Insuficiencia Renal Crónica: Causas, Síntomas y Tratamientos

Insuficiencia Renal Crónica: Causas, Síntomas y Tratamientos

Definición

La insuficiencia renal crónica (IRC) se define como el deterioro lento y progresivo de las funciones renales como consecuencia de la destrucción irreversible de las nefronas. Evoluciona en periodos de tiempo variables, desde meses a años, hasta llegar a una fase terminal que requiere diálisis o trasplante. Puede cursar asintomática durante largos periodos de tiempo. La destrucción renal impide la correcta eliminación de productos de desecho, provocando oliguria y retención de productos nitrogenados.

Causas

La mayoría de las enfermedades renales pueden evolucionar hacia una IRC, entre ellas:

• Glomerulonefritis
• Nefropatía intersticial:
  • Infecciosa: pielonefritis
  • Obstructiva: litiasis
• Nefropatía de origen vascular
• Nefropatía secundaria a otras enfermedades: diabetes mellitus (DM), gota, lupus

Manifestaciones Clínicas

Cuando el filtrado glomerular (FG) se reduce al 25-35% de sus valores normales, se produce un aumento de urea y creatinina en el plasma. Sin embargo, los pacientes pueden permanecer asintomáticos, salvo por la presencia de anemia, poliuria y nicturia.

• FG menor de 20 ml/min: signos de insuficiencia renal.
• FG menor de 5-10 ml/min: indicación de diálisis o trasplante.
• Uremia o síndrome urémico.

Alteraciones

Digestivas

• Anorexia, náuseas, vómitos
• Sabor metálico y halitosis
• Gingivitis, parotiditis (por higiene bucal deficiente)
• Hemorragia digestiva

Cardiovasculares

• Hipertensión arterial (HTA)
• Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)
• Pericarditis

Neurológicas

• Sistema Nervioso Central (SNC): encefalopatía urémica (pérdida de memoria, insomnio, apatía)
• Sistema Nervioso Periférico (SNP): polineuropatía urémica (mixta, sensitivomotora, afecta a las extremidades inferiores)

Hematológicas

• Anemia
• Mayor incidencia de infecciones
• Trastornos de la hemostasia

Dermatológicas

• Palidez amarillenta
• Prurito

Osteodistrofia Renal

Se produce por la incapacidad del riñón para eliminar fósforo, lo que provoca una disminución del calcio sérico. Esto estimula la secreción de hormona paratiroidea, causando hiperparatiroidismo secundario.

Pruebas de Laboratorio

• Aumento de urea, creatinina y ácido úrico
• Acidosis metabólica
• Hiponatremia
• Hiperpotasemia
• Hipocalcemia, hiperfosfatemia
• Anemia

Tratamiento y Cuidados de Enfermería

Controlar la Tensión Arterial

• Dieta hiposódica
• Fármacos hipotensores

Corregir Trastornos Hidroelectrolíticos

• Si la diuresis es aceptable: no es necesario restringir líquidos.
• Oliguria o edemas: restricción de líquidos.
• Si hay HTA, edemas o ICC: restringir el sodio de la dieta.
• Prevenir la hiperpotasemia: restricción de alimentos ricos en potasio. Si persiste alta: resinas de intercambio iónico.

Administración de Fármacos

Debido a la disminución de la eliminación, se necesitan dosis menores.

Anemia

Administrar hierro o ácido fólico si hay deficiencia. Si la anemia es importante: eritropoyetina. Limitar las extracciones de sangre.

Cuidados de la Piel

Mantener la piel limpia e hidratada. Para el prurito: antihistamínicos, paños suaves.

Osteodistrofia

Normalizar los valores de calcio y fósforo. En caso de hiperfosfatemia: reducir los fosfatos de la dieta y administrar quelantes del fósforo. Si persiste la hipocalcemia: suplementos de calcio y vitamina D.

Dieta

• Si la insuficiencia renal avanza: reducir las proteínas.
• Aporte calórico adecuado para un buen estado nutricional.
• Restringir el sodio si hay HTA, hiperhidratación o ICC.
• Reducir fosfatos y potasio si el FG es menor de 15 ml/min.

Diálisis

La diálisis es el paso de solutos y líquidos entre dos soluciones puestas en contacto a través de una membrana semipermeable. Las dos soluciones son: la sangre del paciente con productos tóxicos y de desecho metabólico y desequilibrio hidroelectrolítico, y el líquido de diálisis.

Principios fisicoquímicos:

• Difusión
• Ósmosis
• Ultrafiltración

Hemodiálisis

La hemodiálisis es el intercambio de solutos y agua a través de un dializador donde se pone en contacto la sangre del enfermo con el líquido de diálisis. Las sesiones duran entre 4 y 5 horas, 3 veces por semana.

Accesos Vasculares

Para realizar la diálisis se precisa un caudal de sangre continuo y adecuado de 200-300 ml/min.

• Fístula arteriovenosa
• Injerto arteriovenoso
• Shunt arteriovenoso
• Cateterización de una vena de grueso calibre

Cuidados en los Accesos Vasculares

Catéteres

Igual que los catéteres venosos centrales (CVC).

Fístula

• Comprobar periódicamente el funcionamiento: palpación/auscultación.
• Evitar traumatismos y complicaciones, incluida la toma de la tensión arterial.
• Vigilar cada día la aparición de signos de infección.
• Utilizar solo para hemodiálisis.

Cuidados de Enfermería

Antes de la Diálisis

• Registro del peso
• Toma de constantes vitales (CV)
• Extracción de sangre
• Valoración del estado físico del paciente
• Valoración de la fístula

Durante la Diálisis

Complicaciones más frecuentes de la hemodiálisis:

• Hipotensión: por pérdida rápida de líquido del compartimento intravascular. Vigilar la aparición de signos y síntomas cada 30 minutos. Si es necesario, administrar suero fisiológico (SF) para restaurar la tensión arterial.
• Calambres musculares: por depleción brusca de agua y sal. Se alivian realizando masajes en la zona afectada y administrando SF.
• Coagulación del circuito: por fallo en la bomba de heparina, heparinización insuficiente o alteración de la hemostasia.
• Embolia gaseosa: por entrada de aire en el torrente sanguíneo. Pinzar la línea venosa para que cese la entrada, colocar al paciente en Trendelenburg y administrar oxígeno (O2).
• Hemorragias: por mal funcionamiento de las plaquetas o por el uso de anticoagulantes. Evitar traumatismos hísticos hasta que desaparezca el efecto de la heparina.
• Hipotensión postural tras la diálisis: se alivia con reposo.
• Compresión de prominencias óseas: realizar cambios posturales.
• Náuseas/vómitos: realizar una correcta higiene bucal.

Después de la Diálisis

• Registrar el peso
• Control de las CV

Diálisis Peritoneal

Consiste en introducir una solución de diálisis en la cavidad peritoneal, actuando el peritoneo como membrana dializadora.

• Intermitente: número limitado de intercambios con un tiempo intraperitoneal corto, 15-30 minutos. Se mantiene durante 36-48 horas en la insuficiencia renal aguda (IRA) y 10-12 horas, 2-3 veces por semana, en la IRC.

Cuidados de Enfermería

• Pesar al paciente al principio y al final. Vaciar la vejiga e intestinos.
• Técnica estéril estricta.
• Vigilar las CV frecuentemente y los signos de infección.
• Registrar en cada ciclo:
  • Tipo de dializado
  • Volumen de dializado (instilado y recuperado)
  • Tiempo de permanencia del dializado
  • Características del dializado extraído

Complicaciones

• Hipotensión e hipovolemia: registrar el equilibrio hídrico, controlar las CV y el comportamiento del paciente.
• Drenaje de líquido lento o inexistente: añadir una pequeña cantidad de heparina al dializado, movilizar al paciente, ejercer presión abdominal y levantar la cabecera de la cama.
• Dolor: administrar analgésicos suaves.
• Dificultad respiratoria: elevar la cabecera de la cama, vigilar la frecuencia y calidad de la respiración y los síntomas de edema, disminuir el volumen de la solución y ofrecer comidas pequeñas y frecuentes.
• Peritonitis: rigurosa asepsia, no contaminar el sistema de perfusión ni la solución, realizar cultivos del líquido rutinariamente y vigilar la aparición de signos de peritonitis.

Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA)

Consiste en mantener la cavidad peritoneal permanentemente ocupada por una solución de diálisis peritoneal. Se utilizan bolsas de 2 litros de solución que el paciente renueva 3-4 veces al día.

Ventajas de la DPCA

• No requiere anticoagulación del paciente.
• Adecuada eliminación hidrosalina.
• Mejor tolerancia en enfermos hipotensos y cardiópatas.
• Exige menos restricciones dietéticas.
• No precisa acceso vascular.
• Buen control de la tensión arterial en hipertensos.
• Menor coste que la hemodiálisis.

Trasplante Renal

Consiste en implantar un riñón de un donante vivo o cadáver.

Preparación Preoperatoria

• Preparar al paciente para el posible fracaso del trasplante.
• Normalización del estado metabólico.
• Pruebas de compatibilidad de los tejidos y células del donante y receptor.
• Administración de inmunosupresores.
• El día anterior: hemodiálisis.
• Asegurarse de que el paciente esté libre de infecciones.
• Información y preparación como cualquier paciente quirúrgico.
• Señalar la extremidad con el acceso vascular.

Rechazo

El rechazo se produce por la respuesta inmune a sustancias extrañas, lo que conduce a la necrosis tisular y a la falta de funcionamiento renal.

Tipos de Rechazo

• Rechazo hiperagudo: ocurre inmediatamente después de la implantación. Los anticuerpos (Ac) circulantes atacan al riñón, aparece isquemia y el riñón se destruye. Es irreversible.
• Rechazo agudo: se produce en las dos primeras semanas, pero puede desencadenarse hasta dos o más años después. La mayoría de los pacientes sufren al menos un episodio. La latencia del primer episodio se debe al tiempo que tardan los linfocitos T en sensibilizarse.

Signos y Síntomas del Rechazo

• Disminución de la diuresis
• Fiebre superior a 37.8 ºC
• Dolor y sensibilidad del riñón trasplantado
• Edema
• Aumento de peso de 1 a 1.5 kg en 24 horas
• Hipertensión arterial
• Malestar general
• Aumento de la creatinina sérica y disminución del aclaramiento de creatinina

Efectos Colaterales del Tratamiento Inmunosupresor

• Leucopenia
• Irritación y hemorragia digestiva
• Aumento del apetito
• Alopecia
• Acné
• Retraso en la cicatrización de las heridas
• Cambios de humor

Cuidados Postoperatorios

• Control de la diuresis cada hora.
• Vigilar y regular la reposición de líquidos y realizar un balance hídrico estricto.
• Controlar los signos y síntomas de desequilibrio hidroelectrolítico.
• Evitar infecciones y controlar los signos y síntomas de las mismas.
• Vigilar la aparición de signos y síntomas de rechazo.
• Identificar los efectos colaterales de los medicamentos.
• Pesar al paciente cada día a la misma hora.
• Animar a la ingesta oral cuando se tolere.
• Administrar los analgésicos prescritos.
• Estimular la deambulación precoz y los ejercicios respiratorios.
• Ayudar en las actividades cotidianas en la justa medida.
• Procurar un ambiente tranquilo.
• Aislamiento inverso.
• Restringir las visitas.

Enseñanza al Paciente

• Acción, dosis y efectos secundarios de los fármacos.
• Signos y síntomas de rechazo.
• Control diario del peso, diuresis, temperatura y tensión arterial.
• Medidas para prevenir infecciones.
• Dieta equilibrada, evitando el sobrepeso.
• Evitar traumatismos en el lugar del injerto.
• Necesidad de preservar la vía de acceso a la diálisis.
• Necesidad de seguimiento médico.