Hepatitis B: Características del Virus, Patogenia, Clínica y Prevención

Virus de la Hepatitis B (VHB)

El VHB es un virus con ADN de doble hebra parcialmente circular, perteneciente a la familia Hepadnaviridae.

Estructura Viral

Está compuesto por:

• Nucleocápside (Core): Contiene el genoma viral, la ADN polimerasa (con actividad de transcriptasa reversa) y dos proteínas principales del core: el antígeno core (HBcAg) y el antígeno 'e' (HBeAg).
• Cubierta lipoproteica: Contiene el Antígeno de Superficie (HBsAg), una glucoproteína. El HBsAg presenta un determinante antigénico común 'a' y dos pares de determinantes mutuamente excluyentes (d/y, w/r), resultando en 4 fenotipos principales (adw, adr, ayw, ayr).

Nota: El HBeAg se asocia a alta replicación viral y, por lo tanto, a alta infectividad.

Patogenia

Vías de Transmisión

• Parenteral: A través de sangre o hemoderivados contaminados (transfusiones, agujas compartidas).
• Sexual: Contacto sexual sin protección.
• Vertical: De madre a hijo durante el embarazo o, más comúnmente, durante el parto (perinatal).

El virus está presente en todas las secreciones corporales (sangre, semen, saliva, secreciones vaginales), lo que representa un riesgo importante para el personal sanitario, familiares y contactos cercanos de personas infectadas.

Ciclo de Replicación y Respuesta Inmune

1. Entrada: El virus se une a receptores específicos en la membrana del hepatocito e ingresa a la célula.
2. Replicación Nuclear: Dentro del citoplasma, la nucleocápside libera el genoma viral, que es transportado al núcleo. Allí, el ADN parcialmente bicatenario es reparado por enzimas celulares para formar ADN circular covalentemente cerrado (cccDNA).
3. Transcripción y Traducción: El cccDNA sirve como molde para la transcripción de ARN mensajeros (ARNm) virales y un ARN pregenómico (ARNpg). Los ARNm son traducidos en proteínas virales en el citoplasma.
4. Ensamblaje y Maduración: El ARNpg es encapsidado junto con la ADN polimerasa viral (transcriptasa reversa). Dentro de esta nueva nucleocápside, la transcriptasa reversa sintetiza una nueva cadena de ADN viral usando el ARNpg como molde.
5. Liberación: La nucleocápside madura adquiere su envoltura (que contiene HBsAg) al gemar a través de membranas intracelulares (retículo endoplásmico o aparato de Golgi) y los nuevos viriones son liberados de la célula por exocitosis. Generalmente, la infección por VHB no es directamente citopática (no destruye la célula directamente).

Interacción con el Sistema Inmune

• Los antígenos virales (como HBcAg y HBeAg procesados) se expresan en la superficie de los hepatocitos infectados, presentados por moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC).
• Esto desencadena una respuesta inmune, tanto humoral (producción de anticuerpos) como celular (activación de linfocitos T citotóxicos).
• La respuesta inmune celular es fundamental para controlar y eliminar la infección, pero también es la principal causa del daño hepatocelular (inflamación del hígado).

Evolución de la Infección según la Respuesta Inmune

• Respuesta Inmune Inadecuada: Los virus se replican durante más tiempo, llevando a la cronicidad. Suele haber escaso daño hepatocelular y pocas manifestaciones clínicas a corto plazo, pero aumenta el riesgo de complicaciones a largo plazo.
• Respuesta Inmune Enérgica: Se produce mayor daño hepatocelular, resultando en una enfermedad clínicamente más severa (hepatitis aguda sintomática), pero con mayor probabilidad de eliminación del virus.

Cuadro Clínico

Períodos Clave

• Período de incubación: Promedio de 60 a 90 días (rango más amplio posible).
• Período de transmisibilidad: La sangre es infectante desde semanas antes de la aparición de los síntomas, durante toda la fase aguda y, en portadores crónicos, potencialmente de por vida. Las secreciones también son infectantes.

Consideraciones sobre la Transmisión

• La transmisión por vía sexual o vertical generalmente requiere una mayor carga viral o exposición más prolongada que la vía parenteral.
• El contagio del recién nacido (RN) ocurre principalmente durante el parto (vaginal o cesárea). La transmisión intrauterina es menos frecuente (alrededor del 5%).
• La lactancia materna no se considera una vía de transmisión significativa del VHB.
• El riesgo de transmisión vertical es alto (70-90%) si la madre es HBeAg positiva, y menor (5-20%) si es HBeAg negativa pero HBsAg positiva.

Presentación Clínica y Evolución

• Infección asintomática: Mayoría de los casos (aproximadamente 90%).
• Infección sintomática (Hepatitis Aguda): Aproximadamente 10%.

Evolución de la Infección Aguda:

• Resolución: La mayoría de los adultos inmunocompetentes eliminan el virus y desarrollan inmunidad.
• Hepatitis Fulminante: Ocurre en 1-2% de los casos sintomáticos, con una alta letalidad (60-90%).
• Cronicidad: Entre el 5 y 10% de los adultos infectados (mayor porcentaje en niños) desarrollan infección crónica, definida por la persistencia del HBsAg por más de 6 meses.

Manifestaciones Clínicas (Fase Aguda Sintomática)

Síntomas Generales (Fase Prodrómica):

• Anorexia (pérdida de apetito)
• Náuseas y vómitos
• Cefalea (dolor de cabeza)
• Malestar general, fatiga

Fase Ictérica:

• Coluria: Orina oscura
• Acolia: Heces pálidas
• Dolor en hipocondrio derecho (zona del hígado)
• Ictericia: Coloración amarillenta de piel y mucosas
• Hepatomegalia dolorosa: Agrandamiento del hígado sensible a la palpación

Manifestaciones Extrahepáticas (menos comunes):

• Exantema (erupción cutánea)
• Artralgias (dolor articular)
• Artritis (inflamación articular)
• Síndrome similar a la enfermedad del suero
• Glomerulonefritis
• Poliarteritis nodosa

Fase de Convalecencia (Post-ictérica):

Dura de 2 a 12 semanas, con desaparición gradual de los síntomas.

Secuelas y Complicaciones

• Recuperación completa: Generalmente ocurre entre 3 y 4 meses después del inicio de la ictericia en casos agudos resueltos.
• Hepatitis Crónica: Puede evolucionar a lo largo de años o décadas hacia:
  • Cirrosis hepática: Cicatrización avanzada del hígado.
  • Carcinoma hepatocelular (CHC): Cáncer primario de hígado.

Diagnóstico de Laboratorio (Marcadores Serológicos)

• Fase Aguda:
  • HBsAg: Positivo (primer marcador en aparecer).
  • HBeAg: Generalmente positivo (indica alta replicación).
  • Anti-HBc IgM: Positivo (marcador de infección aguda o reactivación). Persiste por 6-9 meses.
  • ADN del VHB: Detectable en sangre (carga viral).
• Convalecencia y Recuperación:
  • Desaparición de HBsAg y HBeAg.
  • Aparición de Anti-HBe.
  • Aparición de Anti-HBs (IgG): Indica recuperación e inmunidad.
  • Persistencia de Anti-HBc IgG (marcador de infección pasada o crónica).
• Infección Crónica:
  • Persistencia de HBsAg por más de 6 meses.
  • Anti-HBc IgG: Positivo.
  • Anti-HBc IgM: Negativo (excepto en reactivaciones).
  • HBeAg: Puede ser positivo (fase replicativa) o negativo (fase no replicativa o mutante pre-core).
  • Anti-HBe: Puede ser negativo o positivo.
  • Anti-HBs: Negativo.
  • ADN del VHB: Detectable (niveles variables).

Prevención

Inmunoprofilaxis Pasiva

• Administración de Inmunoglobulina específica contra Hepatitis B (IGHB) obtenida de donantes hiperinmunes.
• Se utiliza principalmente como profilaxis post-exposición (ej. pinchazo accidental, exposición perinatal).
• Proporciona protección temporal (3 a 6 meses).

Inmunoprofilaxis Activa (Vacunación)

• Vacuna contra la Hepatitis B: Contiene HBsAg recombinante (producido por ingeniería genética).
• Es muy segura y eficaz.
• Esquema habitual: 3 dosis (meses 0, 1 y 6). Existen esquemas acelerados.
• Eficacia: Protege en aproximadamente un 95% de los vacunados que completan el esquema.
• La protección se relaciona con el desarrollo de títulos adecuados de anticuerpos Anti-HBs.
• La primera dosis induce respuesta en 70-90% de los vacunados; la tercera dosis alcanza cerca del 95%.

Prevención Perinatal

• Al recién nacido hijo de madre HBsAg positiva, se le debe administrar la primera dosis de la vacuna y una dosis de IGHB simultáneamente (en sitios de inyección diferentes) dentro de las primeras 12 horas de vida.

Estrategias de Prevención Poblacional

• La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la vacunación universal de todos los lactantes.
• En muchos países, como Chile, además de la vacunación infantil, se vacuna a grupos de riesgo específicos:
  • Personal de salud.
  • Pacientes en hemodiálisis.
  • Pacientes que reciben múltiples transfusiones (ej. hemofílicos).
  • Usuarios de drogas intravenosas.
  • Contactos sexuales y convivientes de personas con infección crónica por VHB.
  • Hombres que tienen sexo con hombres.
  • Personas con múltiples parejas sexuales.
  • Viajeros a zonas de alta endemicidad.
• La vacuna contra la Hepatitis B puede administrarse de forma segura durante el embarazo si es necesario.