Infarto de miocardio: manifestaciones, evolución y localización

El infarto de miocardio puede manifestarse de dos formas:

- IAM sin elevación del ST

Generalmente en forma de descenso del ST, como traducción corriente de lesión subendocárdica, no transmural, por oclusión subtotal de la arteria. Ya se ha comentado su manejo en el apartado SCASEST.

- IAM con elevación del ST

Como su nombre indica se manifiesta en forma de elevación, convexa hacia arriba, del segmento ST, traduciendo de lesión transmural, por oclusión completa de una arteria coronaria.

La evolución electrocardiográfica típica de los IAMcon ascenso del STes hacia la negativización de la onda T, con aparición de onda Q de necrosis y progresiva normalización del ST.
Si, tras 6 meses postinfarto, persiste elevación de ST hay que sospechar el desarrollo de un aneurisma ventricular o regíón disquinética.
El tiempo de evolución de los cambios depende del tratamiento y de cuándo se instaure el mismo.

En ocasiones, los IAM sin elevación del ST pueden desarrollar onda Q en su evolución, traduciendo que se ha completado la necrosis transmural.

La localización del IAMes un dato muy importante por su valor pronóstico; por ejemplo, un IAM anterior extenso tiene peor pronóstico que un IAM inferior estricto.

Para localizar la zona del IAM mediante el ECG, hay que conocer la cara que explora cada derivación:

• Cara lateral alta

I, aVL.

• Cara lateral baja

V5, V6.

• Cara anterior

V2-V4.

• Septo

V1, V2.

• Cara inferior

II, III, aVF.

• Cara posterior:

Descenso de ST en V1-V2, como imagen en espejo. Puede encontrarse ascenso en derivaciones especiales, situadas en la espalda: V7.

• Ventrículo derecho:

Derivaciones especiales V3R y V4R (se colocan en los mismos espacios intercostales que V3 y V4, pero en el hemitórax derecho). SE DEBEN REALIZAR EN TODO INFARTO INFERIOR.

Analítica

Las enzimas miocárdicas que se determinan para el diagnóstico del IAM son:

- CPK y su fracción más específica CPK-MB masa:

Se eleva a partir de las 4-6 horas y desaparece en 48-72 horas. La CPK se eleva también en daño muscular (ejercicio, inyecciones intramusculares, hipotiroidismo, ictus, enferme- dades musculares). La fracción CPK-MB, especialmente la CPK-MB2 masa, tiene mayor especificidad, aunque puede elevarse en situaciones de daño miocárdico no isquémico: miocarditis, cardioversión eléctrica, cirugía cardiaca y algunas neoplasias malignas (MIR).

- Troponinas:

Son las más específicas de todas. Se elevan a las 4-6 horas del inicio de la isquemia. Hay dos tipos: TnI y TnT. Permanecen elevadas muchos días: 7 días la TnI y 14 días la TnT, por tanto son muy útiles en el diagnóstico del IAM evolucionado, en el que el resto de enzimas pueden haberse ya normalizado.

CAPÍTULOS 5 Y 6. INSUFICIENCIA CARDÍACA

CRITERIOS DE FRAMINGHAM

CRITERIOS MAYORES

--Disnea paroxística nocturna

--Edema agudo de pulmón

--Crepitantes

--Distensión venosa yugular

--Aumento de la presión venosa (>16 cm H2O)

--Reflujo hepatoyugular positivo Hepatomegalia

--Ritmo de galope por tercer tono (3R)

--Cardiomegalia

CRITERIOS MENORES

--Disnea de esfuerzo

--Edema en miembros

--Tos nocturna

--Derrame pleural

--Capacidad vital disminuida en un tercio

--Hepatomegalia

--Taquicardia (>120 lpm)

CRITERIO MAYOR O MENOR

--Adelgazamiento = 4,5 kg después de 5 días de tratamiento

CLÍNICA

CONGESTIÓN DCHA. (V. Cava superior)

--Ingurgitación Yugular

CONGESTIÓN IZDA. (Fallo retrógrado)J

--Disnea.

--Ortopnea.

--Disnea paroxística nocturna.

--Edema agudo de pulmón.

INSUFICIENCIA ANTERÓGRADA IZDA

--HIPOPERFUSIÓN:

   • Periférica (frialdad extremidades).

   • Renal (T aldosterona, T líquidos). Cerebral (confusión, alt. Memoria...).

INSUFICIENCIA ANTERÓGRADA DCHA

--Defecto de llenado ventricular izquierdo.

CONGESTIÓN DCHA. (V. Cava inferior)

--Edemas en zonas declives. Hepatomegalia dolorosa, cirrosis, varice

TRATAMIENTO

Tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardiaca sistólica

1. Fármacos que han demostrado mejorar la supervivencia

Antagonizan los mecanismos compensadores de la insuficiencia cardiaca, que a largo plazo tienen efectos deletéreos:

*IECA

   • Indicados en todos los pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica desde el momento del diagnóstico. Se comienza con dosis bajas y se van subiendo progresivamente hasta la dosis máxima tolerada.