Fundamentos de Epidemiología Clínica, Hematopoyesis y Tejidos Sanguíneo, Muscular y Linfático

Epidemiología Clínica: Conceptos y Aplicaciones

La epidemiología clínica se define como la aplicación de los principios y métodos de la epidemiología a la práctica de la medicina clínica. Diferentes autores han aportado sus perspectivas:

• Beaglehole: Aplicación de los principios y métodos de la epidemiología a la práctica de la medicina clínica.
• Feinstein A: Estudios de grupos de personas para obtener la evidencia necesaria para la toma de decisiones en la atención del paciente.
• Weiss: Estudio de la variación en el desenlace (outcome) de la enfermedad y las razones de esa variación.
• Fletcher y Wagner: Método para hacer e interpretar observaciones científicas en la medicina, considerando que se trata de la aplicación de los principios y métodos epidemiológicos a los problemas encontrados en la medicina clínica.
• Spitzer: Determinantes y efectos de las decisiones clínicas. Epidemiología aplicada a la medicina basada en evidencias.
• Jeniseck: Definir el concepto de normalidad o de anormalidad, elegir o evaluar pruebas diagnósticas, controlar factores etiológicos, realizar pruebas terapéuticas, predecir la evolución de la enfermedad, seleccionar la información necesaria, evaluar la calidad de la atención médica.

Pruebas Diagnósticas

El proceso diagnóstico se sustenta sobre un modelo probabilístico. El principio fundamental es que los individuos que no tienen una enfermedad son distintos de los que sí la tienen, y que las pruebas diagnósticas permiten distinguir ambos grupos.

Pruebas de Diagnóstico Perfectas

Las pruebas de diagnóstico perfectas son aquellas en las que los individuos sin la enfermedad tienen un valor uniforme en la prueba, y aquellos con la enfermedad tienen un valor uniforme y distinto. Los resultados de las pruebas son consistentes con los del grupo de enfermos y de sanos.

Variaciones que Afectan las Pruebas

• Variabilidad de la prueba.
• Variabilidad de la población sin enfermedad.
• Variabilidad de la población con enfermedad.

Evaluación de la Variabilidad de una Prueba

• Exactitud: Capacidad de producir resultados cercanos a la verdadera medida del fenómeno anatómico, fisiológico o bioquímico.
• Reproducibilidad: Capacidad de producir resultados consistentes cuando se repite en las mismas condiciones. Factores que influyen: condiciones del paciente y laboratorio, variabilidad interobservador e intraobservador.

Validez de una Prueba

La exactitud es necesaria, pero por sí sola no garantiza que la prueba sea válida o útil para el diagnóstico. Se debe discriminar entre las personas sanas y enfermas. Se requiere un patrón de referencia, como la validez absoluta (criterios diagnósticos diseñados por expertos) o el Gold Standard, que es la prueba o criterio para definir inequívocamente una enfermedad (ej., biopsia). Se construye sobre el supuesto de que aplicando esta prueba es posible tener el 100% de certeza en el diagnóstico. Hay que evaluar si es el mejor criterio para definir la enfermedad (ej., citología en cáncer de vejiga).

Sensibilidad y Especificidad

Miden la exactitud de la prueba de tamizaje, teniendo como referencia la prueba de oro. Son características intrínsecas de una prueba de tamizaje y deben ser idénticas aplicadas a un grupo de personas.

• Sensibilidad: Es la proporción de enfermos detectados por la prueba de tamizaje entre todos los realmente enfermos.
• Especificidad: Es la proporción de sanos detectados por la prueba de tamizaje entre todos los realmente sanos.

Valores Predictivos

• Valor Predictivo Positivo (VPP = a / (a + b)): Probabilidad de tener la enfermedad si la prueba fue positiva.
• Valor Predictivo Negativo (VPN = d / (c + d)): Probabilidad de no tener la enfermedad si la prueba fue negativa.

Propiedades de Sensibilidad y Especificidad

La sensibilidad y especificidad son intrínsecas a la prueba y no dependen de la probabilidad pre-prueba o prevalencia de la enfermedad. La sensibilidad considera la validez de la prueba entre enfermos, y la especificidad considera la validez de la prueba entre los sanos.

Propiedades de los Valores Predictivos

Los valores predictivos representan la utilidad post-prueba. Su validez es limitada porque depende de la prevalencia. En enfermedades de baja prevalencia, el VPP es bajo. Una prueba muy específica es útil en enfermedades incurables.

Verosimilitud

-> no es influida por la prevalencia de la enfermedad, es la medida de exactitud que se prefiere en lla actualidad cuando se interpretan los resultados de un apciente individual, es clinicamente util para expresar la exactitud de una prueba y no es influido por la prevalencia de las enfermedades,su magnitud indica la capacidad de una determinada prueba para hacer o para excluir un diagnostico, RV POSITIVA->UTIL SI ES MAYOR DE 10, RV NEGATIVA-> MENOR DE 0.1.

Regulacion de hematopoyesis->Factores de crecimiento y citocinas, como la interleucinas, factores estimulantes de colonias, proteina alfa inhibidora de macrofagos y factor de steel, modulan 3 aspectos: proliferacion, diferenciacion,maduracion.  Transporte de torrente sanguineo(endocrino),secrecion por celulas estromales de la mo(paracrino), contacto directo de celula a celula. Factores de crecimiento-> Interleucinas 1,3y6 estimulan la proliferacion de celulas madre; G-CSF, IL3,7,11Y12,MIP-alfa y eritropoyetina promueven la diferenciacion a celulas progenitoras, CFS estimulan la division celular y diferenciacion de serie granulocitica y monocitica, trombopoyetina estimula produccion de plaquetas, fator de steel actua sobre celulas madre lo elaboran celulas del estroma de la MO, actua por contacto, celulas hematopoyeticas mueren por apoptosis. Organizacion estructural de la MO->cavidad medular: trabeculas, extensos sinusoides vasculares y algunas fibras nerviosas, celulas de sosten(laminina,fibronectina,colageno), celulas hematopoyetica(eritoride,mieloide y megacariocito) y las no hematopoyeticas. Precursores de neutrofilos-> Mieloblasto se origina de CFU-GM,proliferacion y diferenc G-CSE y GM-CSF, co factores IL1,6 Y TNFa, promielocito neutrofilo,mielocito enutrofilo, metamielocito neutrofilo, neutrofilo juvenil, granulocito neutrofilo, produccion 800mil. Precursores de eosinofilos y basofilos-> Mieloblasto,promielocito eosinofilo,mielocitoeosinofilo,metamielocito eosinofilo,granulocito eosinofilo. produccion 170 mil; mieloblasto, promielocito basofilo, mielocito basofilo, metamielocito basofilo, granulocito basofilo, produce 60 mil. Granulopoyesis->Recibe influencia de varias citocinas, en especial G-CSF y GM-CSF que originan celulas madre unipotentes CFU-Eo y CFU-Ba. Precuror de monocitos-> monoblasto,promonocito,monocito medular,monocito sanguineo, macrofago,produce 10^10, Monocitopoyesis: la CFU-GM sufre mitosis y da lugar a CFU-G y GFU-M(monoblasto).Precursor de cel rojas-> normoblasto,promonrmoblasto, normoblasto basofilo,normoblasto policromatico temprano, normoblasto policromatico tardia, reticulocito medular, reticulocito sanguinero, globulo rojo. Eritropoyesis-> forma g.rojos, genera 2.5x10¹¹ eritrocitos todos los dias, la CFU-S origina celulas progenitoas unipotentes: BFU-E y CFU-E, Eritropoetina riñom en presencia de IL3,9, factor de Steel y GM-CSF activa CFU-S, la CFU-E foprma el proeritroblasto. Megacariocitos:CFU-Meg -> Megacarioblasto(grupo I), premegacariocito (megacariocito grupo II), megacariocito granular (III), plaquetas. Linfopoyesis-> La celula madre multipotencial CFU-ly se divide en CFU-lyB y CFU-LyT, LA cfy LYb migra a un equivalente bolsa de fabricio MO, donde se divide y forma los linfocitos B con capacidad inmunitaria (Ac de superficie). fUNCION SANGRE(elementos formes y plasma).grastrointestinal, desplazar los productos de desecho, tranporta metaoblitos, productos celulares hormonas y electrolitos,transporta a traves de la hb el O2 y el CO2 como el bicarbonato HCO3, regula temperatural coropral,contribuye a mantener equilibrio acidobase osmotico. PLasma->Agua 90%,proteinas(9%), compuestos nitrogenadosnutrientes y gases 1%, concentracion de proteinas establece presion coloidosmótica. Hemoglobia->fetal 2%(2 a y 2 gamma), adulto 1:2 alfa y 2 beta 96%, adulto2: 2 a y 2 delta 2%. Membrana eritrocitaria-> Poteinas 50%, lipiodos:40%, carbs:10%,vidamedia:120 dial, circula 100mil, modifica su fuerza de deslizamiento. Leucocitos-> neutrofilo:40-75%, eosinofilo: 5%,basofilo:0.5,linfocitos.20-50,monocitos:1-5%.. Neutrofilo-> Granulos primarios o azurófilos.similares a lisosomas, contienen mieloperoxidasa; Granulos secundarios: especifico de los neutrofilos, los mas numerosos, implicado en respuesta inflamatoria; Granulo tericarios: contien enzimas, insertan moleculas de adhesion a la superficie celular.FUNCION: iniciar el proceso inflamatorio,secuencia, union con selectinas,ICAM-I e integrinas, gelatinasa degrada la lamina basal y facilita la migracion del neutrofilo, los fagocitados se quedan en fagosomas, fomran la pus, sintetizan leucotrienos a partir de ac.araquidonico que ayudan al inicio del proc inflamatorio. Eosinofilo->IL5 origina proliferacion y diferenciacion de sus precursores,FUNCION: Unio de histamina, leucotrienos y factor quimiotactico propicia la migracion de eosinofilos al sitio de reacción alergica e inflamacion, degradan su proteina basica mayor en la superficie de los parasitos y los destruyen formando poros en su cuticula. Basofilo-> Receptoia al adherirseie IgE, POSEE HEPARINA, HISTAMINA, fqeO,fqnEU y preoxidasa,FUNCION: inducen el proceso inflamatorio,forma ac.araquidonico a partir de fosfolipidos, apra producir leucotrienos C4,D4 y E4(lenta), libera histamina vasodilatacion, contraccion m.liso y permeabilidad de vasos sanguiineos. Macrofagos->histiocito,kupffer,revestimiento de los senos del bazo y ganglios linf, alveolos pulmonares, liquido sinovial,pleural y peritoneal, cel dendriticas, producen citocinas. Linfocitos-> carecen de funcion en sangre, en t.conectivo funcion inmunitaria. PLaquetas-> Granulos alfa: reparacion de vasos,agregacion plaquetaria y coagulacion, Granulos delta(densos): agregacion y adherencia de plaquetas,vasoconstriccion,Granulos lambda(lisosomas):hidrolasa acida ayudan a la resorcion del coagulo.FUNCION: limitan una hemorragia al adherirsse y agregarse al recubrimiento endotelial luego de una lesion.

poteinas del plasma:

miosina II->su interaccion con la actina hidroliza ATP y produce contraccion, miomesina->enlaza transversalmente filamentos gruesos contiguos entre si en la linea M, Titina->forma una red elastica que fija filamentos gruesos a discos Z, Proteina c->se une a filamentos gruesos en la linea M, Tropomiosina->ocupa surcos de los filamentos delgados, Troponina->une calcio, seune a tropomiosina,seune a actina e inhibe asi la interaccion de actina y miosina, Actinina a->fija los extremos positivas de filamentos delgados al disco Z, Nebulina->Proteina del disco Z que puede ayudar a la actinina alpha a fijar filamentos delgados al disco Z, Tropomodulina->cubre el extremo negativo del filamento delgado.Distrofina es necesaria para la estabilidad mecánica de las células musculares.Dineína transporta vesículas y orgánulos, por lo que debe interaccionar con sus membranas, y, para interactuar con ellas, requiere de un complejo proteico, de cuyos elementos cabe destacar la dinactina.Vimentina->proveer un ancla para el soporte de los orgánulos intracelulares (por ejemplo, la mitocondria, reticulo endoplasmatico, etc). Junto con otros filamentos intermedios mantienen la integridad física de la célula. También participan en algunas uniones intercelulares (desmosomas).

Ganglio linfatico->zona cortical: formada por la capsula con t.conectivo fibroso rico en colageno, tabique prolongaciones internas de la capsula,nodulos linfaticos,agrupaciones de linfocitos que presentan centro germinativo de fleming, Zona medular: formada por los cordones medilares constituido por linf T seno espacio por donde circula la linfa, seno marginal situado entre la capsula y el foliculo, seno perinodular situado entre el tabique interfolicular y foliculo linfatico, seno medular situado entre los cordones medulares.

Amigdala: Faringe: techo faringe adenoides; Palatina:lados del istmo de las fauces; Lingual:base de lengua; Tubarica: extremo faringeo del tubo faringeo timpanico o trompas de eustaquio.