Investigación Científica en Salud: Tipos, Fundamentos y Prioridades

Introducción a la Investigación Científica en Salud

La palabra "investigación" proviene del latín in (en) y vestigare (hallar, inquirir, indagar, seguir vestigios). De ahí su uso más elemental en el sentido de "averiguar o describir alguna cosa". Aplicada al campo de la actividad científica, la investigación es un procedimiento reflexivo, sistemático, controlado y crítico que tiene por finalidad descubrir o interpretar los hechos o fenómenos, relaciones o leyes de un determinado ámbito de la realidad.

Investigación

Actividad diseñada para desarrollar o contribuir al conocimiento generalizable:

• Teorías
• Principios
• Relaciones
• Acumulación de información

Fundamentos Teóricos

El conocimiento científico (sinopsis y conceptos básicos).

Conocer

Proceso intelectual por el cual se establece una relación entre quien conoce (actor) y el objeto conocido (realidad).

Conocimiento

Actividad por medio de la cual adquirimos la certeza de que existe una realidad; de que el mundo circundante existe y está dotado de características que no ponemos en duda.

Deriva en:

• Empírico: El hombre común conoce los hechos a través de la experiencia cumplida al azar, sin método y mediante investigaciones personales.
• Científico: Observa, describe, explica y predice su objeto mediante procedimientos y métodos basados en la lógica.

Tipos de Investigación en Salud

• Básica
• Clínica
• Epidemiológica
• Ciencias sociales

¿Por qué Investigar en Salud?

• Necesidad de realizar estudios sobre problemas de salud relevantes en este ámbito que produzcan resultados fácilmente transferibles a la práctica clínica habitual.
• Los recursos sanitarios han de ser utilizados de la manera más eficiente posible para permitir la optimización, la sostenibilidad y, fundamentalmente, la equidad en el SNS.
• Además de enfermos, también se atienden personas sanas o con factores de riesgo.
• Se extiende más allá de la investigación clínica tradicional en servicios sanitarios.

Clasificación de las Investigaciones

Dos ejes de clasificación:

• El que tiene en cuenta las posibilidades de aplicación de los resultados.
• El que tiene en cuenta el estado del conocimiento alrededor del problema científico en cuestión y, por tanto, considera el alcance de los resultados que se obtendrán.

Tipos de Investigaciones Según las Posibilidades de Aplicación de los Resultados

• Aplicada
• Fundamental
• Fundamental-orientada
• Trabajo de desarrollo

Investigación Aplicada

Son investigaciones en los que el problema surge directamente de la práctica social y genera resultados que pueden aplicarse directamente para la solución del problema que las generan (son aplicables y tienen aplicación en el ámbito donde se realizan).

Investigación Fundamental

Es una investigación que se realiza con el ánimo de encontrar un nuevo conocimiento, pero no puede precisarse la relación directa de este con un problema de la práctica social. Se centra en el hecho de que, en esta investigación, la búsqueda de un nuevo conocimiento no conduce obligatoriamente a la solución de problemas científicos relacionados con la práctica social o natural.

Investigación Fundamental-Orientada

Se trata de estudios que se originan de problemas, cuya vinculación con la práctica es solo indirecta y sus resultados no tienen una aplicación inmediata en la misma, pero conducen hacia otros que sí la tienen.

Investigación o Trabajos de Desarrollo

Es una investigación dedicada a completar, desarrollar y perfeccionar nuevos materiales, productos o procedimientos. Se incluyen aquí los trabajos de montaje de nuevas técnicas de laboratorio cuya complicada naturaleza requiere de un trabajo minucioso y profesional donde a menudo se necesitan conocimientos muy especializados y donde el investigador muchas veces incluye innovaciones propias.

Tipos de Investigación Según Estado del Conocimiento y Alcance de Resultados

• Exploratorias
• Descriptivas
• Explicativas
• Correlacionales

Estudios Exploratorios

En los estudios exploratorios se abordan campos poco conocidos donde el problema, que solo se vislumbra, necesita ser aclarado y delimitado. Esto último constituye precisamente el objetivo de una investigación de tipo exploratorio.

Estudios Descriptivos

Los estudios descriptivos se sitúan sobre una base de conocimientos más sólida que los exploratorios. En estos casos el problema científico ha alcanzado cierto nivel de claridad, pero aún se necesita información para poder llegar a establecer caminos que conduzcan al esclarecimiento de relaciones causales.

Estudios Explicativos

Los estudios explicativos parten de problemas bien identificados en los cuales es necesario el conocimiento de relaciones causa-efecto. Se reconocen dos tipos principales de estudios explicativos:

• Los experimentales (ensayos clínicos)
• Los observacionales analíticos (estudios de cohorte y estudios de casos y controles)

Estudios Correlacionales

Estos tienen como propósito medir el grado de relación que exista entre dos o más conceptos o variables. La utilidad y el propósito principal de los estudios correlacionales son saber cómo se puede comportar un concepto o variable conociendo el comportamiento de otra u otras variables relacionadas. En el caso de que dos variables estén correlacionadas, esto significa que una varía cuando la otra también lo hace, puede ser positiva o negativa. Si es positiva quiere decir que sujetos con altos valores en una variable tenderán a mostrar altos valores en la otra variable. Si dos variables están correlacionadas y se conoce la correlación, se tiene bases para predecir con mayor o menor exactitud el valor aproximado que tendrá un grupo de personas en una variable, sabiendo qué valor tienen en la otra variable. Estos se distinguen de los descriptivos ya que en vez de medir con precisión las variables individuales, evalúan el grado de relación entre dos variables. Al saber que dos conceptos o variables están relacionados se aporta cierta información explicativa.

Tipos de Investigaciones Según:

Las Posibilidades de Aplicación de los Resultados

• Aplicada
• Fundamental
• Fundamental-orientada
• Trabajo de desarrollo

El Estado del Conocimiento y Alcance de Resultados

• Exploratorias
• Descriptivas
• Explicativas
• Correlacionales

Diseños de Investigación

I. Experimentales

En este tipo de estudios la variable de interés la elige el investigador y a los sujetos a los cuales se les expone a la maniobra son designados sin la intervención de las personas que desarrollan el proyecto (asignación aleatoria).

A su vez este tipo de diseños se puede dividir en:

a) Ensayos de laboratorio: En este caso es posible controlar la mayoría de las variables y manipular una o varias de ellas para conocer su efecto. Estos estudios se realizan con animales o con órganos y sistemas tanto de animales como de seres humanos. Su importancia para el trabajador de las ciencias de la salud radica en que muchos de los conocimientos que emplea en su quehacer diario se han originado en este tipo de trabajos. Uno de los ejemplos más conocidos es cuando se evalúa un nuevo medicamento para conocer la dosis óptima y los efectos colaterales que se pueden esperar cuando sea más tarde utilizado en seres humanos; para lograr el objetivo planeado se escoge un modelo animal en el cual se elige (controla) su raza, edad, peso, estado de salud y nutrición, su alimentación durante el estudio y hasta la cantidad de luz y oscuridad a la que estarán expuestos. Con este estudio es posible encontrar la dosis efectiva y menos tóxica para este modelo animal y posteriormente probarla en seres con mayor grado de complejidad estructural y funcional o en seres humanos voluntarios.

b) Ensayo clínico controlado: Es un experimento en donde los sujetos en estudio son personas que padecen una enfermedad (pacientes). Tiene el objetivo de evaluar un tratamiento para un proceso mórbido o una serie de medidas tendientes a prevenir las secuelas de la enfermedad (muerte o discapacidad). Este pudiera ser el paso siguiente en la evaluación de los fármacos, una vez que se ha probado en modelos animales. En este tipo de estudios no interviene la voluntad del investigador para la asignación de los pacientes a los grupos de estudio; esta asignación se realiza mediante el azar (asignación aleatoria). De la misma manera, una gran cantidad de variables no pueden ser completamente controladas como se hace en los experimentos de laboratorio, pero en otras sí es posible mantener un control estricto de ellas. Sin embargo, para aumentar la validez del proyecto, y evitar influencias que puedan afectar los resultados, tanto el paciente, como las personas que evalúan los eventos y las que realizan el análisis deben desconocer el tipo de tratamiento asignado a cada sujeto o grupo de ellos. A esto se le conoce como estudio ciego.

c) Estudios de campo: La diferencia entre este tipo de diseños y los anteriores es que aquí los sujetos no padecen aún la enfermedad, por lo tanto, no son pacientes, debido a lo cual es necesario el estudio de un gran número de sujetos para obtener conclusiones válidas. Estos estudios se emplean para la prevención de enfermedades muy comunes o que son extremadamente peligrosas. Ejemplos de estos diseños son los llevados a cabo para la prevención del catarro común mediante el uso de grandes dosis de vitamina C o el efecto preventivo de la vacuna contra la hepatitis B en sujetos en alto riesgo de padecer la enfermedad. En estos estudios, a pesar de requerirse gran número de sujetos, la asignación también es aleatoria, pero la intervención se realiza en forma personalizada (intervención individual).

d) Estudio aleatorizado de grupos (conglomerados): Aquí la intervención tiene base comunitaria en vez de individual. Debido a que algunas intervenciones tienen un mayor efecto cuando se aplican sobre grupos específicos en vez de sobre toda la población, se escogen conglomerados de individuos que se encuentran en el área de interés y la intervención se asigna en forma aleatoria. Un ejemplo de esto es la evaluación de la respuesta a los programas educativos en los cuales se utilizan los medios masivos de comunicación, como la prevención de las quemaduras o del uso de drogas entre los adolescentes.

Ensayo comunitario: Estudio experimental basado en la comunidad dirigido a evaluar intervenciones y su impacto en la salud de una población. Representa el tipo de investigación de aplicación básica en el nivel local que mayor relevancia tendría, pero aún es subutilizada en esta instancia.

II. Cuasi Experimentales

El tipo de estudio representativo de este grupo es la intervención comunitaria en donde se incluye a una población para que reciba la maniobra en estudio y otra que no la recibirá; dado que se incluye a toda la población, la asignación no es aleatoria. Ejemplo: se escogen dos comunidades para estudiar el efecto de la suplementación del agua con flúor sobre la frecuencia de caries dental. A una de ellas se le administra dicho elemento en el agua que consumen y a la otra no. Después de un tiempo se observan los efectos de esta intervención sobre la frecuencia de caries en los pobladores de ambas comunidades. En este caso se controla la exposición (el recibir o no flúor) pero no se elige al azar quiénes recibirán el suplemento, sino que se asigna a todos aquellos sujetos que consumen agua de la fuente de agua de cada población.

III. Observacionales

La característica principal de este tipo es que, debido a las consideraciones éticas implicadas en el estudio de seres humanos, no existe manipulación sobre las variables bajo estudio y además se tiene un débil control sobre la población bajo estudio. En estos diseños el investigador se concreta a observar las circunstancias en las que ocurren naturalmente los eventos. Los tipos de estudios representativos de este grupo son:

a) Estudios transversales: Son también llamados estudios de prevalencia, ya que no pueden determinar causalidad. En realidad, representan una radiografía de lo que ocurre en una comunidad o grupo de individuos. En muchas ocasiones son los primeros estudios en la búsqueda de factores que se asocian con determinado fenómeno, así como para conocer la frecuencia y/o la distribución de un problema específico. En este tipo de estudios la exposición y la enfermedad se estudian al mismo tiempo. Un ejemplo de este estudio es la determinación de la prevalencia de desnutrición en niños hospitalizados en un Servicio de Cardiología Pediátrica o de los subtipos de virus sincicial respiratorio en niños con enfermedades de vías respiratorias inferiores.

b) Estudios de casos y controles: En este tipo de estudios se parte de un paciente enfermo y se buscan en el pasado los factores asociados a la enfermedad. En este caso se parte de dos grupos, uno con la enfermedad o fenómeno de interés (casos) y otro sin la enfermedad o fenómeno estudiado (controles). Para posteriormente determinar la proporción de personas expuestas a uno o más factores de riesgo de los cuales se sospecha que están asociados a la enfermedad. Por último, se estima en qué grupo la exposición a los factores es más alta. Un ejemplo de esto es la determinación de los factores asociados al retardo del crecimiento intrauterino en recién nacidos a término, en donde los casos son los niños con retardo del crecimiento intrauterino y los controles aquellos sin el problema y se busca en qué grado se asocian los factores en cada grupo y posteriormente se comparan para saber cuáles son los que tienen mayor fuerza de asociación.

c) Estudios de cohorte: En este caso el investigador define dos grupos de estudio de sujetos libres de la enfermedad o fenómeno sobre el cual se tiene interés, pero que son seleccionados de acuerdo a si han estado expuestos o no a un factor específico; posteriormente estos sujetos son seguidos durante un lapso de tiempo predeterminado o hasta que presentan el fenómeno esperado. Un ejemplo es la incidencia de leucemia entre los habitantes de Hiroshima después del bombardeo nuclear en la Segunda Guerra Mundial, tomando como grupos de estudio a los expuestos y no expuestos a la radiación. Otra forma de realizar estos proyectos es partiendo de una cohorte sana y dividiendo después a los individuos de acuerdo a una o más exposiciones cuando presentan la enfermedad. Otro ejemplo de este tipo de diseño es cuando se estudia a la población durante un periodo largo de tiempo y cuando presentan la enfermedad se evalúa la exposición a varios factores asociados (por ejemplo, infarto del miocardio y consumo de dietas ricas en grasas). Estos estudios permiten medir la incidencia de una o varias enfermedades y estimar el riesgo de que la exposición a una o más variables pueda asociarse a la génesis de la enfermedad en estudio.

d) Estudios de tamizaje: Es la posibilidad de identificar una enfermedad mediante la aplicación de pruebas de laboratorio, exámenes clínicos u otros procedimientos a personas que se encuentran aparentemente sanos. Un ejemplo de este tipo de estudios es la extracción de sangre de los recién nacidos para detectar enfermedades que producen retardo mental o la realización de pruebas de detección de VIH en niños con desnutrición en quienes no se sospechaba clínicamente que padecieran la infección por este virus. En este tipo de diseños las pruebas que resulten positivas para la enfermedad deben ser corroboradas mediante estudios confirmatorios, ya que existe una proporción alta de falsos positivos.

e) Estudios de descripción de uno o más casos: Este tipo de estudios pretenden conocer o describir las características clínicas de una patología, generalmente poco frecuente o también describen la experiencia no controlada en el manejo de alguna entidad en especial. Las fuentes de información en estos casos son los expedientes clínicos y paraclínicos de los pacientes. Ejemplos de estos son la descripción de un caso de enfisema lobar congénito que presentan características fuera de lo comúnmente reportado o la descripción de la experiencia en el manejo de alimentación parenteral en pancreatitis aguda en un Servicio de Pediatría.

f) Estudios ecológicos: Se basan en datos rutinarios de la población como son la natalidad, mortalidad o la letalidad de una enfermedad, entre otras. En estos casos se parte de la población total de un país o estado, la cual se clasifica en grupos de acuerdo al área geográfica a la que pertenecen y de esta forma se buscan incidencia, prevalencia o tasas específicas de alguna enfermedad. Un ejemplo es la mortalidad por neumococo por región del país en 1995 o la tasa de natalidad en América Latina en el año 1998.

g) Estudios Híbridos: Cuando se utiliza más de un tipo de estudio en un diseño de investigación se le conoce como estudio híbrido, en otras palabras, es cuando se combinan dos estudios básicos. Un ejemplo de este tipo es la incidencia de infarto del miocardio en pacientes de cohorte que consumieron una dieta rica en grasas saturadas, comparado con los que recibieron una dieta pobre en este tipo de grasas. En este estudio se trata de una cohorte, pero se realiza un análisis de casos y controles, donde los casos fueron los sujetos que recibieron en forma natural una dieta rica en grasas saturadas y los controles los que no la consumieron. En este caso al estudio híbrido se le denomina como un estudio de casos y controles anidado en una cohorte.

Clasificación de los Diseños de Investigación

Los diseños también pueden ser catalogados de acuerdo a:

• Su direccionalidad
• El número de ocasiones en las que se evalúan las variables
• El número de muestras que se estudien

I. De Acuerdo a la Dirección que Sigue el Estudio (Direccionalidad)

Es la relación cronológica entre el inicio del estudio y la ocurrencia de exposición o enfermedad.

a) Prospectivo: El estudio inicia en un punto y a partir de ese momento se empiezan a colectar los datos. En otras palabras, los eventos de interés ocurren después de que el estudio fue iniciado y los datos son el producto del estudio.

b) Retrospectivo: Los eventos ocurrieron antes del inicio del proyecto y los datos se colectaron con un propósito diferente al del trabajo de investigación.

c) Bidireccional: Unos eventos ocurren antes del inicio y otros después.

II. De Acuerdo al Número de Ocasiones en los que se Realiza la Medición de las Variables de Estudio

a) Transversal: se realiza una sola medición. Un ejemplo sería la prevalencia de niños con anemia en las guarderías de la zona norte de la Ciudad de México.

b) Longitudinal: se obtienen varias mediciones en los mismos pacientes o sujetos de estudio. El ejemplo sería la medición de la presión arterial en pacientes hipertensos antes y después de la administración de un medicamento hipotensor.

III. De Acuerdo al Número de Muestras que se Desean Estudiar

a) Descriptivo: como su nombre lo indica, estudia o describe las características de una sola población o muestra.

b) Comparativo: estudia dos o más poblaciones o muestras y compara las características o datos obtenidos de ellas.

Prioridades en la Investigación de Salud

• Medicina basada en la evidencia
• Calidad asistencial
• Modelos de organización y provisión de servicios
• Integración del proceso asistencial
• Prescripción farmacéutica
• Análisis económico
• Comunicación
• Desigualdades y promoción de la salud

Temas Principales de Investigación a Nivel Local

1. Educación sanitaria
2. Saneamiento ambiental
3. Servicios de salud
4. Estado nutricional de la población
5. Tecnologías apropiadas y medicina tradicional
6. Percepción de salud-enfermedad
7. Calidad de atención y satisfacción de las personas