Fisiología y Patología del Aparato Genital Femenino: Ciclo Menstrual, Anticoncepción y Cáncer

Fisiología del Aparato Genital Femenino

Unidades Funcionales

• Ovarios
• Tracto genital: trompas de Falopio, útero, vagina y genitales externos
• Glándulas mamarias

Cérvix

Se divide en exocérvix y endocérvix. El primero se observa en la inspección vaginal a simple vista, revestido por epitelio escamoso estratificado no queratinizado que se continúa con el de la vagina, confluyendo hacia un punto central: el orificio cervical externo. Este orificio es centrado y puntiforme en mujeres nulíparas y rasgado en aquellas que ya han dado a luz. Se continúa en sentido ascendente con el canal endocervical, revestido por epitelio mucosecretor, que desemboca en el istmo uterino.

Miometrio

Es la pared de músculo liso del útero. Está compuesto por haces compactos de fibras musculares lisas que se entrecruzan en ángulo recto. Durante el embarazo, el miometrio aumenta de tamaño por división celular (hiperplasia) y crecimiento de las células (hipertrofia). Sus violentas contracciones durante el parto expulsan al feto y reducen el aporte sanguíneo a la placenta, facilitando su separación de la pared uterina.

Endometrio

Es el revestimiento interno mucoso del útero. Está compuesto por células embebidas en un estroma densamente celular. Se divide en dos capas:

• Capa profunda (basalis): pegada al miometrio, sufre pequeños cambios durante el ciclo menstrual, no se descama durante la menstruación y es responsable de la regeneración del endometrio tras la misma.
• Capa superficial (funcionalis): es un tejido dinámico, sensible a la acción hormonal y sufre cambios morfológicos drásticos durante el ciclo menstrual.

Histología del Útero

Como el resto del tracto genital, el cuerpo uterino tiene dos componentes: una pared de músculo liso (miometrio) y un revestimiento interno mucoso (endometrio).

Ciclo Menstrual: Cambios Endometriales

Los cambios afectan tanto a las glándulas como al estroma endometrial y permiten la identificación macroscópica de la fase del ciclo menstrual. Esto se utiliza clínicamente para valorar el estado hormonal, la ovulación y las causas de sangrado endometrial e infertilidad. Estos cambios se agrupan en dos fases:

• Fase proliferativa: iniciada y sostenida por estrógenos, producidos por los folículos ováricos en desarrollo hasta la ovulación. Se caracteriza por la proliferación de glándulas y estroma.
• Fase secretora: sostenida por la progesterona producida por el cuerpo lúteo después de la ovulación. Se caracteriza por la producción de glucógeno por las células endometriales.

Hormonas y Cambios en el Epitelio Cervical

Tanto el estroma como el epitelio cervical están influidos por las hormonas ováricas, en particular por los estrógenos, que actúan reblandeciendo el estroma y favoreciendo la maduración del epitelio escamoso. Esto se traduce en extensiones vaginales con abundancia de células superficiales.

Ciclo Ovárico y Endometrial

• Las células germinales femeninas están presentes desde el nacimiento, detenidas en una fase precoz del desarrollo, y se conocen como folículos primordiales.
• Solo al alcanzar la madurez sexual se activa el proceso de maduración. En cada ciclo participan hasta 20 folículos primordiales, pero solo uno alcanza la madurez completa, convirtiéndose en el folículo maduro o de Graaf.
• La maduración folicular es estimulada por la hormona gonadotropina (FSH), o estimulante de los folículos ováricos, producida por el lóbulo anterior de la hipófisis.
• Estructura básica del folículo: constituidos por un ovocito (célula germinal) y una capa de células epiteliales que lo rodean. Durante el proceso madurativo, estas células se multiplican y transforman, formando la capa granulosa, productora de estrógenos. El estroma ovárico que rodea a los folículos se transforma para formar la capa de células de la teca, dividida en teca externa e interna (con actividad secretora estrogénica).
• Maduración folicular ovárica:
  • Ovocitos primarios (4n) presentes en el ovario.
  • Un ovocito primario y las células que lo rodean constituyen un folículo primario.
  • El ovocito primario es nutrido por las células foliculares productoras de estrógenos.
  • A partir de la primera semana, solo un ovocito continúa su desarrollo. Una división mitótica justo antes de la ovulación da lugar al ovocito secundario.
  • El folículo maduro se rompe liberando el óvulo.
  • Las células foliculares residuales forman el cuerpo lúteo, que produce estrógenos y progesterona.
  • Si no se produce el embarazo, el cuerpo lúteo degenera.

Hormonas que Participan en el Ciclo Ovárico y Endometrial

• En la pubertad, se inicia la secreción por el hipotálamo de GnRH (hormona liberadora de gonadotropina), que activa la secreción por la hipófisis de FSH (hormona folículo estimulante). La FSH pone en marcha la maduración folicular en cada ciclo menstrual, aumentando progresivamente los niveles de estrógeno (producido por los folículos) hasta que, por retroalimentación negativa, se frena. En ese momento, se estimula la liberación de LH (hormona luteinizante) coincidiendo con la ovulación.
• Tras la ovulación, los restos del folículo que quedan en el ovario se transforman en el cuerpo lúteo que, bajo el estímulo de la LH hipofisaria, se encarga de producir progesterona (fase secretora). Los niveles crecientes de progesterona en sangre terminan frenando la secreción de LH. Sin este estímulo, el cuerpo lúteo involuciona y se atrofia, transformándose en cuerpo albicans.
• Una vez involucionado el cuerpo lúteo, cesa la producción de estrógenos y progesterona, determinando el colapso de la mucosa uterina y su descamación en la menstruación. Este descenso en los niveles de estrógeno activa la secreción de FSH, dando lugar al inicio de un nuevo ciclo menstrual, que coincide con el primer día de la menstruación.

Cambios en la Pubertad y la Menopausia

El paso de la infancia a la vida sexual activa queda marcado por la aparición de la menstruación, que determina cambios en la morfología y funcionalidad de los órganos que conforman el aparato genital.

• El tejido mamario de una niña está formado solo por ductos embebidos en tejido conectivo laxo. La producción cíclica de estrógenos produce el elongamiento y ramificación de los ductos, la condensación del tejido conectivo y el depósito de tejido adiposo (crecimiento mamario durante la pubertad).
• La exposición cíclica a la progesterona produce el crecimiento de la porción secretora. Este proceso se prolonga hasta la tercera década de la vida. Al igual que el endometrio, la mama responde a los cambios hormonales producidos en cada ciclo menstrual: en la primera fase permanece en estado quiescente, pero en la segunda, los niveles crecientes de progesterona favorecen la proliferación celular y provocan edema en el estroma.
• La reducción de los niveles de estrógeno y progesterona durante la menopausia produce la involución y atrofia de las unidades terminales ductolobulillares, la dilatación de los ductos, con el consiguiente bloqueo del conducto mamario, y la reducción del componente glandular y estromal de la mama, con aumento del tejido adiposo.
• En el útero, el cese de la actividad hormonal del ciclo menstrual determina la atrofia endometrial, quedando el endometrio reducido a una fina capa mucosa poblada por glándulas rectas y dilatadas, de aspecto atrófico, revestidas por epitelio inactivo.
• En la menopausia se atrofia el epitelio del cérvix, determinando que no proteja adecuadamente la vascularización subepitelial, pudiendo aparecer sangrado e inflamación.

Formación y Partes de la Placenta

La placenta en desarrollo secreta la hormona HCG (gonadotropina coriónica humana), con una función análoga a la LH, y mantiene la producción de progesterona del cuerpo lúteo hasta la semana 12 de gestación, momento en el que la placenta se hace cargo de producir las hormonas necesarias hasta el parto. Está formada por elementos de las membranas que rodean al feto durante el desarrollo (trofoblasto), así como por el endometrio uterino (decidua). En estado maduro, se compone de múltiples vellosidades coriales, cuyo objetivo es aumentar el área de intercambio entre la sangre materna y la fetal. Además del intercambio gaseoso, la placenta realiza múltiples funciones hasta que los órganos del feto empiezan a funcionar: excreción, mantenimiento de la homeostasis, secreción hormonal, hematopoyesis y funciones metabólicas hepáticas.

Métodos Anticonceptivos Hormonales

Se basan en el fenómeno de retroalimentación entre la hipófisis y el ovario. La administración de progesterona sintética inhibe la ovulación y actúa sobre el moco cervical, que se hace denso, dificultando el ascenso de los espermatozoides a la cavidad endometrial. Con la administración de anticonceptivos hormonales, se produce una disminución en el índice de maduración epitelial del epitelio cervical y vaginal, y una discreta hipertrofia en las mamas. Las primeras píldoras solo contenían progesterona, mientras que las actuales incluyen también estrógeno. Con ello se consigue:

• Potenciar la acción anticonceptiva, pues no solo se evita la rotura del folículo, sino que se evita que los folículos comiencen el ciclo madurativo.
• Producir efectos sobre el moco cervical, sobre el peristaltismo tubárico (que se inhibe) y sobre el endometrio, cuyo desarrollo se interfiere, no siendo posible la anidación del óvulo fecundado.

Dispositivo Intrauterino (DIU)

Es un método de intercepción o contragestación que impide la implantación del óvulo fecundado. Tiene cierto efecto sobre el peristaltismo tubárico, interfiriendo en el recorrido del óvulo desde la porción ampular de la trompa de Falopio hasta el útero. Los DIU más utilizados son los liberadores de cobre, con efecto espermicida, aunque existen dispositivos que liberan pequeñas cantidades de progesterona, cuyo beneficio es la disminución del sangrado menstrual. Estos dispositivos hormonales refuerzan la acción anticonceptiva actuando sobre el desarrollo endometrial y el moco cervical.

Posibles Problemas Ocasionados por el DIU

• Riesgo de contraer enfermedad inflamatoria pélvica y desarrollar embarazos ectópicos.
• En la citología exfoliativa, pueden inducir cambios reactivos en las células glandulares endocervicales y endometriales, resultado de la irritación crónica producida por el dispositivo, que persisten hasta meses después de su retirada. En caso de duda en el diagnóstico citológico de adenocarcinoma, se recomienda retirarlo y repetir el estudio.

Interrogatorio Clínico en Ginecología

Datos que se Incluyen

• Antecedentes personales: enfermedades padecidas, intervenciones, alergia a medicamentos, hábitos tóxicos.
• Antecedentes familiares directos de ambos miembros de la pareja.
• Historia menstrual: edad de la menarquía y sus características, frecuencia, duración, cantidad, fecha de la última regla.
• Antecedentes obstétricos: número de gestaciones y su curso, partos múltiples o no, tipo de lactancia y duración, abortos espontáneos o provocados.
• Aspectos sexuales: edad de la primera relación sexual, carácter de la libido, existencia o no de orgasmo, método anticonceptivo, estabilidad de la pareja actual.

Exploración Física Ginecológica

Se realiza una exploración general seguida de una específica del aparato genital y de las mamas. Se exploran el abdomen, los genitales externos, la vagina y el cuello uterino. Para la visualización de la vagina y la porción externa del cérvix (exocérvix) es necesario un espéculo, que se introduce en el canal vaginal y mantiene separadas sus paredes. Este consta de dos valvas articuladas que pueden separarse accionando sobre el mango. Como parte de la exploración, se realiza un tacto vaginal y abdominal combinado.

Pruebas Auxiliares en Ginecología

• Citología: basada en el estudio de las células. Se recoge material para el estudio citológico cérvico-vaginal. Se hace un examen microscópico directo del flujo vaginal para identificar microorganismos. Se complementa con el envío de muestras a microbiología para realizar cultivos.
• Colposcopia: observación directa y amplificada del tracto genital inferior (cuello y vagina) mediante un colposcopio. Es un procedimiento indoloro que permite tomar biopsias de forma dirigida. Se realiza si se han detectado anomalías epiteliales. No se deben hacer lavados vaginales ni tener relaciones sexuales durante las 24 horas previas.
• Ecografía: técnica no invasiva que, mediante ultrasonidos, permite visualizar los órganos internos. Tiene un papel fundamental en la detección precoz de cualquier alteración ginecológica y de varios tipos de cáncer. Mediante el uso del efecto Doppler, se obtiene información sobre la velocidad y los desplazamientos de la sangre. Se puede realizar por vía vaginal o abdominal. La ecografía vaginal se realiza introduciendo un transductor en la vagina. Está indicada para mujeres que no han tenido relaciones sexuales. Es indolora y no requiere preparación. En el caso de la ecografía abdominal, se requiere haber bebido 1 litro de agua en la hora anterior a la prueba, pues facilita la obtención de imágenes.
• Técnicas endoscópicas:
  • Histeroscopia: permite ver directamente el interior de la cavidad uterina. Para ello, se introduce un endoscopio de pequeño calibre a través del cuello uterino. Se consigue inyectando CO2 o suero fisiológico a bajas presiones a medida que se va penetrando en el útero. Ocasiona algunas molestias.
  • Laparoscopia: observación directa del contenido del abdomen mediante la introducción de un endoscopio a través de la pared abdominal. Se introduce CO2 en la cavidad abdominal (ombligo) mediante una aguja insertada a través de la pared abdominal. Es menos agresiva.
• Biopsias y punciones: el objetivo es conseguir muestras de tejido suficientes para el diagnóstico con las mínimas molestias para la paciente. Se pueden realizar aspiraciones endometriales, microlegrados, biopsias histeroscópicas o legrado total.

Tipos de Muestras Ginecológicas

• Citológicas: solo se obtienen células por raspado o aspiración. Dentro de estas, se encuentra la citología cérvicovaginal (Papanicolau), considerada la medida de prevención del cáncer más coste-efectiva.
• Tisulares: se obtienen fragmentos de tejido procedentes de una biopsia.

Citología Líquida

Tras la recogida de la muestra, esta se introduce en un bote con líquido conservante. Con equipos específicos, se filtran las células y se transfieren al portaobjetos en una capa fina, cuyo espesor contiene solo un nivel celular (monocapa). Se conoce como Thin-Prep Pap Test. Es un método más fácil y rápido que el Papanicolau convencional. Además, la muestra se puede usar para técnicas moleculares.

Principales Alteraciones del Ciclo Menstrual

• Menorragia: sangrado menstrual más abundante de lo normal (más de 7 días, más de 80 ml).
• Amenorrea: ausencia de menstruación durante más de 3 ciclos.
• Oligomenorrea: ciclos menstruales de más de 35 días.
• Polimenorrea: ciclos menstruales de menos de 24 días.
• Metrorragia: sangrado fuera del ciclo menstrual.
• Menometrorragia: sangrado fuera del ciclo menstrual, abundante e irregular.
• Spotting: sangrado leve antes de la menstruación.

Síntomas y Signos en la Patología Genital Femenina

Son múltiples y están en relación con la complejidad fisiológica del aparato genital. Los referidos a los genitales externos están relacionados con infecciones, a menudo de transmisión sexual, y suelen ser de fácil tratamiento, aunque pueden dar lugar a trastornos más graves.

• Síndrome premenstrual: conjunto de síntomas y signos físico-psíquicos que alteran la actividad cotidiana o las relaciones interpersonales. Aparece en la fase lútea y presenta alivio o desaparición durante o tras la menstruación.
• Dismenorrea (dolor relacionado con la menstruación): es un síntoma frecuente.
  • Dismenorrea primaria: cuando no se encuentra una causa subyacente que justifique el dolor. Se inicia en la adolescencia y disminuye con el paso del tiempo y después del embarazo. Se cree que se debe a las contracciones del útero en el endometrio, mediadas por prostaglandinas.
  • Dismenorrea secundaria: causada por un trastorno ginecológico (endometriosis, miomas).
• Hemorragia uterina anormal: las causas principales son las metrorragias obstétricas, las alteraciones estructurales uterinas, las alteraciones de la ovulación, las alteraciones hematológicas, los tumores y la iatrogenia (por medicamentos). Sus parámetros son la frecuencia, la duración y la intensidad del sangrado. Cuando no se relaciona con alteraciones anatómicas uterinas o enfermedades sistémicas, hablamos de sangrado uterino disfuncional.
• Amenorrea: puede ser:
  • Primaria: si no se ha tenido la menstruación pasados los 18 años, aun existiendo desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, o a los 14 años si no hay desarrollo de estos. Se debe a alteraciones genéticas o anatómicas.
  • Secundaria: falta de menstruación en una mujer que previamente ha reglado durante un periodo superior a 3 ciclos o 6 meses. Las causas más comunes son el embarazo y las alteraciones hipotalámicas, hipofisarias u ováricas.

Vulvovaginitis

Es la inflamación de la mucosa vaginal y de la piel de la vulva. Suele cursar con edema y enrojecimiento, leucorrea (incremento del flujo vaginal), cambios en el color y el olor del flujo, y molestias (picor o irritación) que pueden exacerbarse en determinadas situaciones, como las relaciones sexuales.

Patógenos que Provocan Vulvovaginitis

• Candidiasis: es la causa más frecuente. El tipo más común es Candida albicans. Aparece cuando se produce un cambio en la flora vaginal. El reservorio está en el tubo digestivo y la infección se puede producir por transmisión sexual. Los factores de riesgo son la diabetes, el tratamiento previo con antibióticos, los niveles estrogénicos altos, la inmunosupresión, la gestación y el incremento de la humedad. Clínicamente, produce prurito e irritación vaginal, así como una leucorrea blanquecina densa, sin olor. El diagnóstico se realiza mediante citologías de rutina, examen en fresco o cultivo, y también mediante técnicas de amplificación de ADN. El tratamiento puede ser tópico u oral.
• Tricomoniasis: producida por Trichomona vaginalis, un protozoo anaerobio flagelado, de transmisión sexual. Se asocia a menudo con el gonococo y su poder patógeno es superior al de la cándida, afectando al tracto urinario inferior. Clínicamente, se caracteriza por una leucorrea maloliente, blanquecina o amarilloverdosa, y enrojecimiento de la vagina y el vestíbulo. El 50% de las pacientes son asintomáticas. En el embarazo, se asocia a la rotura prematura de la bolsa y al parto prematuro. El diagnóstico es clínico, mediante examen en fresco, citología y cultivo. Se trata con metronidazol por vía sistémica, y también se debe tratar a la pareja.
• Vaginosis bacteriana: producida por Gardnerella vaginalis y otras bacterias. Cursa con leucorrea maloliente, que aumenta con la menstruación y el coito. No se considera una ETS. El diagnóstico se realiza mediante frotis vaginales y se trata con metronidazol.
• Infecciones por gonococo y Chlamydia trachomatis: en el hombre, causan uretritis, mientras que en la mujer suelen ser asintomáticas, evolucionando a una enfermedad inflamatoria pélvica si no se tratan. Se diagnostican mediante frotis citológicos, pero el diagnóstico definitivo requiere el cultivo o la identificación del ARN o ADN del germen.
• Actinomyces: son bacterias anaeróbicas grampositivas que forman parte de la flora normal de la boca y el intestino. Son infrecuentes en el cérvix y la vagina, y se asocian a la presencia de un cuerpo extraño, como el DIU.
• Virus del herpes simple: la infección suele estar producida por el serotipo 2 y causa úlceras. Se puede curar en dos semanas, pero los virus se acuartelan en los ganglios nerviosos, produciéndose una infección latente durante la cual también es posible la transmisión. El diagnóstico citológico se realiza mediante la identificación de alteraciones nucleares, y también se puede utilizar la PCR. No hay un tratamiento efectivo, pero la administración de antivirales acorta la duración de la primoinfección y de las recurrencias sintomáticas.

Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP)

Es una infección ascendente originada en la vulva o la vagina, que termina afectando a la mayoría de los órganos del tracto genital femenino, produciendo dolor pélvico, fiebre y secreción vaginal. La mayoría de los casos se deben a la complicación de infecciones por gonococo o Chlamydia. También puede estar producida por Actinomyces en pacientes portadoras de DIU. El diagnóstico es clínico y microbiológico (cultivo). El tratamiento es antibiótico y no exige la retirada del DIU.

Patologías Benignas del Útero

• Miomas: son los tumores benignos más frecuentes del útero, regulados por estrógenos. Consisten en una proliferación de células musculares del útero y se clasifican en: submucosos (endometrio), intramurales (miometrio) y subserosos (fuera del miometrio). La mayoría de los miomas no presentan síntomas, pero pueden ser causa de infertilidad. El tratamiento depende de la edad, el deseo de tener hijos, el número, el tamaño, la localización y la sintomatología.
• Pólipos cervicales: son crecimientos benignos del epitelio cervical. Los pólipos endometriales son similares, pero se desarrollan en el endometrio. En estos últimos, es importante descartar lesiones malignas o premalignas, valorando la arquitectura glandular y las alteraciones citológicas.

Patología Maligna del Útero: Infección por el Virus del Papiloma Humano (VPH)

Es una ETS que causa cáncer de cuello de útero y de vulva, vagina, ano y pene. Existen más de 120 tipos distintos, aunque solo 15 se consideran de alto riesgo para el desarrollo de cáncer de cérvix, siendo los tipos 16 y 18 los causantes de más del 70% de los cánceres. Entre el 10 y el 15% de las mujeres de 30-35 años están infectadas y se asocia a distintas pautas de relaciones sexuales. Suele pasar desapercibida al no producir síntomas. En la mayoría de los casos, la infección desaparece espontáneamente sin secuelas a lo largo de los dos años posteriores a la infección. Son frecuentes las reinfecciones y las infecciones múltiples. Más del 50% de las personas sexualmente activas han sido infectadas en algún momento de su vida sexual. En los casos en los que los virus de tipos asociados al cáncer no son eliminados y quedan en las capas profundas de la piel y las mucosas genitales, aparecen al cabo de los años lesiones precancerosas que, si no se eliminan quirúrgicamente, evolucionan hacia el cáncer. Actualmente, no hay tratamiento médico para el VPH, pero las lesiones cervicales y las verrugas se pueden tratar mediante criocirugía.

Cáncer de Mama

Representa el 16% de todos los cánceres femeninos y es el segundo en frecuencia en el mundo después del de pulmón. Es una de las primeras causas de muerte por cáncer entre las mujeres y su incidencia aumenta en los países en vías de desarrollo. La frecuencia del cáncer de mama aumenta con la edad, siendo baja antes de los 30 años para después sufrir un lento incremento a partir de los 50. La tasa de supervivencia varía en el mundo, siendo las más bajas las correspondientes a los países poco desarrollados. Los antecedentes familiares multiplican el riesgo de padecerlo. Además, existen otros factores predisponentes, como la exposición prolongada a estrógenos, el uso de anticonceptivos orales y tratamientos de sustitución hormonal, la menarquía precoz, la menopausia tardía y la edad madura en el primer parto.