Legislación y Ética

TEMA 2.- MODELO DE LA ALTERIDAD

¿Qué fundamentación ética podemos aportar en el dinamismo de los cuidados de salud, que , a la vez que nos oriente en dicho quehacer, pueda garantizar la universalidad de dicha acción humana?

Proponemos una fundamentación ética de los cuidados en la Alteridad. Para ello, describiremos la experiencia ética primera que da razón de los cuidados de salud: la alteridad del “otro que yo” menesteroso de salud.

a). Constitutivamente somos “versión a”:

Los seres humanos nos hallamos constitutivamente referidos al otro. La versión a los otros es ante todo una cuestión de realidad, pues es “versión a” real y física, y no meramente vivencial ni intencional. (Ejem. El niño se encuentra vertido a algo, a la madre o a quienes hace las veces, de quien va a recibir su nutrición o donde va a encontrar su amparo, es una forma radical de sentirse a sí mismo y en él se inscribe originariamente el encuentro con los otros).

El hombre no puede ser persona más que personalizándose y para ello debe hacer su vida con las cosas, con los demás hombres y con-sigo mismo. Su relación con lo que le rodea es esencial, constitutivamente intrínseca, tanto de su personeidad como de su personalidad y sólo conseguirá plenificar su ser relacionándose con los demás. La persona es también quehacer y precisamente por esa apertura puede ser fácilmente herida.

b). En socorrencia:

A la relación existente entre “necesidad de nutrición del niño” por una parte, y “prestación de amparo” por la otra, lo denominamos “AYUDA” pero cuando el niño pone de manifiesto su inteligencia, y se hace cargo de la realidad, su tendencia a buscar ayuda se convierte en “SOCORRO”. La necesidad que el organismo tiene de los demás, es una necesidad de socorro, de socorrencia. La Socorrencia se pone de manifiesto en el estado de necesidad como lo es, por ejemplo, la enfermedad o las necesidades que tienen los enfermos.

c). El otro:

Cuando el ser humano, el otro, por su constitutiva “versión a” y en su problema de salud se presenta ante nosotros, los profesionales de la salud, como un ser menesteroso, necesitado, es que nos está llamando. Llama desde la alteridad real que es su menesterosidad. Es la llamada del “otro que yo” lo que constituye la vocación del terapeuta o cuidador. Esto es lo que da razón y lo que determina los cuidados de salud y sobre todo, es lo que pro-voca el “modo de ser”, el “carácter”, el “ethos” del médico, de la enfermera o del ayudador del otro. Los profesionales de la salud tenemos sentido y lugar cuando en nuestro quehacer de cada día tenemos en cuenta los límites de la existencia humana, la fragilidad ontológica y la indigencia de ser humano.

Por ello, podemos afirmar que el acceso de la enfermera a la realidad del otro ser personal, menesteroso de salud, descarta cualquier análisis especulador o incomprometido y debe asumir una singular relacionalidad ética.

Consecuentemente, entendemos que los cuidados de salud (el comportamiento profesional de las enfermer@s) tanto por la constitutiva “versión a” del ser humano enfermo a su cuidador, como por la constitutiva “versión a” del mismo cuidador, tiene su fundamento ético en la experiencia de la alteridad, sentida como responsabilidad ante el ser humano menesteroso de salud. La ética de la alteridad me obliga a él antes que a nada y me obliga a estar solícito por él y a cuidar de él.  

El fundamento ético del cuidar está en el otro, que es la razón de origen en tanto en cuanto está en situación de necesidad, socorrencia o enfermedad. La vocación no está en la enfermera sino en el menesteroso que es el que pro-voca, reclama desde la necesidad, desde la menesterosidad. Todos los cuidados deben orientarse desde el otro, desde el menesteroso.

EL JUICIO COMO ELEMENTO DE LA CONDUCTA HUMANA

Nuestra personalidad moral (nuestra conciencia moral), se va formando a lo largo del tiempo y evoluciona a través de unas etapas de maduración. Se va configurando mediante un proceso de aprendizaje en el que intervienen factores socioculturales, educativos, emocionales y sobre todo influye la evolución en el modo de razonar y juzgar acerca de las cuestiones éticas, es decir, en el modo de enjuiciar. Los juicios morales son juicios prescriptitos cuya finalidad es orientar la acción y el comportamiento. La enfermera tiene que desarrollar y emitir su propio juicio.

Existen distintos tipos o niveles de juicio según Kohlberg:

• Nivel Preconvencional: es la forma menos madura del razonamiento moral. La persona entiende por justo lo que le conviene egoístamente. En este nivel se siguen las normas establecidas. Es un juicio infantil, individualista, egoísta…ejemplo: el del niño.
• Nivel Convencional: la persona enfoca las cuestiones éticas de acuerdo con las normas. Aquí se entiende como bueno lo que la sociedad acepta; uno se adapta a lo que quiere la sociedad. La gente identifica lo moral con su rol o papel social.
• Nivel Postconvencional: la persona distingue entre principios éticos universales y entre las formas de comportamiento que hay en la sociedad, y es capaz de basarse en esos principios para desarrollar la justicia o la bondad en su comportamiento, y por ende, compromete su vida según ese juicio que ha elaborado. Aplicado a la enfermería, este es el nivel más maduro que podemos tener a la hora de tomar decisiones y en la resolución de problemas.

TEMA 3. LA ÉTICA ENFERMERA

• El ser humano es constitutivamente un sujeto ético:

La constitución ética, o moral, que define al ser humano se explica mediante una doble vertiente:

• Por una parte, el ser humano tiene una estructura ética, que es común a todas y cada una de las personas, y consiste en su capacidad de dar razón de su conducta, de su comportamiento o de sus actos gracias a su inteligencia y a su libertad.
• Por otra parte, junto a esta capacidad de “dar razón” de sus actos y de su comportamiento, ambos se llenan de contenido cuando buscan o pretenden el bien de las personas que consiste en el reconocimiento efectivo de la dignidad humana mediante nuestro comportamiento. Nuestros actos serán éticamente buenos o malos según busquen o no el bien de las personas.

• Dignidad del ser humano:

La persona no es equivalente a nada, no es intercambiable por nada, no es convertible como cualquier mercancía. La persona tiene valor, no precio; y no un valor cualquiera, un valor relativo, no; las personas no valen “en relación a…” sino que valen por sí mismas. Y esto es lo que les otorga dignidad.

• Contenido de la dignidad humana: derechos humanos fundamentales:

La dignidad del ser humano y, por ende, su reconocimiento efectivo se explicita en una serie de cualidades (tales como la salud, la libertad, la paz…) que les son propias y les definen como tal ser humano ya que son de carácter universal. Estas cualidades en que se explicita la dignidad humana coinciden en lo que reconocemos como “derechos humanos fundamentales”. No tienen un carácter legislativo ya que el derecho es propio y universal. Las cualidades no te las da ni el gobierno ni el estado, pero el gobierno tiene la función de administrarlas y protegerlas. El derecho no me pertenece por ley, de ninguna manera, el derecho me viene otorgado antes de que hubiera aparecido el estado o el gobierno. Ahora bien, si escogemos la cualidad o derecho de salud, el gobierno nos la protegerá creando la Ley General de Salud en 1986.

La dignidad humana es el fundamento de los “derechos humanos” y se explica desde una doble perspectiva que corresponde a dos cosmovisiones diferentes pero convergentes en lo que a la fundamentación de los Derechos Humanos se refiere:

• La que desarrolla el pensamiento cristiano al entender que la dignidad humana deriva del hecho de la creación del ser humano por Dios, quien ha creado al ser humano a su imagen y semejanza.
• El pensamiento que hace derivar la dignidad del ser humano de su capacidad racional y de su libertad.

Ambas líneas de fundamentación son perfectamente válidas. Aceptar los derechos humanos significa asumirlos como criterios éticos de actuación. A los derechos humanos corresponden paralelamente unos deberes (ejemplo: tengo derecho al trabajo y, simultáneamente, tengo el deber de trabajar)

• La ética civil:

Se entiende por “ética civil” o “ética racional” la que trata de elaborar unos principios morales de carácter racional que guíen la conducta humana, sin necesidad de referencias religiosas o teológicas.

La ética civil es el ethos propio de una sociedad democrática, que obliga a los ciudadanos y a los poderes constituidos a ponerse de acuerdo sobre determinados valores comunes (justicia, libertad, igualdad…) que orienten las normas de convivencia.

• La ética civil como “ética de mínimos”:

La ética civil constituye el mínimo moral común exigible a todos en una sociedad plural y su contenido se identifica, más o menos, con los derechos humaos fundamentales. Por tanto, el reconocimiento efectivo de los derechos humanos fundamentales es el nivel mínimo ético exigible y, por ende, hay que respetar como mínimo los derechos humanos del otro. Este sería el baremo mínimo y por debajo estaría lo inhumano, y por tanto, lo indigno. La ética de mínimos es exigible para toda la sociedad.

• La “ética de máximos”:

Significa un ideal de vida, de felicidad, es un proyecto de vida personal o bien como grupo. Esta ética es de una persona o grupo pero NO es exigible para el resto de la sociedad.

• Los cuidados enfermeros en el contexto de la ética civil: 

Los cuidados enfermeros son un reconocimiento efectivo del Derecho Humano a la salud que tiene toda persona, por tanto, los profesionales de enfermería estamos vinculados por naturaleza a salvaguardar los Derechos Humanos simplemente por ser humanos.Nuestro trabajo significa una materialización más de la dignidad y la libertad.

TEMA 4.- ¿CUÁLES SON LOS CARACTERES QUE PERFILAN UNA ACTIVIDAD HUMANA PARA QUE ÉSTA SEA CONSIDERADA ACTIVIDAD PROFESIONAL?

CONCEPTO

Max Weber dice que la palabra profesión tiene un origen religioso porque significa hacer de la vida personal una profesión para los otros. Utiliza una palabra inglesa “CALLING” y se explica diciendo que , el que te llama, el que te pro-voca es el otro y tu puedes responder o no. (ejemplpo: Haití es quien te llama y tu puedes responder o no). En la medida que se responde al otro, respondo a Dios; si no respondo, no respondo a Dios. El enfermo me llama para algo y yo, como tengo formación y conocimientos, acudo para cumplir mi MISIÓN de socorrerlo (socorrencia).

CARACTERÍSTICAS

• La enfermería es una actividad humana específica, que la sociedad la demanda y la tiene instituida.
• Se espera que el profesional se entregue a las actividades generosamente dentro de una ética de mínimos.
• La desarrollan los profesionales, es decir, los que viven y cobran por ello; si no cobraras, pues no serías profesional.
• Todos los profesionales juntos forman el colectivo que son los que deben de controlar, ellos mismos, la actividad profesional. Funcionan a fin de controlar el ejercicio de la misma. El control lo llevo yo y establezco el protocolo, y no me tiene que mandar nadie (ejemplo: que el médico no me diga cómo tengo que curar) 
• Debo tener una Diplomatura y acreditación absoluta.
• Autonomía de los propios profesionales.
• Jamás en el desarrollo del trabajo nos responsabilizaremos de nada en donde no hayamos formado parte en la toma de decisión. Para ello se da el cambio y si se ha tomado una decisión, la que entra después también asume esa responsabilidad.    Toma de decisión = Resposanbilidad
• Al tratarse de una actividad humana donde trasciende el interés egoísta y exige un cierto altruismo, pues su orientación va encaminada fundamentalmente al bien de la sociedad, se espera que los profesionales no ejerzan su profesión por el sólo afán de lucro.

TEMA 6.-  FUENTES DEL DERECHO

Suelen tenerse como fuentes del derecho más sobresalinets: la ley, la costumbre, los principios generales del derecho:

• La ley: definimos la ley como la norma jurídica elaborada, dictada y publicada por los órganos competentes del Estado. Sus requisitos son:

• Legalidad: debe ser establecida por el Gobierno y con los requerimientos que el ordenamiento jurídico exija para legislar.
• Publicidad: debe ser publicitada ya que la seguridad jurídica exige la publicidad de la ley, lo mismo que lo exige el propio fin de ésta, es decir, ordenar la convivencia social.

• La costumbre: es la práctica efectiva y repetida de una conducta determinada. Es la norma creada por el uso y la voluntad social. La costumbre, como fuente del derecho, requiere:

• El uso continuado: es un elemento material producto de la realización de actos externos de manera uniforme, general, duradera y constante.
• La opinio iuris o de necesidad, consistente en la voluntad general de regular jurídicamente, de dicha manera, el punto de que se trate.

En caso de faltar esa voluntad de regulación jurídica, las costumbres que encierran sólo un acto de benevolencia, de tolerancia y de cortesía, no crean derecho consuetudinario (por tradición, por costumbre); ejemplo: dar propina, ceder el asiento en el autobús…

• Principios generales del derecho:  son las ideas fundamentales que informan sobre nuestro derecho positivo contenido en leyes y costumbres. Son, en el fondo, las directrices que derivan de la justicia según la entiende nuestro ordenamiento jurídico recogido en la doctrina y en la jurisprudencia.

TEMA 7. CONCEPTO JURÍDICO DE PERSONA

El Derecho Civil es el marco en el que se contempla la protección y defensa de las personas. Todas las instituciones civiles tienen por finalidad la protección y defensa de las personas en la organización de la vida social. Ejemplo: la familia como institución civil: si mi padre le deja todo a mi hermano y a mí no me deja nada, el derecho civil me ampara y mi padre me tiene por obligación que dejar la legítima y a mi hermano le podrá dejar una mejora.

¿Qué entendemos por persona? Hombre o mujer dotada de una naturaleza en la que la inteligencia y la libertad es fundamental y éste a su vez de toda convivencia humana bien organizada y fecunda. El concepto de persona también se extiende a una entidad jurídica (ejemplo: comunidad de vecinos, instituciones sociales…) a la que puede atribuírsele derechos y obligaciones.

• La persona como sujeto de derechos

A la capacidad que una persona tiene de ser sujeto de derechos y de obligaciones la llamamos Capacidad Jurídica y si además de ésta tiene posibilidad de realizar actos jurídicos lo llamamos Capacidad de Obrar.

• Capacidad Jurídica: aptitud e idoneidad de un sujeto para ser titular de derechos y obligaciones y en general, de relaciones jurídicas. Por ello, toda persona, por el hecho de serlo, tiene capacidad jurídica.
• Capacidad de Obrar: posibilidad o aptitud para realizar actos jurídicos. La capacidad de obrar admite graduaciones o variaciones. Una persona tiene una capacidad limitada de obrar cuando tiene una falta total o parcial de esa capacidad natural para entender y para querer.

• Límites de la capacidad de obrar

• La capacidad plena o general se obtiene a los 18 años. Existen determinados casos en los que la edad es mayor como por ejemplo: en las adopciones es de 25 años.
• La capacidad de obrar limitada es cuando el sujeto actúa por sí mismo pero necesita la cooperación de otra persona para la plena validez del acto. Ejemplo: un menor de edad emancipado, no puede pedir un préstamo sin el consentimiento de sus padres o tutores.

• La incapacidad jurídica

Es la incapacitación civil de una persona física declarada por el juez cuando concurren en ella algunas de las causas establecidas en el artículo 200 del Código Civil.

Desde enfermería debemos controlar la protección de la persona, ya que pueden llegar a cogerle la mano a la paciente y hacerla firmar por ejemplo: una escritura, y por ello el juez nos puede citar para preguntarnos por aquél día. La capacidad jurídica no se pierde nunca porque eres persona, la que se pierde es la capacidad de obrar siempre y cuando haya incapacidad jurídica por el juez. Si no hay incapacidad jurídica, la persona aunque tenga problemas, tiene capacidad de obrar. 

DERECHOS DEL ENFERMO HOSPITALIZADO: FUNDAMENTO Y FORMULACIÓN DE LOS MÁS PRINCIPALES

FUNDAMENTO

Si todo ser humano, por ser persona, tiene derecho a la asistencia sanitaria y, por ende, la solidaridad social, con más razón aun la merece cuando se encuentra en una situación de mayor vulnerabilidad como son los enfermos hospitalizados.

FORMULACIÓN DE LOS PRINCIPALES DERECHOS

• Recibir una asistencia sanitaria que ponga al servicio de la persona todos los recursos técnicos y humanos en función de su enfermedad y de las posibilidades del centro, sin discriminación por razón de edad, sexo, raza, ideología y condición socio-económica.
• Ser atendido con agilidad para que los trámites burocráticos no retrasen la asistencia al enfermo, o no retrase su ingreso.
• Ser tratado, por parte de todo el personal del centro, con respeto hacia su dignidad.
• Ser tratado con respeto en lo que se refiere a su intimidad personal.
• Ser tratado con respeto y reconocimiento en cuanto a sus convicciones religiosas y filosóficas.
• Continuar manteniendo la relación con sus familiares y amigos y la comunicación con el exterior.
• Recibir información comprensible, suficiente y continuada sobre el centro en el que se encuentra, sobre su médico responsable.
• Disponer de una historia clínica y tener acceso a ella.
• Mantener el secreto sobre su enfermedad y sobre los datos de la historia clínica
• Optar por abandonar el hospital en cualquier momento.
• Morir con dignidad.
• Conocer sus derechos, que éstos sean ampliamente divulgados entre los enfermos y el personal del hospital y que sean respetados.
• Presentar sugerencias y reclamaciones sobre el funcionamiento del hospital y que éstas sean estudiadas y contestadas. 

TEMA 8.- EL DERCHO DEL ENFERMO A LA INFORMACIÓN

• Es necesario reconstruir la comunicación en el marco de la relación clínica
• Es un elemento terapéutico y saludable.
• Es responsabilidad y obligación moral nuestra: al considerar al enfermo como persona, entendemos que tiene capacidad para elegir entre cursos alternativos de acción referida a su proceso terapéutico en función de su propio sistema de valores.

La información al enfermo es una necesidad y un derecho.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

“Explicación a un enfermo, atento y mentalmente competente, de la naturaleza de su enfermedad, de la ponderación y balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos recomendados, con el fin de solicitar su aprobación para ser sometido a dichos procedimientos. La colaboración del enfermo debe conseguirse sin coerción; y el médico y la enfermera no deben sacar partido de su posible poder psicológico respecto del enfermo”.

Los elementos que otorgan validez al consentimiento informado son:

• Que el sujeto sea competente.
• Que tenga voluntariedad (si el enfermo no actúa de forma voluntaria el consentimiento no es aceptable ni ética ni legalmente).
• Que la información sea sobre el diagnóstico, pronóstico, tratamiento y alternativas terapéuticas.
• Que la información sea comprendida por el enfermo.

¿QUÉ INFORMACIÓN DAR?

Hay que informar sobre el diagnóstico, pronóstico, tratamiento, alternativas e incidencias.

SOBRE LA VERDAD DE LA INFROMACIÓN ¿HAY QUE DECIR LA VERDAD AL ENFERMO?

El contenido de la información debe referirse a la naturaleza de la enfermedad., por tanto, yo tengo que comunicar la verdad del diagnóstico, del pronóstico y todo lo que ello conlleve. Ahora bien, como la información se da dependiendo del enfermo, habrá sujetos que tengan un perfil neurótico, hipocondríaco… o puede ser lábil y ser capaz de cometer algún acto peor que la propia enfermedad y de esto, nos podemos dar cuenta por la familia; en estos casos podremos darle la verdad de forma matizada y de forma piadosa haciéndole ver que la cosa puede ir bien y si por ejemplo: a él no le suena bien la palabra cáncer, pues le dices que tiene un bultito.

¿QUIÉN INFORMA?

El médico es que normalmente informa. Puede suceder que además del médico dentro del grupo haya una persona que tenga una relación especial con el enfermo, bien porque sea paisano, porque exista empatía y el enfermo se fía de esa persona pero el médico sigue siendo responsable.

La enfermera es la responsable de la información referida a toda intervención enfermera y por ello siempre se distribuyen las camas o habitaciones para que te hagas responsable de los pacientes que te hayan asignado.

¿CÓMO INFORMAR?

La información debe hacerse mediante un proceso dosificado porque también la atención y el proceso es dosificado.

¿CUÁNDO HAY QUE INFORMAR?

La información se debe realizar de manera diacrónica, es decir, a través del tiempo en el que se va desarrollando el proceso. No hay que hacerlo de forma anacrónica (fuera de tiempo). Ejemplo: cuando te llaman del Policlínico para una cita y tienes que decirle que tu marido hace 1 mes que ha muerto; o cuando te operas de cataratas por lo privado y te llaman del Poli para operarte la semana que viene y resulta que ya llevas 2 meses operado por la privada. (estas son informaciones anacrónicas)

¿PARA QUÉ INFORMAR? FINALIDAD

En primer lugar hay que informar para aliviar y disminuir la ansiedad que tiene la persona y la familia. En segundo lugar para aliviar la minusvalía de una persona cuando desconoce lo que le pasa. Otro punto es disminuir la dependencia respecto de otros y además, a esa situación de dependencia, también ayudan o contribuyen los que están alrededor (ejemplo: déjalo que está malo; todavía lo hace más dependiente). Con la información también disminuimos la desconfianza, el temor…  

Por otra parte, una persona informada es ayudada a aumentar su grado de colaboración; las mujeres son más colaboradoras y por ello se mueren menos. También ayuda a aumentar la responsabilidad y a que sea realista con la vida misma.  

TEMA 10. LEY. CARACTERÍSTICAS DE LA LEY

L a Ley es una norma de conducta que puede ser física, moral, social o propiamente jurídica. La Ley o norma jurídica es una proposición prescriptita que ordena alguna cosa, que ha sido promulgada por quien tiene poder para ello y, además, puede ser aplicada de manera coactiva si no se cumple voluntariamente.

CARACTERÍSTICAS DE LA LEY

• Condiciones extrínsecas:

• La generalidad: las leyes no tienen por qué estar referidas a todos y cada uno de los individuos, pero si el que deben ser acatadas por todos.
• Tender al bien común: para favorecer el desarrollo armónico e integral de cuantos individuos residen en el lugar de aplicación de la ley.
• Establecida por el poder público: el que está verdaderamente legitimado para llevar a cabo la función legislativa. Por ejemplo: en el territorio y en el Estado español el poder público que ejerce la función legislativa son las Cortes Generales.  

• Condiciones intrínsecas:

• La justicia: que es la razón de ser de la ley. Sentencia justa sería aquella que aplica correctamente la ley.
• Tener un carácter de permanencia: esto no quiere decir que sea para siempre igual, sino que permanece como norma mientras no se derogue o pierda su base de validez.
• Publicada y publicitada convenientemente: es decir, publicadas en el órgano correspondiente; si son de comunidades autónomas deben estar firmadas por el Presidente de la Comunidad. Debe publicitarse en los medios de comunicación de masas (Tv, radio…)

TEMA 11 Y 13. OBJETO DE LA LEY Y PRICIPIOS BÁSICOS DE LA LEY

OBJETO DE LA LEY

La presente ley tiene por objeto la regulación de los derechos y obligaciones de los pacientes, usuarios y profesionales, así como de los centros y servicios sanitarios, públicos y privados, en materia de autonomía del paciente y de información y documentación clínica.

PRINCIPIOS BÁSICOS

• La dignidad de la persona humana, el respeto a la autonomía de su voluntad y a su intimidad, orientarán toda la actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la información y la documentación clínica (una enfermera que informa siempre triunfará y el familiar la va a salvar o excusar)
• • Toda actuación en el ámbito de la sanidad, requiere el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse después de que el  paciente reciba la información adecuada, se hará por escrito en los supuestos previstos en la ley.
  • El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles.
  • Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la ley. Su negativa al tratamiento constará por escrito. Es como el reverso al nº 3, es decir, ante un caso concreto, el mejor tratamiento es el A y el paciente puede negarse; la ley recoge que si ha sido bien informado, puede negarse incluso cuando la efectividad del tratamiento está reconocida al 70%.
  • Los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera, así como colaborar en su obtención cuando sean necesarios por razones de interés público o de asistencia sanitaria ejemplo: SIDA, tuberculosis…
  • El profesional esta obligado no sólo a la correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y documentación clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente.
  • La persona que elabore o tenga acceso a la información y la documentación clínica, está obligada a guardar la reserva debida y a no divulgarla indebidamente.

TEMA 12. OBJETO DE LA LEY Y PRINCIPIOS INSPIRADORES DE LA LEY (LEY DE SALUD DE ANDALUCÍA)

OBJETO DE LA LEY

• Protección de la salud de los ciudadanos en Andalucía.
• Régimen de definición y aplicación de derechos y deberes de los ciudadanos respecto a los servicios sanitarios en la Comunidad Autónoma.
• Ordenación general de las actividades sanitarias.

PRINCIPIOS INSPIRADORES DE LA LEY

Las actuaciones sobre protección de la salud, se inspirarán en los siguientes principios:

• Universalización y equidad en los niveles de salud e igualdad efectiva en las condiciones de acceso al Sistema Sanitario Público de Andalucía.
• Consecución de la igualdad social y el equilibrio territorial en la prestación de los servicios sanitarios. Ejemplo: que la mujer que va a dar a luz en Guadalcanal tenga los mismos derechos que la que va a dar a luz en Eduardo Dato, es decir, ya que pagan lo mismo.
• Concepción integral de la salud, incluyendo actuaciones de promoción, educación sanitaria, prevención, asistencia y rehabilitación.
• Integración funcional de todos los recursos sanitarios públicos: se deben desarrollar los derechos en función de los recursos.
• Planificación, eficacia y eficiencia de la organización sanitaria: no es normal que el director del hospital tenga una alfombra de 500 euros y en un centro de salud no haya gasas.
• Descentralización, autonomía y responsabilidad en la gestión de los servicios: esto está referido a la enfermera gestora de casos.
• Participación de los ciudadanos: por ello hay carteles en los hospitales y centros de salud para hacer participes a los ciudadanos.
• Participación de los trabajadores del sistema sanitario.
• Promoción de la docencia e investigación en ciencias de la salud: con la crisis hay muy poco dinero, pero en épocas de bonanzas, se recompensaba bastate bien.

COLABORACIÓN CON LA INICIATIVA PRIVADA

El sistema público está en crisis y políticamente se concierta con instituciones privadas, por la razón de que la tasa de ocupación/día es más barata. También se aminoran las listas de espera y por ello, dentro de la ley se trata este tema, la colaboración, y esto responde al derecho público.

Esta colaboración se hace a través de convenios, singularmente con una institución. Ejemplo: gestiono con la Clínica Santa Isabel las intervenciones de vesícula y con San Juan de Dios puedo hacer un consorcio (aquí no me refiero a una actividad concreta sino que se va a hacer cargo de todas las urgencias del Aljarafe y actuará como las urgencias del Hospital Macarena). El trabajador enfermero que trabaje en un centro consorciado, obtendrá los mismos puntos para la bolsa.

Todo convenio y todo concierto han de reunir los requisitos mínimos siguientes:

• Que el centro objeto de convenio o concierto sea homologado.
• Que el centro o servicio de convenio o concierto haya sido acreditado anteriormente.
• Que cumplan la normativa vigente en materia fiscal, laboral y de seguridad social.
• Adecuar a las disposiciones y normas todas las actividades objeto del convenio o concierto.

TEMA 14. NORMATIVA ÉTICO-LEGALES EN TORNO A LA PROCREACIÓN Y EL ABORTO

CONCEPTO

Entendemos por aborto la interrupción del embarazo cuando el feto no es viable, es decir, cuando no puede subsistir fuera del seno materno.

TIPOS

• Según sea la causa que lo origina, el aborto puede ser:

• Aborto espontáneo: cuando la interrupción del embarazo sucede por causas naturales, es decir, sin la libre intervención humana. Se trata de una abortividad espontánea de carácter fisiológico.
• Aborto provocado: es debido a la intervención libre del ser humano. Este es el aborto que consideramos en el campo de la ética y del derecho ya que en él interviene la libertad humana.

En el mundo sanitario tenemos en cuenta tanto el aborto provocado como el espontáneo (en este caso para prevenirlo, conocer sus causas…)

Desde el punto de vista jurídico, el aborto provocado puede ser considerado como “criminal” si no está permitido por la ley o puede ser considerado no criminal o “legal” si está permitido por la ley. Desde el punto de vista ético, el aborto provocado hay que considerarlo en referencia a la responsabilidad personal y al valor moral objetivo.

Según sean las causas o razones que originan la interrupción voluntaria del embarazo, el aborto provocado, tanto desde el punto de vista sanitario como ético y jurídico, puede ser de 4 tipos:

• Aborto terapéutico: cuando la continuación del embarazo pone en peligro la vida de la mujer gestante. Hoy día esta situación suele ser excepcional (por ejemplo, embarazo ectópico). Por ello, carece de significación real, pues no es un problema médico, tampoco jurídico ni ético.
• Aborto eugenésico: cuando existe riesgo, o certeza, de que el nuevo ser nazca con anomalías o malformaciones congénitas. Las malformaciones se conocen mediante la diagnosis prenatal, bien mediante la amniocentesis o bien mediante la ecografía. El aborto eugenésico nos revela una situación dramática en la que la decisión a tomar (bien de interrumpir o proseguir el embarazo) y nos sitúa ante un “conflicto de valores”.
• Aborto humanitario: es el aborto provocado cuando el embarazo ha sido consecuencia de una violación. Se trata de una situación dramática en la que el embarazo no es consecuencia del amor sino de la violencia; a pesar de que existan alternativas humanitarias como la adopción.
• Aborto psicosocial: es el aborto provocado cuando e l embarazo resulta no deseado por razones de carácter social o psíquico: problema económico, de vivienda, mujeres solteras… este tipo de aborto suele utilizarse de hecho como un “método de control de natalidad” más. Desgraciadamente, la mayoría de las interrupciones voluntarias del embarazo obedecen a razones psicosociales, pues la poca importancia de estas razones pone más de relieve el oscurecimiento del valor de la vida humana intrauterina o en gestación.    

CONDICIONES GENERALES PARA LA PRÁCTICA DEL ABORTO LEGALIZADO

• Relativas a la mujer:

La ley exige el consentimiento expreso de la mujer embarazada, que se deberá realizar de forma escrita.

¿Qué pasa cuando la mujer es menor de edad? En el supuesto de que una menor de 18 años quiera interrumpir su embarazo con arreglo a la Ley, habrá que hacer las siguientes consideraciones:

• Si aplicamos la Ley Civil, el consentimiento de una menor de 18 años es irrelevante, está incapacitada y serán sus padres o tutores los que deberán prestarlo. Pero si aplicamos la Ley Penal, hay que tener presente que para este derecho se es responsable a partir de los 16 años; por tanto, todo consentimiento prestado por mujeres mayores de 16 años, será relevante para el médico.
• Puede suceder que los padres se nieguen a que se practique el aborto a la hija menor de edad, y el médico considere que el mismo es indispensable para salvar la vida de la misma. En este caso, el médico debe consultar a la menor y si la misma accede a la interrupción, deberá ser el juez el que decida si se lleva a efecto la interrupción del embarazo.

• Relativas al facultativo:

Al médico o bajo su dirección correspondería legalmente practicar la interrupción. Serían 2, uno que dirige o supervisa y otro que practica materialmente. Si llegara a producirse un resultado dañoso para la mujer, por culpa o negligencia, ambos son responsables.

• Relativas al centro o establecimiento sanitario:

Podrán ser acreditados para la realización de abortos que no impliquen alto riesgo para la mujer embarazada y no superen las doce semanas de gestación, los centros o establecimientos privados que cuenten al menos con los siguientes medios personales y materiales:

• Un médico especialista en obstetricia y ginecología, una matrona o matrono, un auxiliar sanitario y una trabajadora social.
• Un local con las instalaciones y el material sanitario adecuado.
• El lugar donde esté ubicado reunirá las condiciones de habitabilidad e higiene requeridas para cualquier centro sanitario.
• Dispondrá, como mínimo, de un espacio físico que incluya:

              - Un espacio de recepción

                    - Un despacho para información y asesoramiento

                    - Una sala adecuada para la realización de la práctica abortiva

                    - Una sala para la recuperación tras la misma

• Se contará, al menos, con el siguiente utillaje básico, además del propio de una consulta base:

              - Material necesario para realizar exploraciones ginecológicas

              - Material necesario para realizar la práctica abortiva

              - Material informático y didáctico

              - Un centro hospitalario de referencia para derivaciones

Para poder realizar abortos en embarazos de lato riesgo o con más de doce semanas se deberá contar al menos con:

• Unidades de obstetricia y ginecología.
• Laboratorio de análisis, anestesia y reanimación.
• Unidades o instalaciones de enfermería y hospitalización correspondientes.

PRINCIPIOS DE LOS DERECHOS EN EL NIÑO

• El niño disfrutará de todos los derechos y les serán reconocidos a todos sin excepción alguna ni distinción o discriminación por motivos de raza, color, sexo, idioma, religión, opiniones políticas o de otra índole, origen nacional o social, posición económica…
• El niño gozará de una protección especia y dispondrá de oportunidades y servicios, dispensado todo ello por la Ley y por otros medios. Para que pueda desarrollarse física, mental, moral, espiritual y socialmente en forma saludable y normal, así como en condiciones de libertad y dignidad.
• El niño tiene derecho desde su nacimiento a un nombre y una nacionalidad.
• El niño debe gozar de los beneficios de la seguridad social. Tendrá derecho a crecer y desarrollarse en buena salud. El niño tendrá derecho a disfrutar de alimentación, vivienda, recreo y servicios médicos adecuados.
• El niño física o mentalmente impedido o que sufra algún impedimento social debe recibir el tratamiento, la educación y el cuidado especiales que requiere su caso particular.
• El niño, para el pleno y armonioso desarrollo de su personalidad, necesita amor y comprensión. Siempre que sea posible, deberá crecer al amparo y bajo la responsabilidad de sus padres y, en todo caso, en un ambiente de afecto y de seguridad moral y material; salvo circunstancias excepcionales, no deberá separarse al niño de corta edad de su madre. La sociedad y las autoridades públicas tendrán la obligación de cuidar especialmente a los niños sin familia o que carezcan de medios adecuados de subsistencia. Para el mantenimiento de los hijos de familias numerosas conviene conceder subsidios estatales o de otra índole.
• El niño tiene derecho a recibir educación, que será gratuita y obligatoria por lo menos en las etapas elementales. Se le dará una educación que favorezca su cultura general y le permita, en condiciones de igualdad de oportunidades, desarrollar sus aptitudes y su juicio individual, su sentido de responsabilidad moral y social, y llegar a ser un miembro útil de la sociedad. El interés superior del niño debe ser el principio rector de quienes tienen la responsabilidad de su educación y orientación; dicha responsabilidad incumbe, en primer término, a sus padres.
• El niño debe, en todas las circunstancias, figurar entre los primeros que reciban protección y socorro.
• El niño debe ser protegido contra toda forma de abandono, crueldad y explotación. No será objeto de ningún tipo de trata. No deberá permitirse al niño trabajar antes de una edad mínima adecuada; en ningún caso se le dedicará ni se le permitirá que se dedique a ocupación o empleo alguno que pueda perjudicar su salud o su educación o impedir su desarrollo físico, mental o moral.
• El niño debe ser protegido contra las prácticas que puedan fomentar la discriminación racial, religiosa o de cualquier otra índole. Debe ser educado en un espíritu de comprensión, tolerancia, amistad entre los pueblos, paz y fraternidad universal, y con plena conciencia de que debe consagrar sus energías y aptitudes al servicio de sus semejantes.

TEMA 15. MARCO ÉTICO-LEGAL DE LA ATENCIÓN ENFERMERA RESPECTO DEL MALTRATO A LAS PERSONAS MAYORES. EL MALTRATO A LOS MAYORES DENTRO DEL DERECHO PENAL Y DEL DERECHO CIVIL.

ASPECTOS LEGALES: varios puntos:

Derechos y libertades fundamentales: los enfermeros debemos dar el cuidado debido. La alternativa al maltrato en enfermería es el cuidado debido y el buen cuidado.

• Igualdad plena ante la ley
• Derecho a la vida: la desatención porque es muy mayor; la cómplice y responsable es la enfermera porque “entra en el trapo”
• Derecho a la libertad, al honor, a la intimidad, a la imagen…
• Derecho a la libertad de residencia: para una persona mayor su casa es salud. En las residencias se emana mucha miseria con respecto a los ancianos unos con los otros: ejem. Si te tienen aquí es porque no te quieren.
• Derecho a recibir la información veraz

CÓDIGO PENAL:

Definición de maltrato: acciones u omisiones normalmente constitutivas de delito o faltas que tiene como víctima la persona mayor, que se ejerce de forma reiterada y basadas en el hecho relacional, bien sea por el familiar o de carácter clínico-asistencial.

• Contra la vida y la libertad
• Tortura, integridad moral
• Intimidad, propia imagen, domicilio, patrimonio o lesiones

El que causa lesión, arresto de 3-6 fines de semana o multa de 1 o 2 meses. Multa de 10 a 20 días por dejar de prestar atención o auxilio.

CÓDIGO CIVIL:

Los responsables de las personas mayores dependientes o declaradas discapacitadas son los parientes. Lo mínimo que puede tener una persona es una casa (techo) y comida.

Con respecto al techo, en las residencias no pueden estar más de 2 personas en una habitación.

Con respecto a la asistencia médica, si la persona es de Córdoba y está en una residencia en Sevilla, el centro de salud y el hospital es el de referencia de la residencia.

“Derecho de alimentos de nuestros mayores”: su fundamento es que toda persona, por el mero hecho de serlo, tiene derecho a vivir con dignidad. Hay un debate sobre este derecho. La Ley de Dependencia intenta dar cobertura jurídica a estas personas, así que ya no hay debate, está legislado.

Ejemplo: mi padre tiene derecho al alimento; si él por si mismo no puede, pues yo como hijo tengo el deber de protegerlo, pero si yo tampoco puedo, pues pasa al Ayuntamiento, y si no a la Diputación, y si no a la Consejería de Asuntos Sociales y además es por Ley.

TEMA 16. DECLARACIÓN DE LA VOLUNTAD VITAL ANTICIPADA

CONCEPTO

La declaración de voluntad vital anticipada es el derecho que una persona tiene a decidir sobre las actuaciones sanitarias de las que pueda ser objeto en el futuro, en el supuesto de que llegado el momento carezca de capacidad para decidir por si misma. 

El derecho a realizar la declaración de voluntad vital anticipada puede ejercerlo toda persona mayor de edad, menor emancipado o menor cuya madurez le permitiera realizar dicha declaración y que esté en disposición de decidir con arreglo a sus convencimientos y preferencias. Hay que hacerla personalmente.

El contenido de la declaración sólo podrá ser consultado por el médico que atiende al paciente y siempre que éste no pueda expresarse por si mismo.

PROCEDIMIENTO PARA EFECTUAR LA DECLARACIÓN

Se necesitan los formularios que están disponibles en Inters@s, en las Delegaciones Provinciales de Salud y en todos los Centros Sanitarios Públicos de Andalucía.

Se pueden cumplimentar los formularios en papel o directamente a través de Inters@s; en ambas situaciones estos documentos se considerarán como borrador.

Para formalizar la inscripción en el registro, deberá presentarse personalmente ante el encargado del Registro, en las Delegaciones Provinciales de Salud. Es aconsejable llevar rellenos los formularios y acreditar su identidad mediante un documento como el DNI o pasaporte.

El proceso es muy sencillo: simplemente tiene que solicitar una cita en el teléfono de Salud Responde (902505060). Puede anular o modificar la fecha y hora de la cita, modificar el contenido del borrador, saber la situación de los trámites relativos a su solicitud de inscripción o consultar el contenido de su propia declaración.

Si la documentación está completa y reúne todos los requisitos se incluirá en el Registro de Voluntades Anticipadas, dependiente de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía y en el Registro Nacional de Instrucciones Previas, dependiente del Ministerio de Sanidad y Consumo, siendo efectiva la declaración desde el momento de su inscripción en dichos registros.

La declaración puede modificarse o anularse en cualquier momento que lo desee por el mismo procedimiento por el que la llevó a término la primera vez. 

Situaciones especiales:

Si decide nombrar un representante, para que decida por usted en caso de no poder expresar su voluntad por si mismo, necesita que este representante dé su consentimiento por escrito en un documento de aceptación, que está disponible en Inters@s, en las Delegaciones Provinciales de Salud y en todos los centros sanitarios públicos de Andalucía. Igualmente puede nombrar un sustituto del representante que también deberá aceptar dicha responsabilidad con el mismo procedimiento que para el representante.

TEMA 17. ¿CUÁLES SON LOS CRITERIOS DE UNA MUERTE DIGNA?

Una buena asistencia suele eliminar la petición de eutanasia o suicidio asistido. Pero hay pacientes que solicitan morir por:

• Pérdida de control de funciones corporales
• Reducción de autonomía
• Miedo a ser una carga
• Dependencia de los demás

Estas son las razones más comunes, y aquí lo que está en entredicho es la Autonomía del paciente.

DERECHO A MORIR DIGNAMENTE

La “muerte digna” se relaciona con el rechazo del encarnizamiento terapéutico, porque es ahí cuando el morir pierde calidad humana y, por ello, sería indigna. Se trata, pues, de una reacción a la prolongación de vidas humanas en condiciones lamentables originadas por la introducción de las tecnologías en la asistencia sanitaria, medicina y enfermería.

Los contenidos básicos de una muerte digna en nuestro mundo cercano y que sean contenidos en los que puedan estar de acuerdo tanto quienes defienden la legitimidad moral y legal de la eutanasia y suicidio asistido como quienes se oponen a estos dos comportamientos, dichos contenidos serían:

• No prolongación artificial de la vida cuando ésta carece de sentido o el rechazo del encarnizamiento terapéutico.
• El recurso a las terapias del dolor y tratamiento a los síntomas molestos. Todo esto incide en la calidad de vida de enfermo, en sus relaciones, y puede ser incluido de alguna forma como exigencia de la dignidad. En esta área, la contribución de los profesionales sanitarios es muy importante.
• Alivio de los sufrimientos cuyos orígenes pueden ser muy variados.
• Exigencia moral del acompañamiento, presencia cercana del paciente, ternura, cariño, para que no se sienta abandonado.
• Siendo la muerte un acto importante en la vida de las personas, nosotros hemos de tratar de que el enfermo sea consciente de que va a morir.
• Ayudarles en la clave que ha dado sentido a su vida como puede ser la religiosa. 

EUTANASIA

El término ha de reservarse exclusivamente para designar aquellos actos que tienen por objeto terminar deliberadamente con la vida de un paciente con una enfermedad terminal o irreversible, que padece sufrimientos que él ve como intolerables, y a petición expresa suya.

En el término eutanasia aparecen una serie de elementos que la caracterizan:

• Una situación biológica concreta, bien de terminalidad, bien de incurabilidad, sin que sea necesario que los dos elementos se den al mismo tiempo.
• Una persona autónoma, es decir, capaz de tomar decisiones y competente para hacerlo, que vive su situación como insoportable, haciendo su propio juicio de calidad de vida, y que por ello realiza peticiones expresas, reiteradas y mantenidas para ponerle fin.
• Una acción o cooperación suficiente de un tercero que ocasiona la muerte del paciente; es lo que se denomina causalidad.

SUICIDIO ASISTIDO

No interviene el profesional sanitario. Es lo que hizo Ramona con Ramón Sanpedro.

¿ES ÉTICO RESPONDER POSITIVAMENTE A QUIEN DESEA MORIR Y PIDE AYUDA?

Nosotros, en nuestro quehacer profesional como sanitarios en los procesos del morir humano, hemos de buscar directamente el efecto bueno, no el malo. El Principio del Doble Efecto o principio del voluntario indirect es el que debe guiar nuestro comportamiento en estas situaciones críticas que conlleva el proceso del morir. Pero para que tal principio pueda desarrollarse en el proceso de muerte que puede estar experimentando una persona, es necesario que se den los siguientes requisitos:

• Que no se busque directamente la muerte sino la resolución del sufrimiento de esa persona. Se busca, pues, aliviar el dolor y no poner fin a la vida.
• Criterio de proporcionalidad: tiene que existir una proporción entre el efecto y los medios que se utilizan. Ejemplo: si le administro 10 g de cloruro mórfico , desde luego que le alivio el dolor; es que lo mato. Si le administro 0,5 g pues le alivio el dolor peor no lo mato.
• Sobreutilización de procedimientos lesivos. Se puede llevar a cabo cuando no existan otros procedimientos alternativos; ejemplo: es verdad que el uso del cloruro mórfico es lesivo y mutila el SNC pero si es necesario controlar la sintomatología del dolor, habrá que utilizarlo aunque acorte la vida y precipite la defunción.
• La situación de los tetrapléjicos, son situaciones de gran desvalimiento, soledad, etc. en estos casos, no es lógico utilizar el principio de doble efecto para poner fin al dolor o el sufrimiento de estas personas mediante la eutanasia, sin procurar remediarles antes su situación por otras vías que parecen más humanas.

Concluyendo: cuando pueden cumplirse todas las condiciones exigidas por el principio del doble efecto, es difícil negar la legitimidad de la intervención directa en el cuerpo de otra persona, por más que tal intervención conlleve su muerte. Esa acción no puede ser calificada de eutanasia porque no hay intención directa de poner fin a la vida. Esto vale en todas las situaciones irreversibles y terminales, y quizá también para aquellas otras en las que no hay tratamiento posible, como sucede en el caso de las tetraplejias. En esas situaciones parece difícil negar la legitimidad de los actos que causen directamente la muerte. Lo que no debería de hablarse en estos casos es de eutanasia. La eutanasia debe seguir considerándose como un delito. Pero resulta difícil negar la legitimidad de esas actuaciones que se hacen siempre por motivos humanitarios.    

Si alguien nos pide que hagamos con él lo que Ramona hizo con Ramón Sanpedro, debemos optar por el principio de No Maleficencia (nunca puedo hacer daño a nadie aunque me lo pida), y si lo hago, seré castigada y penalizada por la Ley.

TEMA 9. LA INTIMIDAD COMO VALOR INHERENTE A LA RELACIÓN CLÍNICA

La intimidad confidencial es inherente a la relación clínica como un presupuesto moral. Estas razones lo justifican:

• La relación clínica se desarrolla en una situación de vulnerabilidad. El enfermo, al contarme lo que le pasa, pone de manifiesto su vulnerabilidad hacia mí, porque es a mí, por ser enfermera, a quien le cuenta su problema. El llamado poder de la bata blanca (“Vulnerabilidad inicial”).
• El ámbito en el que se desarrolla esa confidencialidad es el de la Consultación y ello implica obligaciones vinculantes sobre ambas partes, ya que la relación se basa en aceptar la autoridad de una persona para guiar actos insólitos como por ejemplo desnudarse. (“Auto-revelación voluntaria”).
• Compartir la confianza; me lo cuenta porque sabe que yo voy a mantener el secreto. (“Compartir confianza sobre la actividad de la información íntima”).

TEMA 10.- RESPONSABILIDAD LEGAL

El ordenamiento jurídico español no contiene una regulación unitaria de la responsabilidad legal en general, sino que ésta se establece según distintas clases o especies. Por ello, hemos de tener presente los siguientes tipos de responsabilidad legal: civil, penal y administrativa.

• Responsabilidad legal civil:

“El que por acción u omisión causa daño a otro interviniendo culpa o negligencia, está obligado a reparar el daño causado”.

• Responsabilidad civil de los profesionales sanitarios:

• Se exige la obligación de habilidad para ejercer la profesión de enfermera o de médico.
• Se exige la obligación de emplear los medios técnicos disponibles según las circunstancias de tiempo y lugar.
• Proceder de acuerdo a las buenas prácticas clínicas, según sea la “lex artis” de la enfermera , por ejemplo, el proceder práctico asistencial.

• Elementos que han de estar presentes para imputar una responsabilidad civil:

• Que haya una acción u omisión voluntaria.
• Que la acción cause un daño y por ello, su resultado sea injusto. En el caso de la enfermera, que a la hora de intervenir tiene que pinchar o hacer doler, el resultado dañoso puede justificarse con el “consentimiento de ofendido”.
• Que se trate de una acción culposa, es decir voluntaria.
• Que la acción produzca un daño, un perjuicio, por lo que la persona será indemnizada según sea el daño: material, corporal, moral o de lucro cesante.
• Que haya relación causa efecto entre la actuación del agente sanitario y la producción del resultado dañoso.

• Deberes cuya infracción pueden acarrear responsabilidad:

• Obtener el consentimiento informado del enfermo para cualquier intervención.
• Guardar el secreto profesional.
• El deber de informar, ya que es una necesidad y un derecho que tiene la persona.
• El deber de poner todos los medios posibles al alcance para obtener los mejores resultados posibles.

• Aseguramiento:

• La responsabilidad civil es asegurable.
• Pueden aceptarse las indemnizaciones económicas que puedan originarse por el mal funcionamiento de una institución pública o privada y por la irresponsabilidad en que pudiera incurrir el profesional sanitario.