Farmacocinética y Farmacodinamia en el Adulto Mayor: Impacto Clínico y Manejo de Síndromes Geriátricos

Cambios Farmacocinéticos y Farmacodinámicos en el Adulto Mayor

El envejecimiento conlleva una serie de cambios fisiológicos que alteran la farmacocinética (PK) y farmacodinamia (PD) de los medicamentos. Es crucial comprender estos cambios para optimizar la terapia farmacológica y minimizar los riesgos en la población adulta mayor.

Absorción

• Gastrointestinal:
  • Disminución de la motilidad gastrointestinal.
  • Disminución del vaciamiento gástrico (favorece la constipación).
  • Disminución del flujo sanguíneo gastrointestinal (GIT), lo que puede favorecer lesiones de la mucosa.
  • Aumento del pH GIT, lo que afecta la absorción de fármacos dependientes del pH y de cationes positivos.
• Dérmica:
  • Disminución del agua en la piel, lípidos y masa muscular (sarcopenia).
  • Disminución de la irrigación sanguínea en los músculos estriados.

Metabolismo

• Fase I disminuida: Los fármacos que se metabolizan por esta vía, como benzodiazepinas (BZD), levodopa, imipramina, quetiapina, olanzapina, risperidona, carbamazepina, fenitoína, zopiclona, zolpidem, estatinas y tramadol, se metabolizan más lentamente. Excepciones: Ácido valproico y levetiracetam.

Unión a Proteínas Plasmáticas (UPP)

La hipoalbuminemia, común en el adulto mayor, aumenta la fracción libre de fármacos altamente unidos a proteínas, como warfarina, fenitoína, ácido valproico, furosemida, ácido salicílico, ibuprofeno, diazepam y lorazepam. Esto incrementa el riesgo de toxicidad.

Distribución

• Disminución del agua corporal total: Reduce el volumen de distribución (Vd) de fármacos hidrofílicos como litio, digoxina y aminoglucósidos, aumentando su concentración plasmática.
• Aumento de la grasa corporal: Incrementa el Vd y la vida media de fármacos lipofílicos como antidepresivos tricíclicos y BZD.

Eliminación

La función renal disminuye con la edad, lo que afecta la eliminación de fármacos de excreción renal. Se debe ajustar la dosis según la fórmula de Cockcroft-Gault (CG).

Farmacodinamia

La respuesta a los fármacos también se modifica en el adulto mayor:

• Cardiovascular:
  • Disminución de la respuesta de los barorreceptores.
  • Disminución de la distensibilidad arterial.
  • Riesgo de prolongación del intervalo QTc.
  • Disminución de la respuesta a los agonistas beta-1-adrenérgicos.
• Pulmonar:
  • Disminución de la fuerza de los músculos respiratorios.
  • Disminución de la elasticidad de la caja torácica.
  • Disminución de la superficie alveolar total.
  • Disminución de la capacidad vital y la capacidad respiratoria máxima.
• Sistema Nervioso Central (SNC):
  • Aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica (BHE).
  • Aumento de la sensibilidad a los agonistas GABA.
  • Disminución de neuronas dopaminérgicas (DA) y serotoninérgicas (ST).

Síndromes Geriátricos y su Relación con Fármacos

A continuación, se describen algunos síndromes geriátricos comunes y los fármacos que pueden precipitarlos o contribuir a su manejo:

Caídas

• Fármacos que aumentan el riesgo de caídas (PRO CAÍDAS): Olanzapina, quetiapina, clozapina, risperidona, zolpidem, zopiclona, zaleplón, BZD, amitriptilina, imipramina, digoxina, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), betabloqueadores, bloqueadores de canales de calcio, nitratos, diuréticos, AINE, aspirina, opioides, fluoxetina, clorfenamina, fenobarbital, clorpromazina, trazodona, carbamazepina.

Síndrome Post Caídas

• Tratamiento: Lorazepam 1 comprimido cada 12 horas por vía oral (VO), solo en caso de ser necesario (SOS).

Incontinencia Urinaria (IU)

• Fármacos que aumentan el riesgo de IU (PRO IU): BZD, antipsicóticos (haloperidol), tramadol, codeína, diuréticos (furosemida, tiazidas), captopril, enalapril, nifedipino, amlodipino, clorfenamina, antidepresivos (tricíclicos, fluoxetina, citalopram).
• Tratamiento:
  • Entrenamiento de la vejiga (esperar 10 minutos antes de orinar).
  • Doble vaciado (orinar dos veces).
  • Salidas programadas (orinar cada 2-4 horas).
  • Manejo de líquidos y dieta.
  • Ejercicios de Kegel (fortalecimiento del suelo pélvico).
  • Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE): Duloxetina 20 mg, luego 40 mg cada 12 horas VO. Contraindicaciones (CI): Tasa de filtración glomerular (TFG) < 30 mL/min. Reacciones adversas medicamentosas (RAMs): Insomnio, constipación.
  • Incontinencia urinaria de urgencia (IUU): Anticolinérgicos. RAMs: Delirium, constipación.
  • Incontinencia urinaria por rebosamiento (IUR): Tamsulosina 0.4 - 0.8 mg/día. RAMs: Hipotensión ortostática, mareos. Doxazosina (liberación inmediata): 1 mg/día, valorar cada 1-2 semanas hasta un máximo de 8 mg/día. Doxazosina (liberación prolongada): 4 mg/día, valorar cada 3-4 semanas hasta un máximo de 8 mg/día.

Síndrome de Piernas Inquietas (SPI) (Enfermedad de Willis-Ekbom)

Se caracteriza por un trastorno en el funcionamiento de la dopamina y una alteración en el metabolismo del hierro.

• Fármacos que aumentan el riesgo de SPI (PRO SPI): Antihistamínicos, antipsicóticos y ciertos antidepresivos.
• Tratamiento:
  • Retirar el fármaco causante.
  • Corregir el déficit de hierro.
  • Pramipexol (primera línea).
  • Gabapentina o pregabalina.
  • Codeína u oxicodona de liberación retardada/naloxona.

Constipación

• Fármacos que aumentan el riesgo de constipación (PRO CONSTIPACIÓN): AINE, opioides, antipsicóticos, amantadina, bromocriptina, pramipexol, gabapentina, fenitoína, pregabalina, loperamida, atropina, verapamilo, diltiazem, duloxetina, paroxetina, ondansetrón, prometazina, escopolamina, aluminio, bismuto, calcio, hierro, amiodarona, sulfato ferroso.
• Tratamiento:
  • Polietilenglicol (PEG) 3350: un sobre diario.
  • Si la constipación es inducida por opioides, administrar PEG y, en caso de náuseas, domperidona.
  • RAMs de PEG 3350: Náuseas, hinchazón abdominal, calambres, diarrea y flatulencias.

Insomnio

• Fármacos que aumentan el riesgo de insomnio (PRO INSOMNIO): Adrenalina, noradrenalina, dopamina, nicotina, anfetaminas, fenitoína, efedrina, fenilpropanolamina, antidepresivos (bupropión, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como sertralina, citalopram, paroxetina, fluoxetina), venlafaxina, levodopa, pseudoefedrina, teofilina, betabloqueadores, diuréticos, tolterodina, metformina, clorazepato dipotásico, simvastatina, ácido acetilsalicílico (AAS), omeprazol, loperamida, Plantago ovata, cimetidina, clonidina, metildopa, corticoesteroides, laxantes.
• Tratamiento:
  • Medidas de higiene del sueño (evitar café, comidas copiosas y exceso de líquidos antes de dormir).
  • Diario del sueño.
  • Trazodona 25 mg junto con agomelatina (coadyuvante). No es útil en el despertar precoz.
  • Melatonina: 1 comprimido media hora antes de dormir.
  • Evitar BZD y antipsicóticos. Los antipsicóticos aumentan el riesgo de neumonía aspirativa, accidente cerebrovascular (ACV) y stroke.

Depresión

• Evitar: Fluoxetina (favorece la agitación) y amitriptilina.
• Tratamiento:
  • Escitalopram: Inicio: 5 mg/día. Promedio: 10-20 mg/día. Máximo: 10 mg/día para mayores de 65 años y 20 mg/día para otros. RAMs: Prolongación del intervalo QT.
  • Sertralina: Inicio: 25 mg/día. Promedio: 50-150 mg/día. Máximo: 200 mg/día. RAMs: Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), hiponatremia.

Delirium

• Fármacos que aumentan el riesgo de delirium (PRO DELIRIUM): Clorfenamina, atropina, amantadina, levodopa, pramipexol, mirtazapina, sertralina, citalopram, antidepresivos tricíclicos, BZD, propofol, AINE, opioides, digoxina, clonidina, cefalosporinas, quinolonas, macrólidos, penicilinas, anfotericina B, corticoides.
• Tratamiento:
  • Delirium tremens: Diazepam 10-20 mg cada 1-2 horas (potencia el efecto GABA, similar al alcohol).
  • Alteración conductual:
    • Risperidona 0.5-2 mg VO.
    • Haloperidol 1-5 mg VO. Alternativa: Tiaprida 100-200 mg intramuscular (IM) y/u olanzapina 2.5-10 mg IM o aripiprazol 3.75 (½ ampolla) - 15 mg/día.
    • Quetiapina 25-100 mg.

Osteoporosis

>Fármacos que aumentan el riesgo (PRO FRACTURA): Omeprazol, terapia hormonal, levotiroxina, anticonvulsivantes (fenitoína, carbamazepina), antidepresivos (menos importante), antipsicóticos, antagonistas H2, glucocorticoides (factor de riesgo importante), diuréticos de asa (leve), heparinas, tiazolidinedionas.

Sarcopenia

• Ejercicios de resistencia.
• Ingesta de proteínas: 1-1.5 g/kg/día.

Interacciones Farmacológicas y Consideraciones Adicionales

Se detallan las interacciones y consideraciones específicas de varios fármacos, según los cambios PK/PD en el adulto mayor y su impacto en los síndromes geriátricos:

• Ibuprofeno: Disminución de motilidad y vaciamiento gástrico, disminución de fase I, hipoalbuminemia, aumento pH gástrico, menor flujo sanguíneo gastrointestinal.
• Nitrofurantoína: Disminución del aclaramiento renal. Puede favorecer el síndrome de piernas inquietas. Contraindicada en ClCr <30 ml/min.
• Risperidona: Disminución fase I, hipoalbuminemia, mayor permeabilidad BHE, menor número de neuronas dopaminérgicas, disminución de masa y flujo sanguíneo hepático, aumento grasa corporal. Favorece: caídas, síndrome post caídas, síndrome piernas inquietas.
• Trazodona: Disminución de la masa hepática, disminución del flujo sanguíneo hepático, disminución del efecto de primer paso, hipoalbuminemia, mayor permeabilidad BHE, aumento grasa corporal. Favorece: constipación, caídas, síndrome post caídas.
• Duloxetina: Mayor permeabilidad BHE, menor número de neuronas colinérgicas y menor producción de acetilcolina, aumento grasa corporal. Favorece: constipación e insomnio.
• Pregabalina: Disminución del aclaramiento renal, menor número de neuronas colinérgicas y menor producción de neurotransmisores de acetilcolina, aumento grasa corporal. Favorece: constipación, caídas, delirium, incontinencia urinaria.
• Quetiapina: Menor fase I, menos neuronas DA, menos neuronas colinérgicas, menor transmisor acetilcolina. Favorece: caídas, IU, deterioro cognitivo, delirium, constipación.
• Tramadol: Menor fase I, mayor llegada al SNC, mejor permeabilidad BHE, menos neuronas colinérgicas, menor transmisor de acetilcolina. Favorece: caídas, IU, deterioro cognitivo, delirium, constipación.
• Picosulfato: No se describen interacciones PK/PD relevantes ni síndromes geriátricos favorecidos.
• AINEs (Ketorolaco): Disminuye la motilidad y el vaciamiento gástrico. Favorece: úlceras, gastritis y deterioro renal.
• Zolpidem: Aumento de la permeabilidad de BHE, fase I disminuida, mayor fármaco libre. Favorece: caídas, constipación.
• Clordiazepóxido: Disminución de fase I, disminución de neuronas colinérgicas. Favorece: deterioro cognitivo, constipación, delirium.
• Carbamazepina: Aumento de fármaco libre por hipoalbuminemia, fase I disminuida. Favorece: delirium, constipación, deterioro cognitivo, caídas.
• Digoxina: Disminuye la vida media, puede tener concentraciones mayores debido a mayor porcentaje de grasa y menor porcentaje de agua. Favorece: intoxicación digitálica, constipación, caídas, insomnio.
• Metoclopramida: Metabolización hepática disminuida (fase I), atraviesa BHE, bloquea receptores de dopamina. Favorece: caídas, deterioro cognitivo, delirium, disquinesia tardía, efectos extrapiramidales.
• Pioglitazona: Disminución de fase I. Favorece: caídas.
• Aspirina: Disminución fase I y aclaramiento de creatinina.
• Omeprazol: Produce disminución de vitamina B12, disminución fase I. Favorece: insomnio por SPI. Inhibidor de CYP2C19, aumenta la biodisponibilidad de diazepam.
• Sulfasalazina: Disminución del aclaramiento de creatinina, hipoalbuminemia, disminución de fase I.
• Zopiclona: Disminución en la fase I, aumento del volumen de distribución, mayor penetración del SNC y mayor actividad colinérgica. Favorece: caídas, delirium, IU, constipación, insomnio.
• Espironolactona: Hipoalbuminemia, disminución fase I, disminución del aclaramiento de creatinina. Favorece: IU, caídas.
• Fármacos anticolinérgicos: Amitriptilina, imipramina, paroxetina, clorfenamina, clozapina, olanzapina, atropina, escopolamina, ciclobenzaprina.
• Tratamiento de la anemia ferropénica: Sulfato ferroso 200 mg/día + vitamina C 500 mg en la misma toma.
• Tratamiento de la anemia: Ácido fólico 5 mg/día.
• Tratamiento del glaucoma: Pilocarpina en gotas (acción colinérgica, disminuye la presión intraocular).
• Haloperidol: Causa parkinsonismo por bloqueo de dopamina.
• Pacientes con caídas previas y uso de corticoides sistémicos: Suplementar con bifosfonato + calcio + vitamina D.