Hoja de constantes vitales

HOJAS DE REGISTRO EN EL PROCESO ASISTENCIAL
Importancia de la anotación de datos. La recogida y el correcto tratamiento de los datos se contempla por la LEY como un deber profesional. Diferencias entre Comunidades Autónomas
CONJUNTO MÍNIMO BÁSICO DE DATOS (CMBD). Es una base de datos clínicos y administrativos recogidos en los informes de la historia clínica del paciente después de su alta médica. Datos ordenados. Informatizados. Cuando el paciente es dado de alta sus datos clínicos pasan al archivo.
Estudios epidemiológicos.
DATOS ADMINISTRATIVOS DEL PACIENTE:  fecha nacimiento y sexo. Procedencia. Ocupación. Financiación.
DATOS ADMINISTRATIVOS DEL EPISODIO:  Área hospitalaria de procedencia.  Fecha de ingreso o contacto.  Servicio responsable.

DATOS Clínicos

Diagnóstico principal.  Diagnósticos secundarios.  Procedimientos quirúrgicos.  Procedimientos terapéuticos.

Datos: 1.- FILIACIÓN

Se refiere al derecho a la asistencia sanitaria por parte del titular o beneficiarios. Este derecho está regulado por la Constitución, la Ley General de Sanidad y otras normas. Dentro del SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN ESPAÑA existen distintos regíMenes de cotización (Régimen General, R. Especial).  Cada persona cuenta con un NÚMERO DE AFILIACIÓN y un NÚMERO DE CUENTA DE COTIZACIÓN.  Coberturas (cartera de servicios y prestaciones económicas).

Datos: 2.- LUGAR Y HORA

 Anotar todo lo referente al episodio asistencial.  La hora de contacto con el paciente es importante en el caso de hemorragias o RCP.  Registrar los momentos del aviso y la asistencia (el CCU  lo registrará todo).

Datos: 3.- CONSTANTES VITALES

 Cada unidad asistencial tiene sus propias gráficas, pero todas recogen los mismos datos. Personal de enfermería.  Anotar en ellas las actuaciones efectuadas en la valoración primaria.

Datos: 4.- ANTECEDENTES Patológicos

Tener conocimiento de las patologías y tratamientos sufridos por el paciente. La fuente de información : paciente o familiares, historial… Importancia de ciertas enfermedades crónicas y alergias.

Datos: 5.- VALORACIÓN INICIAL PRIMARIA Y SECUNDARIA

La asistencia prehospitalaria deber ser registrada, de manera ordenada y protocolizada. Existen gráficas donde sobre una imagen se anotan las lesiones. Anotar cualquier actuación: torniquetes, RCP, cuerpos extraños, hemorragias, etc. SIGNOS DE GRAVEDAD Signos que sufre el paciente y que pueden provocar lesiones irreversibles o la muerte si no se presta asistencia inmediata.

CADENA DE SUPERVIVENCIA

ALERTA. RCP. DESFIBRILACIÓN. SVA CUIDADOS POSTRESUCITACIÓN ACTUACIÓN DEL 112

Actuaciones

Oxigenoterapia (anotarlo todo). DESA (Desfibrilación Semi Automático Curso acreditativo). Dispositivos para inmovilizaciones. Férulas hinchables y de vacío.
Anotar todas las actuaciones y técnicas llevadas a cabo por el equipo asistencial en la atención a la víctima.
Identificar en las hojas de registro a los responsables del equipo asistencial, con sus datos personales, nº de colegiación y firma.

DIAGNOSIS INICIAL DEL PACIENTE EN EMERGENCIA SANITARIA

En la emergencia sanitaria hay que: Emitir un primer diagnóstico preciso y precoz
Para ello es necesario: Conocer su sintomatología. Identificar los signos que observamos.
Valorar las constantes vitales: RELACCIONADAS CON Órganos IMPORTANTES COMO LOS PULMONES, CORAZÓN Y CEREBRO

CONSTANTES VITALES

Nos dan información del estado hemodinámico del paciente y del funcionamiento de órganos fundamentales para la vida.  Frecuencia respiratoria.  Frecuencia cardiaca. Temperatura corporal. Pulsioximetría. Presión arterial

Frecuencia respiratoria:

Respiraciones por minuto. La frecuencia varia a voluntad y según el ejercicio físico o estado general. Respiración abdominal y torácica. Taquipnea y bradipnea.
Importancia de la profundidad y el ritmo.

Frecuencia cardiaca:

Latidos por minuto. Varia en función del ejercicio físico, la hora del día, la temperatura, la altitud, su constitución, medicación, el sexo y del estado general.  Zonas para determinar el pulso: rodilla, ingle, sien, cuello , la muñeca… Auscultación con fonendo (pulso apical).
Pasos: Colocar 2º y 3er dedo. Reloj. Contar. Si el ritmo es irregular contar durante 1 minuto.

Temperatura corporal Normal:

36,5º C - 37,3ºC. Diferenciar: hipotermia, hipertermia y febrícula.
La temperatura varía (edad, hora del día, el sexo, el stress, medicación, etc). Termómetros.
(Mercurio, galio, digital). Lugar de la toma: - axilar. - boca. - recto. - conducto auditivo.
Recomendaciones: limpieza. Comprobar que este por debajo de 35ºC. No cogerlo por el bulbo.

Trastornos

39ºC: sudoración, convulsiones. 40ºC: mareos, deshidratación. 41ºC: alucinaciones, delirios. 42ºC: estados comatosos. 43ºC: parada cardiorespiratoria. 35ºC: temblores, confusión.
33ºC: perdida de conciencia. 20ºC: bradipnea progresiva

Pulsioximetría

Medir la saturación de oxigeno y la frecuencia cardiaca con el pulsioximetro.
La Sat O2 normal estará por encima del 90%.

Tensión arterial Esfigmomanómetros

(de Mercurio, aneroides) Se mide en milímetros de Mercurio.
Tensión arterial sistólica y diastólica. Tener presente los ruidos de Korotkoff.
Normas: - sujeto en lugar tranquilo. - reposo unos minutos. - manguito apropiado. - fonendo sobre la arteria braquial. - no hablar el paciente. - subir la presión del manguito lo suficiente. Valores normales: 120/80 mm Hg y 90/60mm Hg.

CONSTANTES EN NIÑOS

La TA. Aumenta con la edad. En el recién nacido puede oscilar de 50/30 mm Hg a los 75/50 mm Hg). La frecuencia cardiaca es superior en el recién nacido (100 a 180 ppm), después del primer año se va acercando a las cifras del adulto. La frecuencia respiratoria es superior en el recién nacido (30-50 rpm) y va disminuyendo con los años. Son mas frecuentes los síndromes
febriles con convulsiones por temperaturas superiores a los 39ºC.

CONSTANTES EN EL ANCIANO la frecuencia respiratoria se encuentra por debajo de la media del adulto, siendo inferior a 16 rpm. La frecuencia cardiaca suele estar por debajo de 60 ppm. La temperatura suele estar por debajo de los 36ºC.

CONSTANTES EN LA GESTANTE

En la frecuencia respiratoria no hay cambios significativos.
El ritmo cardiaco puede elevarse hasta las 90 pmm sin ser patológico. Es importante vigilar la TA.
En el primer trimestre de embarazo suele observarse un aumento de 0,5ºC en la temperatura corporal.

Signos de gravedad:

Señales que indican que la vida del paciente corre peligro. Signos. Hipertensión. HIPOTENSIÓN. HEMORRAGIAS. HIPERTERMIA. IMPOSIBILIDAD DEAMBULAR.
Seguir un protocolo. Valoración primaria y secundaria:

Valoración primaria:

A: Vía aérea. B: si respira o nó. C: pulso o no, (controlar hemorragias). D: nivel de conciencia.

Valoración secundaria:

Valoración sistemática de la cabeza a los pies siguiendo un orden riguroso, pero con sentido común La valoración se establece mediante: La observación. La palpación. La auscultación. La toma de constantes vitales.

VALORACIÓN NEUROLÓGICA

NIVEL DE CONCIENCIA. TAMAÑO PUPILAR Y REFLEJO FOTOMOTOR.
DETECCIÓN DE MOVIMIENTOS ANORMALES.
Perdida de conciencia por razones exógenas o endógenas.  Alteraciones del nivel de conciencia:
a) Estado de inconsciencia(la capacidad de reacción a ciertos estímulos está alterada), fases: Letárgica (somnolencia). Obnubilación (estímulos no dolorosos). Estupor (estímulos dolorosos).
b) Estado de coma (la atención no se consigue ni con estímulos dolorosos).

Escala de coma de Glasgow

Basada en tres parámetros:  Abertura ocular. Respuesta verbal. Respuesta motora.  Cada parámetro tiene un nivel con una puntuación.  La puntuación final nos indicará el nivel de conciencia del paciente.  Puntuación 15: nivel de conciencia optimo. Puntuación 3: estado comatoso profundo. Puntuaciones intermedias: indicios de letargia, obnubilación y estupor.

TAMAÑO PUPILAR Y REFLEJO FOTOMOTOR

Dilatación de pupilas: miosis y midriasis.  Anisocoria: pupilas de diferente tamaño. Reflejo fotomotor.

DETECCIÓN DE MOVIMIENTOS ANORMALES

Observar la postura que mantiene el paciente:  Rigidez por descorticación.  Rigidez por descerebración.  Flacidez.  Convulsiones.  Vómitos.  Temblores.
Bostezos.

VALORACIÓN DE LA PERMEABILIDAD DE LA Vía Aérea

Obstrucción parcial (puede hablar).  Obstrucción total ( no puede hablar).  Golpes interescapular.  Maniobra de Heimlich.  RCP. Extraer el objeto.
Obstrucción vía aérea adulto TOTAL (No habla) (Tos inefectiva) consciente 5 golpes espalda 5 maniobras Heimlich inconsciente RCP PARCIAL (habla) (Tos efectiva) Animar a toser
Valorar si empeora o expulsa el objeto

Valoración DE LA VENTILACIÓN

Frecuencia respiratoria. Ritmo respiratorio. Esfuerzo respiratorio. Respiración paradójica. Deformidad torácica. Pulsiosimetro. Hipoxia (falta de O2 en los tejidos).

VALORACIÓN DE LA CIRCULACIÓN

Frecuencia cardiaca (sístole-diástole). Pulso periférico?. Ritmo cardiaco y su amplitud. Presión arterial (shok). Signos de hipoperfusión. Valoración del llenado capilar (inferior a 2seg).

Tipos de SHOCK

HIPOVOLEMICO: Falta de Sangre CARDIOGENICO: Problemas cardíacos Anafiláctico: Reacciones alérgicas Séptico: Infección Generalizada NEUROGENICO: Lesiones Sist Nerv

SIGNOS:

Hemorragia. Palidez y sudor frio. Taquicardia, taquipnea, pulso débil. Agitación. Hipertensión, hipotensión. Debilidad. Perdida de conciencia.

Valoración inicial pediátrica

A-B-C-D. No hiperextensión del cuello.
Examen físico (cabeza-pies) y entrevista. Si hay obstrucción de vías aéreas: Tos efectiva ANIMAR A QUE TOSA Tos inefectiva INCONSCIENTE (abrir vía aérea e iniciar con 5 respiraciones-RCP) CONSCIENTE (5 golpes en la espalda)

Valoración especial en el anciano

A: prótesis … B: no siempre es bradipnea. C: frecuencia disminuida, posibles patologías, TA al límite, perfusión limitada. D: puede haber estados neológicos alterados,
medicación…

Valoración en la gestante:

Posición de los órganos. A- Vía aérea: evitar la maniobra de Heimlich.
B- Respiración. C- Circulación. Valorar signos de hemorragia. D- neurológico.