Guía de Manejo de Efectos Adversos de la Quimioterapia

Riesgos de la Quimioterapia

Síntomas Generales

Náuseas, vómitos, caída del pelo, pérdida de apetito, fatiga, fiebre, llagas, estreñimiento y dolor.

Síntomas Sistémicos

Pérdida de peso, fiebre, sudor nocturno, tumoraciones, hemorragias.

Clasificación de Toxicidad

Inmediata (horas-días luego de la quimioterapia)

• Vómito
• Fiebre
• Flebitis
• Insuficiencia renal aguda
• Rash
• Cistitis hemorrágica
• Necrosis tisular local

Precoz (días-semanas luego de la quimioterapia)

• Alopecia
• Anemia
• Leucopenia
• Mucositis
• Diarrea
• Hiperglucemia
• Psicosis

Retardada (semanas-meses luego de la quimioterapia)

• Cardiotoxicidad (como Insuficiencia Cardíaca)
• Ototoxicidad
• Pigmentación cutánea
• Neuropatía periférica
• Daño hepatocelular

Tardía (meses-años luego de la quimioterapia)

• Leucemia aguda
• Linfomas
• Osteoporosis
• Carcinogénesis

Factores que Producen Trastornos Nutricionales

• Depresión, estrés y ansiedad: Bajan el apetito produciendo anorexia o hasta caquexia.
• Tumor en el estómago: Genera opresión e impide su correcto funcionamiento, no absorbe nutrientes produciendo pérdida de peso (anorexia).
• Vómitos por la quimioterapia: Efecto adverso típico en procesos de malnutrición.

Náuseas y Vómitos Inducidos por Quimioterapia

1. Fase temprana o aguda: Primeras 24 horas luego de iniciado el tratamiento.
2. Fase retardada o tardía: Desde las 24 horas hasta 2-5 días.
3. Emesis anticipatoria: Por recuerdos, olores, sabores, ansiedad, etc.

Estimación de Riesgo Emético

• Alto (>90%): Cisplatino, ciclofosfamida, doxorrubicina.
• Moderado (30-90%): Citarabina, doxorrubicina, metotrexato, oxaliplatino.
• Bajo (10-30%): Doxorrubicina, 5-Fluorouracilo (5-FU), bemcitrabina, interferón alfa, metotrexato.
• Mínimo ( Decitabina, interferón alfa, valrubicina.

Tratamiento del Riesgo Emético

Riesgo Alto

NK1 + 5HT3 + dexametasona + olanzapina

• NK1 (Aprepitant): Dosis el día de la quimioterapia: 125mg VO; Dosis post quimioterapia: 80 mg/día VO. RAMs: mareo, taquicardia, prurito.
• 5HT3 (Ondansetrón): 4-8 mg máx/día (32 mg). Palonosetrón: 0.25 mg. Ambos oral, bolo e infusión (bolo no menos de 30s e infusión no menos de 15 min). Precauciones: Aumenta QT, precaución en pacientes con antecedentes de síndrome serotoninérgico. RAM: aumento QT, hipotensión, constipación.
• Dexametasona: 10 mg/m²/dosis (máx. 20mg) luego 5 mg/m²/dosis cada 6 horas IV. RAM: hiperglucemia, úlcera gastroduodenal, edema, hipertensión.
• Olanzapina: 5mg (considerar 2.5mg si hubo mucha ansiedad) VO.
• Metoclopramida: 10mg cada 6-8 horas VO. Consideraciones: ClCr

Riesgo Moderado

5HT3 + dexametasona con o sin NK1.

Riesgo Bajo

Dexametasona o metoclopramida o 5HT3.

Administrar lorazepam 2mg VO la noche previa y 1 hora antes de la quimioterapia para control de las náuseas anticipatorias (alivia la ansiedad).

Anemia (Hb = 7 → Paciente Crítico)

Factor de riesgo: deficiencia de hierro, ácido fólico o vitamina B12, pérdida de sangre.

Tratamiento (Transfusión - Gold estándar)

Cuando Hb

Tratamiento con Epoetinas (Cuando Hb

• Alfa: 10.000 UI x 3/semana o 40.000 UI x 1/semana.
• Beta: 10.000 UI x 3/semana o 30.000 UI x 1/semana.
• Darbopoetina: 150 mcg x 1/semana o 500 mcg x 3/semana.

• Aumento de la Hb en 2g/dl o >12g/dl.
• Objetivo: Aumento de hemoglobina de al menos 1 g/dl en la 4ta semana.
• La probabilidad de respuesta disminuye mientras menos hemoglobina tenga el paciente, siendo casi nula en niveles bajos.

Neutropenia Febril

Síntoma: Temperatura oral > 38.3°C o > 38°C en 2 mediciones separadas en > 1 hora.

Signo: RAN

RAN = Leucocitos x (Segmentados + Baciliformes)

Estratificación del Riesgo (MASCC)

• MASCC > 21 = Riesgo bajo: Ciprofloxacino + amoxicilina/clavulánico (ambulatorio).
• MASCC Piperacilina/tazobactam, carbapenémico, cefepime (cubrir pseudomona).

Prevención

Filgastrim: 5 mcg/kg (inicio post quimioterapia o hasta 2-4 días de terminada la quimio). RAM: dolor óseo, síndrome de Sweet (dermatosis neutrofílica febril aguda).

Pegfilgastrim: Una sola dosis de 6mg por ciclo. Se recomienda su uso al día siguiente de haber completado la quimioterapia.

Osteoporosis

Factor de riesgo: edad, raza, alcohol, tabaquismo, menopausia, disminución de calcio.

Tratamiento

• Calcio carbonato 1200 mg + Vitamina D 800 UI. RAM: micción frecuente, náuseas y vómito.
• Bifosfonato VO en ayunas:
  • Ácido Zolendrónico: 4mg EV cada 6 meses en caso de DOC de 30 ml/min, reducir la dosis a la mitad.
  • Pamidronato: 40 mg cada 4 semanas. RAM: hipercalcemia maligna. Para prevenir, se recomienda rehidratar a los pacientes con una solución de cloruro sódico al 0,9% p/v, antes y durante el tratamiento.
• Denosumab: 60mg SC cada 6 meses o 120 mg SC cada 4 meses si hay metástasis confirmada.

Mucositis

Producida por fármacos: metotrexato, doxorrubicina, 5-FU, cisplatino.

Tratamiento

Protectores de mucosa o solución Filadelfia (colutorio con anestésicos y/o antihistamínicos).

Síndrome Mano-Pie (Eritrodisestesia)

Se asocia con mayor frecuencia a doxorrubicina, 5-fluorouracilo, capecitabina, citarabina y docetaxel.

Tratamiento

• Leve/moderado: Sintomático, compresas frías, corticoides tópicos de mediana a alta potencia.
• Severo: Vitamina E, AINEs y dexametasona (+ piridoxina 150mg VO).
• Grado 2-3: Suspender dosis hasta mejoría y retomarla con una reducción del 25-30%.
• Grado 4: Retomar con reducción del 50%.

Alopecia

• Severa: Doxorrubicina, ciclofosfamida, etopósido.
• Moderada: Metotrexato, carboplatino, paclitaxel.
• Leve: Bleomicina.

Prevención: Minoxidil 2% dos veces al día (no mostró prevención en alopecia grave) y gorras de frío (hipotermia del cuero cabelludo que reduce la llegada de citostáticos).

Diarrea

• Aguda: 2 semanas.
• Persistente: 2-4 semanas.
• Crónica: Excede las 4 semanas de forma continua u ocho semanas intermitente.

Loperamida: 4mg luego 2mg después de cada deposición no formada (máx. 16mg). No utilizar en menores de 2 años.

Dolor

Dolor Nociceptivo

:  daño en órganos somáticos o viscerales y se transmite a través del sistema sensorial. -Dolor Somático: Afecta órganos densos (huesos, músculos, tejido subcutáneo).  Responde a analgésicos no opiáceos y opiáceos, dependiendo de la  del dolor. - Dolor Visceral: - Dolor sordo y mal localizado, causado por distensión o compresión de vísceras.  Responde a AINE, opiáceos y espasmolíticos como el butil-bromuro de hioscina.  Dolor Agudo: Duración limitada, generalmente desaparece al sanar la lesión causante, usualmente menos de un periodo Dolor Crónico: Dura más de 6 meses,Dolor Irruptivo Oncológico: Exacerbación transitoria de dolor sobre una base de dolor crónico estable o aparición repentina de dolor intenso. NEUROPATICO: Afecta sistema nervioso se siente como ardor electricidad hormigueo etc… responde a opioides antiepilépticos y antidepresivos EVA 1-4.5-7.8-101er ESCALON (DOLOR LEVE EVA 1-4) Paracetamol 500-1000 mg c/6h * Metamizol 300- 600 mg c/6h (max 8g) asociado a AINES Ketoprof 50 mg c/6h max 300 mg /24 Ketoro 10 mg/8h max 40 mg/24 Naprox 250-500 mg Ibup 400mg c/8h no usar en asma monitorizar uso >7 días 2DO ESCALON (DOLOR MODERADO EVA 5-7) Aines + opioides débiles Codeína 30mg c/4-6h Tramadol 50-100 mg c/6h  uso de laxantes y/o metoclopramida 3ER ESCALON (DOLOR SEVERO EVA 8-10) Aines+ opioides fuertes Oxico 10-20-40 mg c/12h muy útil en dolor visceral *analgésico en dolor neuropáticoMorfina 10-30 mg c/ 4-6h Parche de fentanilo 25-50 mg c/72h Parche de buprenorfina 35/52,5/70 1 c/72h Metadona5-10mg c/8-12h irruptivofentanilo 100 mcg c/8 hrs 

Naloxona Revierte los efectos de los opiaceos/podria precipitar sd abs diluir 1 ampolla 0.4mg en 10cc sf administrar 0.04 o q cc de la sol cda 2 min hasta recuperar ritmo resp ADEMAS: Ansioliticos: Lorazepam 1-2 mg c/12-8h Anticonvulsivante : pregabalina 75-600mg /día o c/12 Gabapentina 300-600 mg c/12-24h CORTICOIDES Predn 40-60 mg/m2/día cada 8 hr VODexa0,1-0.2mg/kg/dosis c/6-8h OEV ANALGESIADOLOROSEO:aines corticoides pamidronato 90 iv o ac zolendronico 4mg iv cda 4 sem HORMONOTERAPIA Cáncer mamario: Tamoxifeno 20-40mg /día adm 10 o 20 mg 2 o 3 veces en el día reducen la cantidad de estrógeno en el cuerpo de una mujer bloqueando la producción de estrógenos se encuentran EXEMESTANO y ANASTROZOL RAM fatiga bochornos dif para dormir dolor artic C DE PROSTATA: Intervención permanente: orquiectomía extirpación Leuprolide Goserelina Degarelix Abiraterona RAM: sofocos falta de interés en el sexo debilidad senos agrandados fatiga LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA-LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA : ANTI BCR-ABLIMATINIB400 mg/día RAM: aumento de peso anemia y tos C DE SENO TRIPLE (+) [ER/PR/HER2] LAPATINIB 1250 mg vo 5 comprimidos en 1 toma+ capecitabina 2000mg/m2/día VO c/12h RAM alarga QT angina sd mano pie rash SOLO EN HER2 usar TRASTUZUMAB 8mg/kg, luego 6mg/kg 3 semanas y luego c/3 semanas (trisemanal) 4mg/kg seguido de 2mg/kg c/semana RAM: HTA-vómitos -diarrea PERTUZUMAB: 840mg luego trastuzumab y quimio en 3 semanas 420mg RAM: neutropenia anemia neuropatía periférica Linfoma de células de manto y leucemia linfático crónico usar ANTI BTKIBRUTINIB 420 mg/día RAM: hta edema rash anemia Leucemia linfocítica crónica-linfoma no hodking folicular y linfoma linfocitico pequeño utilizar ANTI PI3K I Delalisib 150mg vo c/12h + rituximab 375mg/m2 IV luego 500 mg/m2 IV c/2 semanas x 4 dosis, luego 4 semanas x 4 dosis RAM: rash fatiga tos fiebre Leucemia linfática crónica y leucemia mieloide aguda: ANTI BCL2 Venetoclax aumento progresivo100 mg/día del1al 4 VO luego 400 mg hasta terminar los 28 días se puede asociar a rituximab u obinutuzumab RAM: edema rash anemia Inhibe el crecimiento del tumor: bevacizumab(mab) 5mg/kg 10-15mg/kg RAM: aumenta tensión arterial -perdida del apetito- proteinuria Cáncer de colon y cáncer de células escamosas que afectan la cabeza y el cuello como algunos tumores de la boca o la laringe CETUXIMAB: dosis de carga, 400 mg/m(2) IV durante 120 minutos, seguida de dosis semanales de 250 mg/m(2) IV durante 60 minutos hasta progresión de la enfermedad o toxicidad inaceptable RAM: rash neutropenia astenia 

C renal hepático carcinoma de tiroides refractario a yodo Sorafenib dosis de asc hasta llegar a 400 mg cada 12 h x 24 mese RAM: HTA neutropenia Sd mano-pie Carcinoma células renal y tumor del estroma GI Sunitinib Dosis: 50 mg al día x 4 sem y 2 sem de descanso (4/2) RAM: SD Mano-pie- hipotiroidismo aumenta el intervalo QT Carcinoma células renales y sarcoma de tejidos blandos Pazopanib aumento hasta 800 mg c/24 h RAM: HTA aumento de las transaminasas neutropenia C ovario trompa de Falopio y mama (BRCA 1 o 2)coadyuvante triple(-) o HER2(+) Olaparib 300mg c/12h mín 1 año RAM: anemia leucopenia IC TVP Mieloma multiple y linfoma de las células del manto inhibidor de proteasomas Bortezomib 1,3 mg/m2 IV y depende del esquema 1,4,8,11 o 1,8,15,22 RAM: hipotensión rash alteraciones gastrointestinales tos *En caso de no haber una evol c: usar CARFILZOMIB 20mg/m2 max 44mg ) en el qer ciclo en los días 1 y 2 si tolera bien se debe aumentar en el día 8 del ciclo 1 a 56 mg/m2 RAM : hipertensión nausea anemia diarrea INMUNOTERAPIA Melanoma células renal y colorrectal Ipilimumab 3m/kg c/3semanas x 4 dosis RAM: hepatitis dermatitis neuropatías Melanoma celular renal conjunto con ipilimumab O solo células pulmón renal cabeza cuello urotelial 3mg/kg c/2 sem RAM: neumonitis rash alteraciones GI MANEJO INMUNOSUPRESORES Corticoides Prednisona 1mg/kg/día VO durante el trasplante, luego 5mg c/48h hasta 5-10mg /día VO (GOLDSTANDAR)-Evaluar glicemias y hbA1c - si hay rechazo→bolo metilprednisolona 500mg EV - si hay ulceras→ omeprazol + calcio +vit D Inhibidores de la calcineurinas Ciclosporina a 5-8mg/kg/día VO c/12h RAM: HTA AKI Tacrolimus 0,1-0,2 mg/kg c/12h VO RAM: temblor alopecia ansiedad Inhibidores de la mTOR (solo si tiene cáncer) Everolimus 0.75mg-1mg/kg c/12h RAM: HTA EDEMA INSOMNIO O derivados del ácido micofenolico (cuando no tiene cáncer) Micofenolato 360 mg c/12h VO *siempre adicionar atorvastatina RECHAZO O INDUCCION DEL TRASPLANTE Anticuerpo mono-policlonal Timoglobulina (policlonal) 1.5-5g/kg/día EV 1ra dosis 6h dsp 4h RAM: FIEBRE HTA HIPERKALEMIA Rituximab (monoclonal) 1g/día RAM: FIEBRE TAQUICARDIA ANEMIA RASH 

PREMEDICACION 30 MIN ANTES DE LA ADM DEL ANTICUERPO - Paracetamol 1g vo - Hidrocortisona 50 mg ev - Clorfenamina 10 mg ev RESCATE: Metilprednisolona→ ciclofosfamida→ Rituximab TERAPIA AR: (artritis reumatoide) Metotrexato 7.5mg semanal aumentar 5mg x mes +acido fólico 5 mg semanal + prednisona TERAPIA LES (lupus eritematoso sistémico) Hidroxicloroquina 200-400 mg/día + prednisona ENFERMEDAD DE CHRON Y COLITIS ULCEROSA Budesónida + sulfasalazina 3-4g/8h con comidas Mesalazina 1g c/8h Rescate infliximab. Parámetro EfectividadRectorragia-Diarrea-Distención abdominalParámetro Seguridad Trasaminitis s/n- Prurito s/n- Edemas s/nSe sugiere al médico tratante realizar la hidratación correspondiente según el siguiente esquema: SF 0.9% 1000 ml ev en 10 horas pre-administración de cisplatino (100 mL/hora) y SF 0.9% 2000 ml ev en 10 horas posterior la administración de cisplatino (200 mL/hora), esto en la siguiente rotación interaccion Suspender alopurinol y azatioprina por leucopenia .Sulfasalazina  -Desarrollo de oligo espermios secundarios a tratamiento El síndrome de liberación de citocinas se presenta por una liberación grande y rápida en la sangre de citocinas de células inmunitarias afectadas por la inmunoterapia. Las citocinas son sustancias inmunitarias que tienen muchas acciones diferentes en el cuerpo. Los signos y síntomas del síndrome de liberación de citocinas incluyen fiebre, náuseas, dolor de cabeza, sarpullidos, latidos cardíacos rápidos, presión arterial baja y dificultad para respirar. La mayoría de los pacientes tienen una reacción leve pero, a veces, la reacción es grave o pone en peligro la vida cetuximab Efectividad:Disminución de tamaño de nódulos (si/no) Disminución de síntomas asociados a nódulos de cáncer (hematequesis, estreñimiento, sangrados intestinales) (si/no)Empeoramiento de fx de órganos afectados (si/no) Seguridad:Erupciónacneiforme (70%)Alteración cabello (50%)Rush (85%)Neutropenia (49%)Alteraciones GI (diarrea, constipación, vómito)Astenia 1500cel/mm3 (10% segmentados y 2% baciliformes).RAN: Leucocitos x (segmentados + baciliformes) 1500 x (0,10+0,02) = 180