Fármacos Vasoactivos en Cuidados Intensivos: Uso, Dosis y Efectos

Fármacos Vasoactivos en Medicina Intensiva

Los fármacos vasoactivos son sustancias que modifican el tono vascular periférico, pulmonar o cardíaco, ya sea de forma directa o indirecta. Actúan en pequeñas dosis, con un efecto rápido y de corta duración, a través de receptores localizados en el endotelio vascular. Su uso es habitual en las unidades de cuidados intensivos (UCI), principalmente para regular el ritmo cardíaco y el volumen sistólico. Se emplean cuando los mecanismos compensatorios del paciente no son suficientes para mantener una hemodinamia adecuada, como en la etapa progresiva del shock.

Dopamina

La dopamina es una droga precursora de la noradrenalina. Incrementa la frecuencia cardíaca (FC), el gasto cardíaco (GC), la presión arterial sistólica (PAS) y la resistencia vascular sistémica (RVS).

• Inicio de acción: 2-4 minutos.
• Máximo efecto: 2-10 minutos.
• Vida media plasmática: 2-3 minutos.

Efectos dosis-dependientes:

• Hasta 3 µg/kg/min: vasodilatación de arterias renales, mesentéricas y cerebrales (receptores D1).
• 4-10 µg/kg/min: disminución del efecto renal; predominan los efectos inotrópicos positivos.
• 10-20 µg/kg/min: efecto cronotrópico positivo y efecto alfa, con vasoconstricción arterial y venosa (pulmonar y sistémica).
• >24 µg/kg/min: no presenta ventajas sobre la noradrenalina.

Efectos adversos: Taquiarritmias.

Presentación: Ampollas de 200 mg en 5 ml. Dilución estándar: 400 mg en 250 ml de solución fisiológica (SF) o solución glucosada al 5% (SG 5%).

Noradrenalina (Levophed)

La noradrenalina es una catecolamina endógena, precursora de la adrenalina. Es un vasoconstrictor potente que incrementa la RVP, la PA y el GC, y disminuye la FC. Reduce el flujo renal, esplénico, cutáneo y muscular. Además, aumenta la glucogenólisis e inhibe la secreción de insulina, lo que puede provocar hiperglucemia.

• Vida media: 3 minutos.
• Más potente que la dopamina.
• Dosis inicial: 2-4 µg/min.

Efectos adversos: Disfunción de órganos por vasoconstricción.

Presentación: Ampollas de 4 mg en 4 ml. Dilución: 8 mg en 250 ml de SG 5% únicamente.

Adrenalina

La adrenalina es una catecolamina endógena indicada en casos de asistolia, bradicardia, anafilaxia y broncoespasmo. Aumenta la RVS, la FC y el GC.

• Vida media: 2 minutos.

Efectos adversos: Taquicardias, arritmias cardíacas, ansiedad, cefaleas, temblores, hipertensión, disfunción miocárdica. Aumenta el consumo de oxígeno miocárdico.

Presentación: Ampollas de 1 mg en 1 ml. Dilución: 10 mg en 250 ml de SF o SG 5%.

Dobutamina

La dobutamina es una catecolamina sintética, derivada de la dopamina. Incrementa la contractilidad cardíaca y disminuye la presión de llenado del ventrículo izquierdo (VI).

• Inicio de acción: 1-2 minutos.
• Máximo efecto: 1-10 minutos.
• Vida media: 2 minutos.
• Dosis inicial: 2.5-10 µg/kg/min.
• Dosis máxima: 40 µg/kg/min.

Efectos adversos: Extrasístoles ventriculares (generalmente no conducen a taquicardia ventricular), por lo que está contraindicada en arritmias ventriculares.

Presentación: Ampollas de 250 mg en 5 ml. Dilución: 500 mg en 250 ml de SF o SG 5%.

Isoproterenol

El isoproterenol es un simpaticomimético que actúa sobre los receptores beta adrenérgicos. Acorta el tiempo de conducción auriculoventricular (AV) y el período refractario, lo que aumenta la FC y la PA. Se utiliza en casos de bradicardia. También relaja el músculo liso, por lo que tiene un efecto antiasmático (agonista beta adrenérgico).

Efectos adversos: Taquicardia, arritmias y náuseas.

Presentación: Ampollas de 1 mg en 5 ml. Dilución: 1 mg en 250 ml de SF o SG 5%. Dosis: 0.5-5 µg/min.

Nitroglicerina

La nitroglicerina es un antianginoso y vasodilatador de arteriolas y, particularmente, de venas. Relaja el músculo liso de venas y arterias, disminuyendo la precarga y la poscarga, lo que reduce la presión pulmonar y mejora el flujo sanguíneo coronario. Se utiliza en casos de infarto agudo de miocardio (IAM), cardiopatía congestiva y edema pulmonar.

• Inicio de acción: inmediato.
• Vida media: 3 minutos.
• Aumentar la dosis cada 5 minutos hasta alcanzar el objetivo terapéutico.

Presentación: Frasco ampolla de 50 mg en 10 ml. Dilución estándar: 50 mg en 250 ml de SF o SG 5%.

Interacciones: Inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafilo).

Efectos adversos:

• Hipertensión endocraneana por aumento del flujo cerebral, lo que incrementa la presión intracraneal (PIC).
• Hipotensión arterial.
• Tolerancia: se puede desarrollar tras más de 24 horas de administración, sin un mecanismo conocido. Se corrige suspendiendo su uso durante 6 horas al día.

Nitroprusiato

El nitroprusiato tiene un potente efecto de relajación arterial y venosa, disminuyendo la precarga y la poscarga (con mayor acción a nivel arterial). Mejora la eyección ventricular y el gasto cardíaco.

• El inicio y la suspensión de la acción son inmediatos (1-2 minutos).
• Fotosensible.
• Indicado en urgencias hipertensivas y en la disfunción ventricular sistólica izquierda severa, generalmente asociado a inotrópicos.
• Aumentar la dosis cada 5 minutos hasta alcanzar el objetivo terapéutico.
• No sobrepasar la dosis de 3 µg/kg/min.

Presentación: Frasco ampolla de 50 mg en 2 ml. Dilución: 50 mg en 250 ml de SG 5% únicamente. Cambiar cada 4 horas, ya que la degradación del nitroprusiato puede provocar intoxicación por cianuro o tiocianato, cuyos síntomas incluyen ansiedad, confusión, miosis, tinnitus, alucinaciones y convulsiones.

Otros Fármacos Usados en Urgencias y Cuidados Críticos

Amiodarona

La amiodarona es un antiarrítmico que produce vasodilatación coronaria y sistémica (por el bloqueo de los canales de calcio y el bloqueo adrenérgico alfa y beta), relajando el músculo liso. Incrementa el período refractario mediante su efecto sobre las vías de los canales de sodio y potasio, y enlentece la conducción intracardíaca del potencial de acción cardíaco por su efecto sobre el canal de sodio. También reduce el automatismo sinusal y la conducción AV. Disminuye el GC y mejora la oxigenación miocárdica.

• Vida media: 3-80 horas (excreción renal).

Presentación: Ampollas de 3 ml con 150 mg. Dilución: 10-20 mg/kg/24 horas, lo que equivale a 600-900 mg en 250 ml de SF o SG 5%.

Lidocaína

La lidocaína es un antiarrítmico que deprime el automatismo del haz de His y la red de Purkinje, y disminuye la duración del potencial de acción. Está indicada en arritmias ventriculares en pacientes con IAM.

• Vida media: 1.5-2 horas (excreción renal).

Presentación: Ampollas al 2% de 5 y 10 ml. Dilución: 250 mg en 250 ml de SF o SG 5%.

Fórmulas para el Cálculo de Dosis de Fármacos Vasoactivos

Cálculo de µg/min:

µg/min = (ml/h x constante) / 60

Ejemplo con noradrenalina: (10 ml/h x 32) / 60 = 5.3 µg/min

Cálculo de µg/kg/min:

µg/kg/min = (ml/h x constante) / (peso en kg x 60)

Ejemplo con dopamina: (25 ml/h x 1600) / (75 kg x 60) = 8.8 µg/kg/min

Cálculo de ml/h:

ml/h = (µg x peso en kg x 60) / constante

Ejemplo con dopamina: (3.8 µg x 70 kg x 60) / 1600 = 9.9 ml/h

Cálculo de ml/h (sin considerar el peso del paciente):

ml/h = (µg x 60) / constante

Ejemplo con nitroglicerina: (10 µg x 60) / 200 = 3 ml/h

Ejercicios Prácticos

a) 250 ml de SG 5% con 400 mg de dopamina, peso del paciente: 75 kg.

• Calcular los ml/h correspondientes a 2 µg/kg/min: 5 ml/h
• Calcular los ml/h correspondientes a 12 µg/kg/min: 34 ml/h

b) 250 ml de SG 5% con 500 mg de dobutamina, peso del paciente: 70 kg.

• Calcular los ml/h correspondientes a 6 µg/kg/min: 13 ml/h
• Calcular los ml/h correspondientes a 12 µg/kg/min: 25 ml/h

c) 500 ml de SF con 800 mg de dopamina a 24 ml/h, peso del paciente: 75 kg.

• Calcular las µg/kg/min: 9 µg/kg/min

d) 500 ml de SF con 250 mg de dobutamina a 20 ml/h, peso del paciente: 75 kg.

• Calcular las µg/kg/min: 2 µg/kg/min

e) 250 ml de SG 5% con 500 mg de dobutamina a 20 ml/h, peso del paciente: 75 kg.

• Calcular las µg/kg/min: 9 µg/kg/min

f) 500 ml de SF 0.9% con 4 mg de noradrenalina.

• Calcular los ml/h correspondientes a 1 µg/min: 8 ml/h
• Calcular los ml/h correspondientes a 5 µg/min: 38 ml/h

g) 250 ml de SG 5% con 2 mg de isoproterenol.

• Calcular los ml/h correspondientes a 3 µg/min: 23 ml/h
• Calcular los ml/h correspondientes a 4 µg/min: 30 ml/h