pentavalentes (IM): Glucantime, Pentostan
• Anfotericina B deoxicolato (IV)
• Miltefosina (oral)
• Paromomicina (tópica)

Cutánea Difusa

• Antimoniales pentavalentes (IM)
• Anfotericina B deoxicolato (IV)

Mucocutánea + Visceral

• Antimoniales pentavalentes (IM)
• Anfotericina B liposomal (IV)
• Anfotericina B deoxicolato (IV)
• Miltefosina (oral)

Post-Kala-azar

• Antimoniales pentavalentes (IM)
• Anfotericina B liposomal (IV)

VIH

• Anfotericina B liposomal + Antirretrovirales

Enfermedad de Chagas (Tripanosomiasis Americana)

La enfermedad de Chagas es una zoonosis causada por Trypanosoma cruzi. Se transmite principalmente a través de las deyecciones de chinches americanas (triatominos), pero también por vía transplacentaria, leche materna, trasplante de órganos y transfusión sanguínea. El parásito puede encontrarse extracelularmente en la sangre o intracelularmente.

Formas del Parásito

• Amastigotes
• Tripomastigotes (forma infectante, FI)
• Epimastigotes
• Huésped Vertebrado (HV): Amastigote, Tripomastigote (FI)
• Huésped Invertebrado (HI): Tripomastigote, Epimastigote

Epidemiología

La enfermedad de Chagas es prevalente en Centroamérica, Sudamérica y Estados Unidos, especialmente en áreas rurales. Los grupos de riesgo incluyen receptores de transfusiones, drogadictos intravenosos, trasplantados, embarazadas e inmunosuprimidos.

Manifestaciones Clínicas

Forma Adquirida

Fase Aguda

• Chagoma: Lesión inflamatoria indurada que aparece después de la picadura.
• Linfadenopatía local, fiebre, malestar, hepatomegalia y esplenomegalia.
• Signo de Romaña: Edema unilateral del párpado y tejidos perioculares si la deyección del insecto cae en la conjuntiva.
• Los síntomas aparecen aproximadamente 1 semana después de la inoculación y duran 4-5 semanas.
• Complicaciones: Miocarditis aguda, derrame pericárdico, meningoencefalitis (pueden ser mortales).

Fase Indeterminada

Pacientes que sobreviven a la fase aguda. Puede ser:

• Asintomática
• Sintomática: Problemas cardíacos, anomalías intestinales.

Fase Crónica

Los parásitos se localizan en vísceras y músculos. Los tripomastigotes disminuyen o desaparecen de la sangre. Los síntomas aparecen 10-30 años después de la infección inicial.

• Forma Cardíaca (10-30%): Fibrosis cardíaca (daño muscular), arritmias ventriculares, aneurismas, tromboembolias, miocarditis (puede ser mortal). Se asocia a un aumento de linfocitos CD8 y citoquinas proinflamatorias (TNF-α e IFN-γ).
• Forma Intestinal (10-20%): Destrucción de los nervios autónomos entéricos, causando disfunción del tracto digestivo. Incluye disfagia, reflujo, pérdida de peso, megacolon y megaesófago.
• Forma Cerebral (10%): Disminución de la actividad refleja de los tendones y afectación de las extremidades posteriores.

Forma Congénita

Puede ocurrir en cualquier etapa del embarazo. El 90% de los recién nacidos son asintomáticos.

• Abortos
• Esplenomegalia, hepatomegalia, disnea, miocarditis, meningoencefalitis, ictericia.

Diagnóstico

Identificación Microscópica

Fase Aguda

Visualización de tripomastigotes en:

• Muestra: Sangre, punción de chagoma o nódulos linfáticos. Peligroso (infeccioso) y difícil.
• Examen en fresco: Muestra de sangre.
• Frotis + gota gruesa con tinción Giemsa.
• Concentración:
  • Buffy coat: El parásito se encuentra extracelular, debajo de la capa de glóbulos blancos.
  • Técnica de Strout: Se forma un coágulo, los parásitos migran, se centrifuga y se examina el sedimento en fresco o con tinción Giemsa.
• Inoculación en animales de experimentación: Se buscan parásitos en vísceras y ganglios mesentéricos.
• Cultivo: Medio NNN o LIT suplementado con 20% de suero bovino fetal (SBF).
• Xenodiagnóstico: Se utilizan chinches criadas en laboratorio para picar al paciente y luego se buscan parásitos (tripomastigotes) en las chinches. No confundir con T. rangeli (no patógeno).

Diagnóstico Indirecto

Fase Crónica

Debido a la baja parasitemia o parasitemia intermitente, se recurre a métodos indirectos.

Diagnóstico Inmunológico

• Detección de anticuerpos en suero. Debido a las reacciones cruzadas, se realizan dos técnicas distintas con antígenos diferentes. Dos resultados positivos confirman el diagnóstico.
• Detección de IgM:
  • IFI
  • Aglutinación directa
• Detección de IgG:
  • IFI
  • HAI
  • ELISA
• Detección de antígenos:
  • ELISA sándwich en orina.
  • Inmunocromatografía en suero.

Diagnóstico Molecular

Permite la identificación de cepas. Se utiliza para confirmar la serología, monitorizar el tratamiento, en inmunosuprimidos y en la forma congénita.

• PCR convencional
• Real time PCR
• Nested PCR
• Multiplex PCR

Tratamiento

Fase Aguda

• Benznidazol
• Nifurtimox

Fase Crónica

• Benznidazol
• Nifurtimox

VIH

• Benznidazol
• Nifurtimox + Antirretrovirales

En trasplantados con receptores de corazón infectados, se administra Benznidazol y se realiza un seguimiento de la parasitemia. No se recomienda quimioprofilaxis en trasplantados. Benznidazol y Nifurtimox son teratogénicos, por lo que no deben administrarse a mujeres embarazadas.