Informe de Abril: Análisis y recomendaciones para el sistema sanitario público español

INFORME DE ABRIL: Análisis en el que se juzgaba y evaluaba el sistema sanitario público español con una serie de recomendaciones para su planificación. Redactado en 1991 por una comisión presidida por Fernando Abril Martorell. El informe se presentó el 25 de septiembre de 91 a Felipe González.

Propósitos generales

PROPÓSITOS GENERALES: Promover la responsabilidad de los gestores para lograr una mayor eficiencia de los recursos. Crear bases para que el sistema funcione con mayor satisfacción subjetiva de los usuarios y con mayor libertad de elección. Promover conciencia de costo tanto en el profesional como en el usuario. Suscitar la creación de estructuras más flexibles y autónomas en su gasto.

Recomendaciones

RECOMENDACIONES:

Organización

ORGANIZACIÓN:

1. Las actuaciones deben contemplar esta circunstancia y simplificar la evolución final del proceso.
2. La pérdida de importancia de los servicios centrales en cuanto a asistencia y administración deberá reforzarse con los aspectos estratégicos generales, como la dirección de política de salud para el conjunto del sistema, control y coordinación de la investigación básica, refuerzo de los mecanismos de información estadística, sanidad exterior, etc.
3. Las reformas se deberán establecer separando las correspondientes a la autoridad sanitaria de las de financiación y gestión de la asistencia sanitaria.
4. Se deberían potenciar las funciones del Consejo Interterritorial.
5. Se recomienda la creación de un instituto de estudios socio-sanitarios que elaboren una base de datos con los aspectos económicos del sistema. Recogería los costes unitarios y por procesos.
6. Deberían establecerse las fases para la implantación de un sistema de facturación entre comunidades autónomas.

Financiación y provisión

FINANCIACIÓN Y PROVISIÓN:

7. Separar la financiación de la provisión de servicios para mejorar la eficiencia. Esto permitirá introducir competencia entre los proveedores.

Área de salud

ÁREA DE SALUD:

9. Competencias del área de salud:
   a) Administración del presupuesto asistencial y la financiación mediante la compra de servicios a los proveedores.
   b) Recibir y hacer cumplir las normas de las autoridades de salud pública y organizar y ejecutar, con otro presupuesto diferente, los programas de promoción y prevención.
10. Se recomienda separación tajante entre los presupuestos de la asistencia, de la prevención y promoción de la salud pública. También se considera que las necesidades de salud pública en temas como estadística, epidemiología, etc., constituyen obligaciones del ejercicio profesional, necesarias en la acreditación.
11. El consejo de dirección que la Ley General de Sanidad prevé para el área debería ser un consejo de administración de presupuestos y financiación de la asistencia sanitaria.
12. Las figuras del gerente, director técnico del área, etc., adquieren así un relieve especial y deberían asignarse por periodos cortos, de 3-4 años.

Sociedades públicas

SOCIEDADES PÚBLICAS:

13. Para ello, los hospitales y otros centros podrían transformarse en sociedades estatales sometidas al derecho privado.
14. La transformación del régimen jurídico no precisa que sea universal, e inicialmente debería dirigirse a unidades con ciertas condiciones.
15. Con independencia de que no se cambie el régimen jurídico en todas las unidades, se debe reforzar la dirección y dar flexibilidad económica.

Personal

PERSONAL:

16. Con respecto al personal que existe, se aconseja prescindir del estatuto en dos, uno con la retribución básica y la carrera profesional y otro complementario de recompensa y sanción, potestad de la dirección. De esta forma, se personalizarán los niveles retributivos.
17. El personal nuevo se contratará directamente por cada centro, a discreción del mismo, pero previamente habilitados y acreditados por algún tipo de organismo o agencia ajena al centro.
18. Estimular el desarrollo de la carrera profesional, separando las responsabilidades jerárquicas de la promoción personal.
19. Deberían establecerse mecanismos de motivación e incentivación del personal.
20. Deberían relacionarse los planes de estudio con las necesidades del sistema.
21. Debería preservarse y mejorarse el sistema de especialización médica de los Médicos Internos Residentes.
22. Debería implantarse la formación continuada.
23. Debería adecuarse la formación de la carrera de Enfermería al entorno europeo y a las necesidades del sistema.
24. Considerar la extensión y mejora del resto de profesionales técnicas sanitarias.

Servicios privados

SERVICIOS PRIVADOS:

25. La comisión recomienda:
    a) Establecer las condiciones de solvencia financiera y acreditación sanitaria.
    b) Actualizar la normativa vigente que regula la actividad del seguro de asistencia sanitaria.
    c) Mejorar los contratos de concertación de servicios.
    d) Actualizar el ordenamiento de entidades colaboradoras y mutuas, con especial extensión de las prestaciones a los pensionistas, y reglamentar el uso del dispositivo sanitario de la seguridad social.
    e) Evaluar las entidades colaboradoras y mutuas con suficiente tradición para aplicarles la posible modificación, mantenimiento o impulso que proceda.

Contabilidad y presupuestos

CONTABILIDAD Y PRESUPUESTOS:

26. Sería necesario formular esquemas de medición del producto final y productos intermedios en los servicios sanitarios.
27. Deberían crearse unidades de coste/beneficio con capacidad de facturación interna.
28. Debería promoverse la participación responsable del personal médico en la gestión.
29. Introducir el plan general de contabilidad con su adaptación sectorial y establecer las auditorías externas como hábito.
30. En la información contable, diferenciar la actividad asistencial, de la docencia y de investigación, y así imputar los costes con los beneficios obtenidos.
31. La facturación con indicación de todos los costes debería ser sistemática, tanto para recuperar ingresos que se pierden como para trasladar al usuario una información del consumo de recursos.

Contratación externa

CONTRATACIÓN EXTERNA:

32. El desarrollo del SNS en los próximos años tendrá un gasto creciente y un cambio tecnológico que implica que, en algunos casos, se deben crear o ampliar nuevos servicios y suspender otros. Para la ampliación, deberían seguirse los siguientes criterios:
    - Flexibilidad, cuando sea con cargos a recursos ociosos del propio centro.
    - Si no existen los suficientes recursos ociosos, analizarse la cobertura con contratación externa.
    - Si no es posible la contratación externa, exigirá un severo examen para emitir una autorización específica y razonada.
33. La contratación externa requiere contratos adecuados que den seguridad, calidad y precio.

Calidad

CALIDAD:

34. Deben introducirse normas de calidad de la estructura, de procesos y de resultados, con especial atención al coste por proceso.
35. La calidad asistencial debe asegurarse mediante el establecimiento de métodos y mecanismos de acreditación.
36. De forma natural, las preferencias de los consumidores darán mayor calidad, atención personalizada y confort, y compromiso del servicio. Sin embargo, las administraciones y proveedores deberán impulsar y desarrollar este proceso con un enfoque global.

Financiación

FINANCIACIÓN:

37. La fuente principal debe proceder de los presupuestos generales, pero no conviene reducir la procedente de las cotizaciones de la seguridad social ni de otros ingresos.
38. La aportación de la SS es básica para que el individuo conozca su esfuerzo en el coste de los servicios.
39. El déficit debería ser soportado con la parte alicuota de la estructura del presupuesto.
40. Los otros ingresos deberían ser crecientes, facturándolos y asegurando su cobro.
41. Los centros sanitarios podrían obtener ingresos adicionales por docencia, servicios hoteleros complementarios, etc.
42. Los usuarios deberían participar en el pago de los servicios, que en principio serán casi simbólicos.
43. Debería mejorarse la equidad hacia un criterio per cápita. También debería establecerse un fondo de nivelación interterritorial.

Contenido de las prestaciones

CONTENIDO DE LAS PRESTACIONES:

44. Delimitarse las prestaciones básicas cubiertas mayoritariamente con recursos públicos.
45. La introducción de nuevas prestaciones básicas debería ser reglada con dotación presupuestaria.
46. Debería crearse el concepto de prestación adicional y complementaria, cofinanciadas por el usuario.
47. Debería establecerse un mecanismo estable para evaluar cualquier nueva tecnología y efectuarse en cooperación con el Consejo Interterritorial.

Sistema sanitario y sistema de salud

SISTEMA SANITARIO: El conjunto de recursos que una sociedad pone en marcha y las instituciones que organiza para responder a las condiciones y necesidades de salud en la población. SISTEMA DE SALUD: Aquellos componentes relacionados entre sí que contribuyen a la salud, del medio ambiente físico y psicosocial, actividades de las instituciones educativas, aspectos de la vivienda, condiciones laborales y otras actividades relacionadas entre sí. TIPOS DE SISTEMAS SANITARIOS: Modelo liberal, modelo de seguros voluntarios, modelo de seguros sociales obligatorios, modelo de asistencia pública y beneficencia y modelo de sistema nacional de salud. CARACTERÍSTICAS DEL SERVICIO NACIONAL DE SALUD: Red única de servicios integrados. Cobertura universal. Equidad. Solidaridad. Financiación y gestión públicas. Provisión principalmente pública. Desarrollo importante de atención primaria. APORTA LA LEY GENERAL DE SANIDAD: Cobertura universal. Financiación pública. Coordinación e integración de las redes y recursos públicos. Provisión mayoritariamente pública. Reconocimiento de los derechos y deberes de los ciudadanos para con su salud y su sistema sanitario. Articulación de la participación ciudadana. Desarrollo de un modelo de atención primaria. La gestión pública y descentralizada. Ordenación del territorio de acuerdo al estado de las autonomías y estableciendo las áreas de salud. Distribución competencial de las administraciones públicas. Creación del consejo interterritorial del SNS. MODELO EVANS: PROTAGONISTAS DEL SISTEMA: Población: debe ser entendida desde la perspectiva sociológica, demográfica y epidemiológica, y desde la economía y política. Proveedores: conjunto de profesionales, empresas e instituciones que ofrecen servicios de salud. Aseguradores: enlace entre el proveedor y el usuario. Gobiernos: todos los órganos del estado con responsabilidad en el área sanitaria. FUNCIONES: Financiación: asignación de presupuestos para hacer viable la asistencia sanitaria. Gestión: modo en que se planifica, organiza, dirige y controla el sistema sanitario. Regulación: capacidad para establecer las normas de funcionamiento del sistema. Provisión: forma en que se realiza la oferta de servicios. RESULTADOS: equidad y accesibilidad, garantía de nivel de renta, eficiencia macro y microeconómica, satisfacción y mejoras en salud.

Ley General de Sanidad y fuentes de información

LEY GENERAL DE SANIDAD: Conjunto de servicios de la administración del Estado y de los servicios de salud de las comunidades autónomas. FUENTES DE INFORMACIÓN: CONTENIDO: PRIMARIOS: contienen información original que se ha publicado por primera vez y que no se ha filtrado, transmiten información directa. SECUNDARIOS: ofrecen descripciones de los documentos primarios (catálogos, bases de datos). TERCIARIOS: sintetizan los documentos primarios y secundarios, son fuentes de información en las que no es necesario realizar valoración crítica de los documentos, pues otras personas ya lo han realizado. OBJETIVOS DE LA ADMINISTRACIÓN: Conocer la estructura del pensamiento administrativo y su evolución como campo disciplinar. Describir las técnicas de la administración como apoyo en la gestión de la salud. Analizar las diferentes corrientes del pensamiento administrativo y su aportación a las formas de gestión que se aplican en la actualidad. Explicar la aportación de la administración a la gestión del cuidado enfermero. ENFOQUE SOCIOLOGICO: MAX WEBER: sociólogo alemán a quien se le ha llamado padre de la teoría de la administración, que pone el mayor énfasis en las reglas como principio administrativo. El principio de autoridad:
1. La autoridad tradicional es aceptada porque parece que las cosas han sido siempre así.
2. El carisma representado en el dirigente es condición de la autoridad.
3. La autoridad racional se considera en las organizaciones formales cuando se manifiestan conocimientos y capacidades para ocupar el puesto de trabajo. Con Max Weber aparece el concepto de funcionario de carrera para ejercer cierta autoridad en la administración pública, en la que los gestores no son dueños de los que administran, sino que es el Estado. La división del trabajo, la autoridad y la responsabilidad están en esta etapa claramente identificadas en sistemas organizados jerárquicamente. ENFOQUE DE RELACIONES HUMANAS: FREDERICK HERZBERG: describe los factores de empleo asociados con la satisfacción y la insatisfacción de las personas en el puesto de trabajo. DOUGLAS MCGREGOR: sugiere que cuando la gente no puede satisfacer necesidades de alto nivel, experimenta frustraciones que dan lugar a conductas negativas.

Dorothea Orem y modelos organizativos

DOROTHEA OREM: describe tres tipos de roles que la enfermera puede desempeñar y los clasifica en el orden de menor a mayor según el nivel de exigencia y compromiso profesional. Rol de empleado: la enfermera cubre sus expectativas en el empleo. Rol profesional: la enfermera se compromete con su responsabilidad profesional en la búsqueda permanente de una mejora. Rol científico: la enfermera se compromete a través de la investigación a respaldar la atención enfermera. CARACTERÍSTICAS DEL MODELO ORGANIZATIVO: Complejidad: división del trabajo y especialización. Formalización: reglas y normas estructurales. Centralización: lugar de la toma de decisiones. MODELOS ORGANIZATIVOS SEGÚN SU ESTRUCTURA: VERTICAL: predominan las relaciones escalonadas, jerárquicas y de poder, manteniéndose una comunicación en sentido descendente/ascendente, tendente a las decisiones autoritarias y al fomento de la impersonalidad de la organización. HORIZONTAL: las relaciones se establecen entre las diversas unidades responsables de funciones diferentes, con pocos niveles, lo que facilita la comunicación y la toma de decisiones por los grupos. ESTRUCTURA DE STAFF O DE PERSONAL: estructura basada más en la especialización que en la autoridad, porque generalmente no ejerce poder ni autoridad sobre los trabajadores. ESTRUCTURA MATRICIAL: estructura que combina la estructuración burocrática y algún tipo de estructura flexible. Es una estructura más compleja que se utiliza en ambientes cuyos trabajadores y proyectos son diversos y precisan una gran coordinación. La característica principal es que presenta una situación de mando dual, un trabajador puede tener dos responsabilidades. NUEVOS MODELOS ORGANIZATIVOS: FUNDACIONES: patrimonio de origen público pero tienen capacidad para enajenar, comprar y vender su patrimonio. FUNDACIONES SANITARIAS PÚBLICAS, SOCIEDADES ESTATALES: organismos públicos a los que se les encomienda, por la autoridad sanitaria financiadora, la realización de actividades asistenciales, la gestión de servicios o de producción de cuestiones de interés público, pudiendo tener todas ellas contraprestaciones económicas. CONSORCIOS, COOPERATIVAS: entidades de base asociativa que se crean por profesionales sanitarios que tienen la capacidad de ofertar y contratar servicios a la administración pública. CONCESIONES ADMINISTRATIVAS.

Gestión de casos y dirección

GESTIÓN DE CASOS: Ana la define como la gestión de casos en el centro de un enfoque sistemático de los ciudadanos, cuyos objetivos son la provisión de cuidados de calidad a lo largo de un continuo, limitar la fragmentación del cuidado en varios escenarios, mejorar la calidad de vida de los pacientes y procurar la contención de los costes. CONDICIONES DE LOS REGISTROS: En primer lugar, deben ser comprensibles, resistentes y manejables. El lenguaje debe seguir unas normas claras para que todo el mundo entienda lo escrito. Adaptabilidad: útil para los diferentes usuarios del centro, que se adapte a todas las soluciones que se puedan plantear en el centro. Dinamismo: el registro debe recoger las situaciones cambiantes que se vayan produciendo. Manejabilidad: el diseño debe asegurar que los datos se recojan de manera que puedan registrarse y consultar fácilmente sin incrementar el tiempo de dedicación a esta labor. Dimensión personal: el diseño debe procurar que deje bien patente tanto las circunstancias del usuario a quien se refiere el registro como la identificación de las personas que lo utilizan y depositan datos escritos en él. Confidencialidad: preservar los datos que se registren de forma confidencial, ello atañe a la forma de registro, de utilización y de almacenaje en condiciones de seguridad. Posibilidad de informatización: cualquier dato debe poder ser utilizado de manera informatizada, tanto para almacenarlo como para trasladarlo o para utilizarlo con otros fines.

Diferencia entre liderazgo y dirección

El liderazgo hace referencia a las actitudes y valores relacionados con el talante personal y su influencia en las personas, mientras que la dirección gestiona la misión de la empresa desde los profesionales y empleados. Ambos deben estar interrelacionados para el logro de las metas deseadas. ESTILOS DE LIDERAZGO: AUTOCRÁTICO: conductas directivas en las que las decisiones se transmiten cuando ya están tomadas, empleando el poder personal de forma autoritaria. PARTICIPATIVO: el jefe presenta al grupo el análisis de la situación con valoración de alternativas sobre las que pide opinión, pero la decisión sigue siendo del que dirige. DEMOCRÁTICO: reparto de influencia del grupo, estableciendo una relación de orientación de la persona hacia la toma de decisión en el grupo, con quien se comparte las responsabilidades. LIBERAL: promueve la libertad completa del grupo, el líder participa en minoría siendo el grupo quien formula las decisiones, el líder ha de ser permisivo. TRANSACCIONAL: desempeña un papel de atención que se enfoca en las actividades cotidianas. Fija las metas en función de lo que se puede esperar de las personas que dirige. Solo mira el corto plazo. Jerarquía de poder formal. Motiva con premios y castigos. Mando y control. Impone, no convence. Continuista: defiende su status quo. TRANSFORMADOR: es el que motiva a sus seguidores para alcanzar las metas a partir de su potencial integral, ofreciendo una razón y sentido a la dirección del grupo. Utilizan el carisma, la consideración individualizada y la estimulación intelectual para producir un esfuerzo mayor asentado en la efectividad y la satisfacción de las personas y el grupo que lidera. TRASCENDENTE: se define como una relación de influencia personal. Apela a la necesidad que otros tienen de que su trabajo esté bien realizado, por su sentido de misión. Es un líder fuertemente comprometido con el proyecto, predica con el ejemplo. Promueve el ownership: traspasar el sentido de misión a los colaboradores.