Fármacos que Actúan sobre la Motilidad Gastrointestinal: Procinéticos, Antiespasmódicos, Antidiarreicos y Laxantes

Fármacos que Actúan sobre la Motilidad Gastrointestinal: Procinéticos, Antiespasmódicos, Antidiarreicos y Laxantes

Motilidad Gastrointestinal

La motilidad gastrointestinal depende de tres factores:

• Factor Miógeno: Relativo a la contracción del músculo liso gastrointestinal, controlado por el factor neurógeno y la presión del bolo alimenticio. En reposo, se producen ondas lentas y cortas; con alimento, se generan contracciones segmentarias para mezclar y peristálticas para propulsar.
• Factor Neurógeno (Sistema Nervioso): Controla el factor miógeno. Está formado por:
  • Componente extrínseco: Formado por el sistema nervioso autónomo (SNA), con inervaciones simpáticas (disminuyen o suprimen las ondas) y parasimpáticas (aumentan las ondas).
  • Componente intrínseco: Formado por el sistema nervioso entérico (SNE), fibras y células ganglionares en la capa submucosa y muscular, que controlan la actividad motora y secretora del intestino delgado. Incluye el plexo mientérico de Auerbach (controla las contracciones segmentarias y peristálticas) y el plexo submucoso de Meissner.
• Factor Humoral: Sustancias transportadas por la sangre que participan en los otros dos factores. Incluyen neurotransmisores del plexo mientérico de Auerbach (acetilcolina como excitador o procinético y óxido nítrico (NO) como inhibidor), interneuronas que actúan sobre las neuronas motoras del plexo mientérico (por acción de la serotonina liberada por las células enterocromafines) y otros mediadores (motilina, somatostatina, colecistocinina, sustancia P, péptido intestinal vasoactivo (VIP), adenosín trifosfato (ATP)).

Acción Procinética: Se inicia con el estímulo que produce el bolo alimenticio sobre los receptores de la mucosa digestiva, donde las células enterocromafines liberan serotonina, que excita los plexos y, con ello, la motilidad.

Fármacos Reguladores de la Motilidad

1. Procinéticos

1.1 Benzamidas (Ortopramidas): Actúan sobre el receptor de serotonina, que actúa como procinético liberando acetilcolina (ACh), la cual aumenta la motilidad en el estómago e intestino (efecto menor en el colon).

• A. Procinéticos (Agonistas 5-HT4 y antagonistas 5-HT3) y Antieméticos (antagonistas dopaminérgicos): Cleboprida y Metoclopramida.
• B. Solo Procinéticos (Agonistas 5-HT4). Carecen de efectos adversos por bloqueo de receptores de dopamina. Cinitaprida (esofagitis por reflujo) y Prucaloprida (muy selectiva, tratamiento del estreñimiento en mujeres).

Mecanismo de acción y Aplicaciones Terapéuticas (AT):

1. Aumento de la presión del esfínter esofágico inferior (EEI) y la motilidad del esófago. AT: Esofagitis por reflujo y hernia de hiato.
2. Aumento de las contracciones gástricas y la velocidad de vaciado. AT: Gastroparesia (atonía gástrica) causada por diabetes o cirugía.
3. Aumento del peristaltismo intestinal y la velocidad del tránsito. AT: Estreñimiento por alteración de la motilidad.

Farmacocinética: Biodisponibilidad (BD) variable por metabolismo hepático. Atraviesan la barrera hematoencefálica (BHE) y la placenta. Vía oral.

Reacciones Adversas: A dosis altas o en tratamientos prolongados, pueden aparecer efectos en el sistema nervioso central (SNC) por bloqueo de los receptores de dopamina (por lo que se usan como antieméticos), más frecuentes en ancianos. Efectos extrapiramidales (distonía, agravamiento del Parkinson), problemas cardíacos, neurolépticos y sedantes, diarrea, aumento de la liberación de prolactina (amenorrea, ginecomastia). Dificultan la absorción de ciertos fármacos por menor tiempo de absorción (digoxina).

Aplicaciones Terapéuticas: Esofagitis por reflujo, gastroparesia, trastornos del tránsito gastrointestinal (dispepsia, estreñimiento), vómitos, jaqueca (ya que facilitan la absorción de antimigrañosos como AINE y ergóticos), también dificultan la absorción por menor tiempo de absorción.

1.2 Macrólidos: El antibiótico Eritromicina es procinético a dosis bajas. Es un agonista de los receptores de motilina que estimula la actividad colinérgica. Inicia contracciones gástricas y aumenta la amplitud y frecuencia de las contracciones del antro.

2. Relajantes del Músculo Liso

2.1 Espasmolíticos o Antiespasmódicos: Relajan el músculo liso de forma directa, sin neurotransmisores. Se usan solos o combinados con analgésicos para el dolor espástico o cólico.

• A. Estructura de Amina Terciaria: Atropina, Mebeverina, Trimebutina, Escopolamina.
• B. Estructuras de Amonio Cuaternario: Butilescopolamina, Pinaverio y Otilonio.

Mecanismo de acción: Inhiben la motilidad, reduciendo la amplitud, el tono y la frecuencia de las ondas peristálticas.

1. Bloqueo de receptores colinérgicos muscarínicos.
2. Relajación del músculo liso variando la entrada de calcio a las células.

Butilescopolamina y Otilonio (tratamiento de espasmos dolorosos del intestino, vía oral, baja BD), Atropina (tratamiento de intoxicación por organofosforados, parada cardíaca o preanestesia).

2.2 Relajantes del EEI (Cardias): Facilitan el vaciado del esófago mediante la relajación del EEI.

AT: Inhibidores de la Discinesia Esofágica:

• Inhibición de la deglución (inhibición del peristaltismo del esófago, como en la anestesia, con posibles broncoaspiraciones).
• Espasmo esofágico y acalasia (aumento del tono del EEI).

Tratamiento: Relajar el músculo liso del EEI. Nitratos sublinguales, antagonistas del calcio (Nifedipino) sublinguales, toxina botulínica.

3. Antidiarreicos

La diarrea es el aumento del volumen acuoso de las heces y de la frecuencia de las deposiciones, debido a una alteración en la secreción y absorción del intestino, y también a la motilidad refleja (a mayor bolo, mayor motilidad).

Tipos y Causas:

• a. Diarrea Aguda: Duración menor a 2-3 semanas, la mayoría revierten solas. Origen infeccioso que provoca gastroenteritis (más frecuente E. coli, Salmonella, Cólera, Clostridium, Campylobacter), intoxicación por metales pesados o fármacos (laxantes, antiácidos con magnesio (Mg), antibióticos). Es una diarrea como mecanismo de defensa.
• b. Diarrea Crónica: Duración mayor a 2-3 semanas. Origen variable: fármacos, factores psicológicos, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, síndrome del intestino irritable, enfermedades endocrinas (hipertiroidismo, síndrome carcinoide), síndrome de Zollinger-Ellison, insuficiencia pancreática. Es una diarrea causada por una patología.

Tratamiento:

• A. Rehidratación Oral: De elección en diarrea leve o moderada; en casos graves, por vía intravenosa (I.V.). Administración de solución salina (reposición de electrolitos) y glucosa (aumenta la absorción de agua). Evitar el exceso de líquido.
• B. Dieta: No ayunar, consumir alimentos digeribles (evitar grasas) para no aumentar la motilidad intestinal.
• C. Farmacológico: Solo en ciertos casos.

3.1 Antibióticos Antimicrobianos: Solo en diarrea aguda de origen infeccioso o gastroenteritis grave, no son la primera elección sin pruebas diagnósticas. También se usan en las diarreas causadas por el uso de antibióticos que eliminan la flora natural.

Causas y Tratamiento:

• a. Diarrea del Viajero: Causada por E. coli, Shigella, Salmonella y Campylobacter. Tratamiento con Cotrimoxazol o Fluoroquinolona.
• b. Vibrio: Cholerae o Parahaemolyticus. Tratamiento como en la diarrea del viajero.
• c. Colitis Pseudomembranosa (bacilo gram positivo anaerobio): Causada por Amoxicilina y Colchicina, que destruyen Clostridium difficile (flora natural). Tratamiento con Metronidazol I.V., Azitromicina o Vancomicina oral (eliminan la flora patógena).

Tratamiento:

1. Retirar el tratamiento antibiótico causante de la colitis.
2. Iniciar tratamiento de 7-10 días con un antibiótico que elimine la flora patógena.

3.2 Probióticos: Compuestos por microorganismos (Saccharomyces boulardii, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium) que restauran la flora intestinal natural reemplazando la patógena. Vía oral. AT: Diarreas que afectan a la flora y disbacteriosis o eliminación de la flora natural (por antibióticos).

3.3 Agentes Intraluminales o Astringentes: Compuestos inertes (seguros), absorben agua del tracto gastrointestinal, aumentando la consistencia de las heces (no el volumen). También absorben tóxicos. Son el Carbón Activo y el Tanato de Albúmina. Efectos adversos (EEAA): Pueden dificultar la absorción de fármacos.

3.4 Inhibidores de la Motilidad Intestinal: Inhiben o reducen el peristaltismo del músculo liso, disminuyendo el tránsito y permitiendo la reabsorción de agua, lo que aumenta la consistencia.

• A. Opioides: Fármacos más eficaces, a dosis terapéuticas no afectan al SNC. Mecanismo de acción: Aumento del tono del músculo liso y reducción del peristaltismo por acción sobre el plexo mientérico. EEAA: En niños, pueden atravesar la BHE (menor grosor). Intoxicación (Naloxona o Naltrexona). Contraindicación: En diarrea de origen infeccioso, ya que inhibe el peristaltismo y, con ello, la eliminación del microorganismo; también en colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. Fármacos: Loperamida (primera elección, inhibe la liberación de prostaglandinas (PG) y la respuesta a la toxina colérica, por lo que también tiene efecto antisecretor de agua), Codeína (antitusígeno, antidiarreico y analgésico), Difenoxilato.
• B. Anticolinérgicos (Espasmolíticos): Relajan el músculo liso. Poco usados y poco eficaces. Solo en diarrea causada por aumento de la actividad colinérgica (aumento de la motilidad). Tipos y mecanismo: Ver arriba. Diferencias y EEAA: Terciarias (atraviesan la BHE, pueden causar efectos en el SNC como alucinaciones, excitación o pérdida de memoria) y cuaternarias (no atraviesan la BHE por su tamaño, más seguras en caso de intoxicación, son de elección). Contraindicación: Asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) si se usan. AT: Como antiespasmódicos solos o combinados con analgésicos para el dolor espástico o cólico.

3.5 Inhibidores de la Liberación de Hormonas Prosecretoras: Reducen la secreción de agua y electrolitos por el epitelio intestinal.

• A. Análogos de la Somatostatina: Octreótido y Lanreótido. Vía parenteral en diarrea refractaria a otros fármacos. Diversos efectos biológicos (inhiben la secreción ácida, reducen el flujo de la arteria esplénica, reducen levemente la motilidad del intestino, aumentan la absorción de agua y electrolitos). Uso en acromegalia o síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
• B. Racecadotrilo o Acetorfán: Antisecretor puro. Efecto similar a la Loperamida pero sin EEAA, muy usado. Profármaco del Tiorfano (metabolito activo), no tiene efectos en el SNC (no atraviesa la BHE). Uso en niños y lactantes. Mecanismo de acción: Impide la degradación de opioides endógenos (encefalinas), reduce la secreción de agua y electrolitos, no afecta a la motilidad.

3.6 Modificadores del Transporte Electrolítico (Enfermedad Inflamatoria Intestinal): Tratamiento de diarreas crónicas cuyo origen es una enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn), también en artritis reumatoide. Se busca reducir la inflamación.

• A. Aminosalicilatos o 5-ASA: El ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) o Mesalazina inhibe la 5-lipooxigenasa, que convierte el ácido araquidónico en leucotrienos (mediadores inflamatorios). Imprescindible evitar la absorción en el intestino delgado (recubierto o vía rectal) para asegurar la acción local. Sulfasalazina (contiene una fracción de sulfamida y ácido 5-ASA, la sulfamida provoca muchos EEAA). Mesalazina o 5-ASA (no tiene fracción de sulfamida, no tiene EEAA).
• B. Glucocorticoides: Inhiben la formación de ácido araquidónico y, con ello, la de leucotrienos (LT), tromboxanos (TX) y PG.
  • b.1 Vía Sistémica: Más eficaces que los aminosalicilatos pero con más EEAA. Solo se usan en exacerbaciones (o casos refractarios) a dosis altas.
  • b.2 Vía Local: Oral o rectal. Solo ejercen efecto en el colon, menos EEAA. Eficacia similar a los aminosalicilatos. Beclometasona, Budesonida y Triamcinolona. Se usan en procesos leves o como coadyuvantes al 5-ASA o si no hay respuesta a estos.
• C. Inmunosupresores: Inhiben la respuesta inmune (como los linfocitos T) responsable de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Azatiopurina, Mercaptopurina y Ciclosporina. Coadyuvantes de los corticoides o si no hay respuesta a estos. Recomendable determinar la actividad de la enzima metabolizadora (tiopurina metiltransferasa, TPMT) de estos para evitar EEAA, así como realizar una monitorización.
• D. Inhibidores del Factor de Necrosis Tumoral (TNF): Citocina mediadora de procesos inflamatorios como la EII o la artritis reumatoide. Infliximab y Adalimumab. Anticuerpos monoclonales quiméricos (ratón-humano) frente al TNF. Administración I.V. EEAA: Disnea, urticaria, infecciones.
• E. Antibióticos: Para el tratamiento de la enfermedad de Crohn, cuya causa pueden ser las bacterias intestinales patógenas. Metronidazol.

4. Estreñimiento

Disminución del volumen acuoso de las heces y de la frecuencia de las deposiciones (menos de 3-5 veces por semana), debido a una alteración en la secreción y absorción del intestino grueso (colon) por disminución de la motilidad.

Causas: Alimentación (baja en fibra vegetal y líquidos), abuso de laxantes (colon atónico), hábito de defecación irregular, enfermedades metabólicas (tiroides, renal), abuso de antidepresivos y tranquilizantes, enfermedades digestivas (cáncer de colon, fisura, EII, enfermedad de Hirschsprung).

Manifestaciones Clínicas: Dolor abdominal, pesadez, heces pequeñas, fisuras, hernias, impactación fecal.

Tratamiento:

• A. Dieta: Ingesta de fibra y agua.
• B. Estilo de Vida: Actividad física, regulación de la pauta de defecación.
• C. Farmacológico: Solo en ciertos casos.

Purgantes o Catárticos: Vaciado rápido del contenido intestinal. Uso en intoxicaciones o exploraciones clínicas. Dosis altas de laxantes.

Laxantes: Dosis bajas. Restablecen el ritmo intestinal normal, favorecen el tránsito. Provocan tolerancia.

4.1 Formadores de Masa: Aumentan el volumen acuoso del bolo fecal, lo que estimula el peristaltismo o la motilidad. Son polisacáridos no absorbibles de plantas e hidrófilos (deben administrarse con agua). Vía oral, efecto a medio plazo. EEAA: Flatulencias, variación en la absorción de fármacos. Contraindicados en estreñimiento crónico u obstrucción, porque pueden provocar un tapón. No administrar a niños menores de 6 años. Plantago ovata, Agar-agar, Fibra, Celulosa, Salvado.

4.2 Agentes Lubricantes: Recubren el bolo fecal impidiendo la absorción de agua en el colon y facilitando el tránsito. Disminuyen la consistencia del bolo fecal. Uso en patologías que requieren heces blandas (aneurisma, infarto, hernia). Parafina líquida (oral en ayunas, no en tratamientos crónicos por riesgo de neumonitis por aspiración y menor absorción de vitaminas liposolubles). Contraindicado en pacientes con riesgo de aspiración (ancianos, encamados).

4.3 Agentes Emolientes o Humectantes: Facilitan la absorción de agua por el bolo fecal, aumenta el volumen, lo que estimula la motilidad. Son tensoactivos aniónicos. Uso en presencia de heces duras. Docusato sódico.

4.4 Laxantes Osmóticos: No absorbibles, atraen agua al tubo digestivo por ósmosis, disminuyen la consistencia de las heces. Aumenta el volumen, lo que estimula la motilidad.

• a. Lactulosa y Lactitol: Disacáridos que sufren metabolismo bacteriano, fermentan y generan ácido láctico, que produce un gradiente osmótico. Categoría B en el embarazo. Efecto lento, en tratamientos agudos o crónicos.
• b. Glicerina: Doble efecto (irritante y osmótico), estimula la contracción. Efecto rápido (tratamiento del estreñimiento agudo). Categoría C en el embarazo.
• c. Salinos: Sales de sodio, Mg y fósforo (P). Vía rectal en estreñimiento agudo. Contraindicados (CI) en hiperfosfatemia.
• d. Polietilenglicol: Coadyuvante de otras sales, provoca flatulencias, molestias y dolor.

4.5 Laxantes Estimulantes o Irritantes: Efecto muy rápido, los más utilizados. No en tratamientos prolongados. Doble acción: producen irritación intensa que estimula la motilidad intestinal e inhiben la absorción de agua y electrolitos. Aumento muy intenso del peristaltismo. EEAA: Dolor cólico, desequilibrios electrolíticos.

• a. Estimulante Antraquinónico: Sen, Ruibarbo y Cáscara Sagrada.
• b. Derivados del Difenilmetano: Bisacodilo y Picosulfato de Sodio.
• c. Aceite de Ricino.

Tratamiento: Identificar el origen, ya que suele ser un síntoma; un tratamiento sintomático lo ocultaría.

• Estreñimiento Agudo: Medidas de higiene y dieta para la prevención; si no se soluciona, usar laxantes irritantes u osmóticos en dosis única.
• Estreñimiento Crónico: Medidas dietéticas con laxantes formadores de masa u osmóticos (Lactulosa), también laxantes irritantes, pero no en tratamientos prolongados.

Es muy importante identificar el origen del estreñimiento. A menudo es sólo un síntoma, que desaparecerá si se soluciona la causa. El tratamiento sintomático sin identificar antes la etiología puede enmascarar la patología de base.

Estreñimiento agudo:

• Actuar de forma preventiva, con medidas higiénico-dietéticas en primera instancia.
• Si estas medidas fracasan: laxantes irritantes u osmóticos en dosis única.

Estreñimiento crónico: plantea muchos problemas.

• Planteamiento alimentario con o sin ayuda de laxantes formadores de masa o laxantes osmóticos tipo lactulosa.
• Intentar en lo posible evitar la utilización habitual de laxantes irritantes.

Las medidas higiénico-dietéticas son fundamentales para el control del estreñimiento: antes de usar fármacos laxantes, asegurar una ingesta adecuada de fibra, agua y realizar ejercicio.

El empleo de laxantes debe plantearse como una medida puntual y durante el menor tiempo posible.

El uso de laxantes conlleva tolerancia y acostumbramiento del intestino, así como déficit en la absorción de nutrientes.

Su uso indiscriminado no está exento de reacciones adversas, especialmente los laxantes de contacto (hipopotasemia).

El uso de laxantes no está justificado en la pérdida de peso o para tratar la obesidad.

INDICACIONES

• Enfermos encamados o que hacen poco ejercicio.
• Enfermos que deben evitar la realización de fuertes esfuerzos defecatorios (coronarios, cerebrovasculares) o en los que la defecación aumenta un dolor (hemorroides...).
• Preparación de intervenciones quirúrgicas (IQ) y exploraciones digestivas, que requieren que el tubo digestivo esté limpio de contenido.
• Enfermos ancianos o con alteraciones mentales, que descuidan el hábito defecatorio y pueden desarrollar impactos fecales de difícil eliminación.
• Enfermedades en tratamiento con fármacos que producen estreñimiento: opioides en dolor crónico, antihistamínicos, neurolépticos, antidepresivos tricíclicos...

Emesis

El vómito es un acontecimiento físico que da lugar a la evacuación forzada del contenido gástrico a través de la boca.

Se produce por una contracción potente y sostenida de los músculos abdominales y del diafragma, coordinada con la elevación y apertura del cardias y la contracción del píloro.

• Beneficioso y útil frente a sustancias tóxicas.
• Efecto secundario e indeseable de muchos fármacos.

Náuseas y Vómito:

Mecanismos:

1. Distensión o irritación del estómago o el duodeno: estímulo más intenso para el vómito.
   • Porción lateral del área postrema del IV ventrículo: zona quimiorreceptora cuya activación inducida por sustancias químicas provoca el vómito. Presencia de receptores dopaminérgicos y serotoninérgicos.
   • Centro del vómito (zona gatillo quimiorreceptora del área postrema del SNC): tubo digestivo, músculos abdominales, diafragma: vómito.
2. Impulsos originados en regiones cerebrales diferentes del centro del vómito: Apomorfina (intoxicaciones), Morfina y Digoxina.
3. Estimulación de receptores laberínticos (mareo o cinetosis).

Causas:

• Fármacos (quimioterapia) y alcohol.
• Infecciones víricas, migrañas, tumores cerebrales.
• Cinetosis.
• Alergias o intoxicaciones alimentarias.

Consecuencia importante de los vómitos: deshidratación. Reposición de agua y electrolitos (soluciones salinas).

Fármacos Antieméticos

Si el proceso continúa y bajo prescripción médica (nunca en infecciones o intoxicaciones, ya que impide que se elimine el agente causal).

Profilaxis (quimioterapia, bombas de Morfina,...).

Antieméticos:

1. Antihistamínicos AntiH1.
2. Antagonistas Muscarínicos (Anticolinérgicos).
3. Antagonistas del Receptor D2:
   • a) Ortopramidas.
   • b) Butirofenonas.
   • c) Fenotiazinas.
4. Antagonistas de los Receptores de la Serotonina.
5. Cannabinoides.
6. Aprepitant.
7. Glucocorticoides: Dexametasona, Metilprednisolona.

1. Antihistamínicos AntiH1

Dimenhidrinato (Biodramina®), Difenhidramina (antihistamínico de primera generación, se utiliza para todo, parece que tiene mal perfil por producir somnolencia, pero es muy eficaz. También es beneficioso en vómitos por cinetosis).

Tratamiento y profilaxis de la cinetosis y vómitos provocados por sustancias irritantes en el estómago (vómitos inducidos por medicamentos).

Doxilamina (Cariban®): Útil en el vómito del embarazo. No muy eficaz cuando las embarazadas tienen muchos vómitos.

Todos actúan sobre el centro del vómito.

2. Anticolinérgicos

Hioscina (Escopolamina), Atropina. También se utilizan en el tratamiento y la profilaxis de la cinetosis (alta densidad de receptores en los núcleos vestibulares).

Escopolamina: Fue el más utilizado, ahora solo en casos refractarios. A veces en parches transdérmicos (medicamento extranjero).

Reacciones adversas (RAM): Somnolencia, sequedad de boca.

3. Antagonistas de los Receptores D2

Efectos secundarios antidopaminérgicos: sedación, hipotensión, diarrea, síntomas extrapiramidales.

METOCLOPRAMIDA (Primperan®)

Efectos adversos: especialmente en niños/adolescentes y ancianos: cefalea, vértigo, síntomas extrapiramidales (rigidez, temblor).

Administración oral, I.V., intramuscular (I.M.).

No se les da a pacientes con Parkinson por los efectos extrapiramidales.

Son los fármacos más utilizados como antieméticos.

Administración: vía oral (V.O.), I.V., I.M.

Efectos antidopaminérgicos: sedación, diarrea.

También inhiben los receptores 5-HT3 y son agonistas del receptor 5-HT4 (acción procinética).

Tratamiento de los vómitos (también por quimioterapia: dosis muy elevadas (2-10 mg/kg/día), reacciones adversas extrapiramidales).

Los síntomas extrapiramidales limitan su uso.

Desaconsejado en pacientes epilépticos y PARKINSON

DOMPERIDONA (Motilium®)

Análogo de haloperidol (butirofenona antipsicótica)

Químicamente es una butirofenona

Acción antiemética potente (R D2)

Acción procinética débil (no actúa sobre R 5-HT)

No atraviesa la BHE  predominan efectos periféricos frente a los centrales (- no efectos adversos extrapiramidales)

De elección en niños/adolescentes y pacientes con Parkinson (antiemético en los vómitos por levodopaterapia (el tto del parkinson produce vómitos como efecto adverso).

Se administra por vía OR.

Otras butirofenonas: haloperidol, droperidol: bloqueo D2 a nivel SNC  acción neuroléptica (uso clínico principal)

FENOTIAZINAS: clorpromacina, trifluoperacina y tietilperacina

Neurolépticos antieméticos (además antagonizan H1 y receptores colinérgicos muscarínicos)

4. Antagonistas del receptores 5-HT3

La serotonina es un estimulante del centro del vómito. y Actúan sobre la ZQRG y Son los antieméticos más potentes

Ondansetrón

Granisetrón

Tropisetrón

Palonosetrón

Profilaxis y tratamiento de náuseas y vómitos:

Inducidos por quimioterapia y radioterapia (admin 15 min previos a quimio)

Postoperatorios

Administración OR, IV

R.A: estreñimiento, cefalea. Vigilar cuadros de obstrucción intestinal

No producen reacciones extrapiramidales!

5. Cannabinoides

Cannabinoides sintéticos.

Acciones antieméticas, sedantes y psicotrópicas.

Tratamiento náuseas y vómitos asociados a quimioterapia.

Previa petición individualizada con informe.

Eficacia menor que benzamidas

Efectos secundarios importantes: somnolencia, desorientación, vértigo

Tetrahidrocannabinol, Nabilona.

6. Aprepitant

Antagonista selectivo del receptor de neurokinina 1 (NK1), cuyo principal ligando natural es la sustancia P (sustancia altamente emetógena).

Es inhibidor enzimático citP450

Aplicación terapéutica: Náuseas y vómitos en quimioterapia altamente emetógena (cisplatino)

7. Glucocorticoides

Dexametasona

Reducen la velocidad de recambio de 5HT en el sistema nervioso

Los glucocorticoides a altas dosis se utilizan como coadyuvantes de antagonistas 5-HT3 (benzamídicos (metoclopramida...) y no benzamídicos (ondansetron...) en los vómitos por quimioterapia  efecto SINÈRGICO ^

Aplicaciones terapéuticas de los antieméticos

Vómitos del embarazo: elección antiHl (doxilamina), si mal control valorar metoclopramida.

Vómitos postoperatorios

Vómitos de etiología digestiva. Son preferibles los de acción directa a este nivel (benzamidas, domperidona)

Vómitos por levodopa y agonitas dopaminérgicos: domperidona

Vómitos por migraña: metoclopramida o domperidona

Vómitos asociados a cinetosis: Fármacos antivertiginosos

Vómitos por radioterapia o quimioterapia antineoplásica: se emplean uno o varios antieméticos con elevado poder emetizante (antagonista 5HT3 o metoclopramida a altas dosis) (normalmente + glucocorticoide a altas dosis)

Fármacos antivertiginosos y anticinetósicos: Tratamiento de mareos y vértigos.

Se utilizan:

Antihistamínicos : dimenhidranato (biodramina®). Suelen producir cierto grado de sedación

Anticolinérgicos: escopolamina parches transdérmicos. Parecen ser más efectivos pero también presentan mayor incidencia de efectos adversos

De acción mixta: tietilperazina, betahistina (Serc®). Vértigos de Méniér. Fenotiazinas que además de bloquear receptores dopaminérgicos, antagonizan receptores histamínicos y muscarínicos.

Vómitos por radioterapia o quimioterapia antineoplásica

Poco emetogenos

No se utilizan antiemeticos profilácticos.

Se recomienda que todos los pacientes tomen lorazepam antes de recibir la QT (náuseas anticipatorias).

Moderadamente emetogenos

Precíclo (iv):

Dexametasona

Metoclopramida

Postcíclo (oral):

Metoclopramida

Tietilperazina sup

Prednisona

Ondansetron

Altamente emetogenos

Precíclo (ív):

Dexametasona

Ondansetron

(+/-) Aprepitant.

Postcíclo (oral):

Metoclopramida

Tietilperazina sup

Prednisona

Ondansetron

Eméticos:

FARMACOS EMETICOS

Inducir el vómito  expulsión de sustancias tóxicas ingeridas de manera casual o voluntaria.

APOMORFINA

Derivado de la morfina

Agonista dopaminérgico

Estimula la zona quimiorreceptora del área postrema y provoca el vómito en pocos minutos.

Se adminstra por vía SC

Efectos depresores centrales

AT principal: tratamiento del parkinson cuando levodopa insuficiente

JARABE IPECACUANA

Preparado a partir de la raíz y rizoma de Cephaelis ipecacuanha.

Principios activos: alcaloides cefelina y emetina.

Actúa por irritación local y por estimulación de la zona gatillo área postrema.

Aparece el vómito en 20 min

Puede administrarse en niños

Poca toxicidad

Ojo: A altas dosis los alcaloides son cardiotóxicos (sólo en sobredosificación)

Jarabe de ipecacuana (fórmula magistral)

10-30 ml vía OR  vómito 15-20 minutos

Provocan el vómito

Tratamiento de intoxicaciones orales, siempre que no hayan pasado muchas horas desde la ingestión del tóxico y que el paciente esté consciente o en shock. Contraindicado en embarazadas.

INTOXICACIONES

Intoxicación

Se produce por la ingestión o por la inhalación de sustancias tóxicas

Las más frecuentes:

Consumo de medicamentos

Productos industriales

Domésticos

Jardinería

Drogas

Monóxido de carbono

Setas

Antídoto

Sustancia química cuya función es contrarrestar los efectos de un veneno, toxina o químico. No confundir con antagonista. Antidoto actua sobre el toxico, antagonista sobre receptores o vías bioquímicas relacionadas.

GENERALIDADES

Intoxicación Aguda: Es aquel episodio relacionado con una exposición reciente a una dosis potencialmente tóxica o desconocida de una sustancia.

Intoxicaciones en Urgencias: Drogas de abuso, Medicamentosas (60%): psicofármacos, analgésicos,...

Gases, Cáusticos

DIAGNOSTICO Muy importante

QUE( tipo de tóxico)

Interrogar al paciente, familiares, acompañantes y sanitarios.

Nombre medicamento/s o sustancia/s química/s

Medicación habitual

Otros productos en el lugar de ingesta

Vías de exposición: OR (70%), INH, EV, ...

CUÁNTO (cantidad de tóxico)

Calcular siempre la ingesta mayor (n° pastillas o ml producto ingerido).

Ej: trago  hombre 21 ml y mujer 14 ml

CUÁNDO (tiempo desde exposición)

Ayuda a definir la gravedad interpretar los niveles plasmáticos

Selección del tratamiento

THC: cannabis

COC: cocaína

PCP: fenciclidína

MOR: heroína

MET: metamfetamina

MTD: metadona

AMP: anfetamina

BAR: barbituricos

BZO: benzodiacepina

Petitorio: ETANOLsangre

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

DESCONTAMINACION DIGESTIVA

Lavado gástrico y/o CÁRBÓN ACTIVADO

JARABE DE IPECACUANA

Indicaciones

Tóxico conocido con elevada peligrosidad intrínseca cianuro, digoxina, paraquat, metanol

Ingestión de una dosis potencialmente tóxica o con riesgo de secuelas, aunque la naturaleza del F no sea extraordinariamente tóxica benzodiazepinas, litio, potasio, sales de hierro

Tóxico desconocido con sospecha de elevada peligrosidad intrínseca

Métodos de descontaminación

JARABE DE IPECACUANA

Fórmula Magistral

Para ser eficaz la ingesta debe haber ocurrido min antes de su llegada a UCIAS

La eficacia a partir de >60 min disminuye

En niños a partir de 1 año de edad

En adultos uso inmediato tras la ingesta del tóxico

Recomendaciones:

El paciente debe estar consciente y hemodinámicamente estable

30 mL en un vaso con 250 mL de agua tibia

Se puede repetir una 2a dosis si a los 20-30 min no ha aparecido el vómito

Observar contenido del vómito (restos sustancias tóxicas ingeridas)

Contraindicaciones:

Intoxicaciones leves

Niños con edad inferior a los 6 meses

Embarazo

Ingesta de sustancias con potencial efecto proconvulsivante (cocaína, anfentaminas, antidepresivos tricíclicos)

Intoxicación por Cianuro

Ingesta de sustancias corrosivas: cáusticos, ácidos, álcalis

Petróleo y derivados Estenosis esofágica

Reacciones adversas:

Epigastralgia

Vómitos repetidos y persistentes

Broncoaspiración

Diarrea

Toxicidad cardiaca

JARABE IPECACUANA NO CON CARBON ACTIVADO

Los vómitos inducidos por el jarabe de ipecacuana no permitirán que el carbón activo realice su función

CARBÓN ACTIVADO

Adsorbente

Vía de elección: OR

Precauciones

Aparición de vómito (6-7% de los pacientes)

Broncoaspiración

Heces oscuras  normalidad S

Contraindicaciones:

Intoxicaciones muy leves

Sustancias no adsorbibles

Ingesta de sustancias corrosivas

Sospecha de posible perforación del tracto digestivo

Obstrucción conocida del tracto digestivo (neoplasias)

FARMACOS ADSORBIBLES:

FARMACOS NO ADSORBIBLES:

INTOXICACIONES con ANTÍDOTO ESPECIFICO:

INTOXICACIÓN PORPARACETAMOL

Tmax 30 - 90 min

Semivida de eliminación: 3 - 15 h (f. dosis)

Periodo latencia: 36 - 48 h (sin clínica)

Dosis máxima: 4 g

Dosis tóxica: 7.5 - 10 g

Dosis letal: 15 g sin tratamiento

Clínica relacionada con necrosis hepática

Pacientes con hepatopatías: mayor toxicidad

ANTIDOTO ESPECIFICO: N-ACETILCISTEÍNA (FLUIMUCIL®)

Eficacia del 100% en las primeras 6 horas

Indicaciones: niveles plasma paracetamol (si no es posible: dosis ingerida y afirmada).

La muestra de sangre no debe extraerse hasta las 4 horas post-ingesta

FARMACOLOGÍA DE LA SECRECIÓN PANCREÁTICA

Secreción pancreática exocrina: 1500-2000 mL de líquido alcalino compuesto por enzimas proteolíticos (tripsina y quimotripsina), amilolíticos (amilasa), lipolíticos (lipasa), bicarbonato, agua y electrolitos.

Si capacidad exocrina del páncreas 10%>

Suele aparecer: pancreatitis crónica, fibrosis quística, carcinoma pancreático, resección pancreática  suplementar enzimas exógenos

Ejemplo: Kreon ®= amilasa+lipasa+proteasa

Inactivación en el medio ácido del estómago o cubierta entérica o asociar antiH2 o antiácidos

FARMACOLOGÍA DE LA SECRECIÓN BILIAR

Secreción biliar: agua, iones, pigmentos biliares, sales biliares, colesterol, fosfolípidos

Papel facilitador de la digestión de grasas y de la absorción de sustancias lipídicas + eliminador de compuestos endógenos y exógenos (fármacos).

Acidos biliares: ácdos quenodeoxicólico (40-55%), cólico (25­35%), litocólico (5%)>5%).>

Colesterol: insoluble en agua, pero se mantiene en solución micelar en la bilis por acción detergente combinada de las sales biliares y los fosfolípidos.

En el mundo occidental, el 75% de los cálculos biliares están constituidos por colesterol (cristales de colesterol monohidrato) y el 25% por pigmentos biliares I

Patogenia cálculos colesterol  2 factores principales:

1.- Reducción secreción de ácidos biliares

2.- Aumento de la secreción de colesterol  Vías de actuación farmacológica

TERAPIA BILIAR: CALCULOS BILIARES:

COLERETICOS

Aumentan la cantidad de secreción biliar  aumentan la producción de bilis: monoterpenos cíclicos derivados de plantas

Peumus boldus

Cynara scolymus

COLAGOGOS

Facilitan la expulsión de la bilis retenida en la vesícula por relajación del esfínter de Oddi.

Son fármacos que estimulan el peristaltismo intestinal y simultáneamente contraen la vesícula biliar (Sulfato de magnesio, anticolinérgicos...)