Exploración de la Conciencia, Memoria y Funciones Cognitivas: Un Estudio en Neuropsicología

Alteraciones de la Conciencia

Alteraciones Cuantitativas de la Conciencia

Se refiere a la pérdida o disminución de la conciencia y se clasifica en cuatro categorías de menor a mayor gravedad:

1. Obnubilación: Trastorno agudo por afección del sistema nervioso central, de rápida evolución. El sujeto está despierto, pero es más lento, tiene dificultad de atención y su actividad espontánea está disminuida. Se conserva la orientación, sabe quién es él. Si se agrava esta situación, se desorienta en el tiempo, luego en el espacio y pasa a confusión.
2. Somnolencia: El sujeto tiende a dormir, pero es despertado fácilmente. Cara brillosa, sebosa (aumenta la secreción de las glándulas sebáceas).
3. Sopor: El sujeto permanece como durmiendo y solo despierta por cosas especiales. No habla, hace actos simples, intenta eliminar el objeto que lo molesta.
4. Coma: Es un proceso cambiante, se pierde toda relación con el medio y la capacidad de efectuar actos, a diferencia del sopor. Aparece un trastorno vegetativo importante. En el coma se distinguen cuatro etapas:
   1. Coma superficial: No hace actos frente a estímulos dolorosos, tiene tono muscular y se agita.
   2. Coma sinérgico flexor: Aparecen movimientos involuntarios iguales a sinergias flexoras. Las extremidades superiores pronan y se flectan.
   3. Coma sinérgico extensor: Se produce rotación interna de extremidades superiores y la cabeza se extiende.
   4. Etapa resolutiva: Se pierde todo movimiento, no hay tono muscular (hipotonía).

Causas del Coma

Las causas del coma se dividen en tres grupos:

1. Coma por lesión supratentorial (sobre la tienda del cerebelo): Es una lesión expansiva, daña el tronco cerebral y se produce una degradación ordenada de las funciones cerebrales y de la conciencia. Puede deberse a tumores, hematomas o infecciones.
2. Coma por lesión infratentorial (bajo la tienda del cerebelo): Lesión por compresión del tronco o destrucción (hemorragia o infarto del tronco cerebral).
3. Coma por lesión difusa, multifocal, metabólica: Se debe a causas múltiples, tales como isquemia, hipoxia, hipoglicemia o secundarias a insuficiencia hepática, renal, pulmonar, pancreatitis, endocrinas, por venenos tóxicos (barbitúricos, depresores), alteración del equilibrio ácido base, deshidratación, alteración de la regulación térmica (hipotermia o hipertermia), infecciones del sistema nervioso, enfermedades neuronales primarias, etc.

Diferencias del Coma

1. Mutismo aquinético: El paciente no habla pero dirige la mirada.
2. Estupor catatónico: El paciente parece estatua, no se mueve a los estímulos.
3. Estado vegetativo persistente: Es una secuela de la destrucción del sistema nervioso, posee función vegetativa normal, hay sueño - vigilia.
4. Inconciencia psicogénica: Estado histérico que lleva a la persona a la inconciencia.
5. Muerte cerebral: El cerebro se encuentra dañado en forma irreparable y el paciente presenta las siguientes características:
   1. Apnea.
   2. Actividad cardiaca normal.
   3. Faltan reflejos de tronco encefálico.
   4. Pupilas dilatadas, ojos fijos.
   5. E.E.G. no tiene actividad.
   6. No hay circulación sanguínea cerebral.

Alteraciones Cualitativas de la Conciencia

1. Delirio agudo: Trastorno asociado a una enfermedad febril (tifoidea), agitación, fiebre, deshidratación, alucinaciones visuales, compromiso severo del sistema nervioso. El paciente se muestra confuso.
2. Síndrome de Korsakoff: Alteración de conciencia de tipo confuso, pérdida de la memoria de fijación, no se acuerda de las personas, hace falso reconocimiento. No recuerda nada de lo que hace. Este cuadro se ve en avitaminosis de B1.
3. Estado crepuscular: Es un estado en que la conciencia se fija en un objeto y el resto desaparece. Toma afecto al objeto y se relaciona con él.

Trastornos Orgánicos de la Memoria

La memoria es la capacidad del Sistema Nervioso Central de fijar acontecimientos, hechos o habilidades, almacenarlos y evocarlos cuando sea necesario.

Niveles de la Memoria

1. Percepción y codificación.
2. Retención y elaboración (almacenamiento).
3. Evocación y olvido.

Para almacenar la información se necesita de estructuras llamadas axiales (hipocampo, lóbulos temporales, cuerpos mamilares y el núcleo dorso-medial del tálamo). También se encargan de la evocación de información.

Disociaciones de la Memoria

1. Memoria e inteligencia: No hay correlación entre memoria e inteligencia. Se puede ser inteligente sin memoria o al revés.
2. Memoria episódica y procedural: La memoria episódica es la capacidad de recordar hechos biográficos del sujeto. Además, la memoria episódica forma parte de la memoria declarativa la que se divide en episódica y semántica. La memoria semántica se refiere al recuerdo de hechos transmitidos por la cultura.
3. Memoria de corto, mediano y largo plazo: El tiempo que se ocupa en percibir y evocar la información divide a la memoria en corto, mediano y largo plazo.
4. Memoria retrógrada y anterógrada: La amnesia retrógrada es aquella en que el individuo no recuerda lo que vivió entre el año pasado y la fecha actual. La amnesia anterógrada se refiere a olvidar las experiencias que se van viviendo día a día. Estas dos amnesias son variables en gravedad (parciales o totales) y raramente se dan separadas.
5. Memoria verbal y no verbal: La memoria puede ser verbal o no verbal (visoespacial). Se postula que el hemisferio derecho del cerebro es no verbal y el hemisferio izquierdo es verbal, aunque pueden afectarse ambas al lesionar uno de los hemisferios.

Amnesias Corticales

Comprometen la memoria episódica y procedural. Como el lenguaje forma parte de la memoria, se podría decir que la afasia es una amnesia procedural del lenguaje.

Nivel Fisiológico: Epilepsia

La epilepsia se define como una alteración paroxística del Sistema Nervioso Central por descarga neuronal excesiva, repentina y desordenada de origen cortical o subcortical, con alteración de conciencia, convulsiones y/o trastornos sensoriales. Los síntomas dependen del lugar en que se ubiquen las neuronas anormales.

Causas de la Epilepsia

1. Primarias: Se desconoce la causa. Puede haber una disposición genética o bioquímica que no se hereda.
2. Secundarias: Son de causas conocidas tales como malformaciones vasculares, tumores, etc. Puede haber factores intracraneales como tumores que alteran el funcionamiento neuronal del sector cerebral, al igual que las fracturas. También hay factores extracraneales como las enfermedades metabólicas, falta de oxígeno y otras.

I. Epilepsia Generalizada

Para que se produzca la epilepsia generalizada, la descarga del encéfalo se distribuye simétricamente a todo el cerebro. El foco se encuentra en la región mesodiencefálica o en estructuras vecinas a esta zona.

Tipos de epilepsia generalizada:

1. Tónica, clónica o tónico-clónica (gran mal): Las extremidades quedan tónicas y se producen sacudidas rítmicas (clónicas). La gran mayoría son tónico-clónicas y el paciente no se da cuenta cuando viene la crisis.
2. Ausencias (pequeño mal): Son crisis en las que se produce un período de inconciencia breve (pocos segundos), casi exclusiva de niños (escolares). El niño queda con la mirada fija y luego se le pasa. Puede quedar inmóvil o con clonías faciales y braquiales (13 seg.) o con automatismos orales. La mirada queda perdida y se producen más en las mañanas.
3. Síndrome Lennox-Gastaut.
4. Espasmos infantiles: Se produce contracción de todo el cuerpo, el paciente tiende a encogerse.
5. Crisis atónicas: El niño se desmaya súbitamente (pierde la conciencia).

Etapas de las crisis convulsivas generalizadas:

1. Fase tónica: (1 a 2 seg.) espasmo muscular, pupilas dilatadas, cianosis.
2. Fase clónica: (30 seg. a 1 minuto) convulsiones, taquicardia, salivación, pérdida de control esfinteriano.
3. Fase final: Hipotonía muscular, respiración estertorosa.
4. Fase post-ictal: confusión, cefalea, somnolencia.

II. Epilepsia Parcial

El foco de descarga neuronal se encuentra lejos de la línea media del encéfalo y produce una diversidad de ataques los que dependen de donde se ubique el foco. La epilepsia parcial se divide en:

1. Elemental o simple: Sin compromiso cognitivo, el paciente sabe de su crisis. Puede ser:
   • Motora (Jacksoniana o no).
     • Focal: El foco se encuentra cerca del área motora y produce movimientos tónico-clónicos de alguna extremidad. Si la descarga es potente, puede tomar más de una extremidad (Jacksoniana).
     • Versiva: Son crisis del lóbulo frontal, cerca del área motora. El paciente mueve la cabeza y luego se le pasa.
     • Postural: Se da en los niños, los cuales quedan semi encogidos (postura de espadachín).
     • Fonatoria: El foco está cerca del área de Broca e inhibe el habla momentáneamente.
   • Sensoriales o somatosensoriales: El foco de descarga anormal está ubicado en áreas vecinas o primarias de la sensibilidad. Las crisis dependen del área cerebral involucrada. Ej.: en el área auditiva, el paciente va a escuchar un ruido, en el área visual verá destellos luminosos, etc. Las crisis sensoriales pueden ser:
     • Visuales.
     • Auditivas.
     • Olfativas.
     • Gustatorias.
     • Vertiginosas.
   • Autonómicas: Se produce sudoración, palidez, dolores de estómago. Son lesiones en la profundidad del lóbulo temporal.
2. Complejas: Con compromiso de conciencia. El paciente no está lúcido. Pueden ser:
   • Disfásicas.
   • Dismnésicas: Se producen estados de "jamás visto" y de "ya me vi". El paciente tiende a desconocer o conocer un lugar en que ha estado o no ha estado respectivamente.
   • Cognitivas.
   • Estructuradas.
   • Afectivas: El paciente escucha algo frente a lo cual se compromete afectivamente.
   • Ilusiones (alucinaciones): En la ilusión el paciente se imagina algo con un sustrato fijo, es decir, ve un objeto y fabula con él. En la alucinación no hay sustrato fijo.
   • Automatismos (son más frecuentes): El paciente realiza actos involuntarios y después no los recuerda. Es importante señalar que en las crisis parciales complejas el foco se encuentra cerca del lóbulo temporal. Por otro lado, el aura epiléptica es una crisis parcial que después se generaliza.

Tratamiento de la Epilepsia

1. Etiológico o de factores desencadenantes.
2. Higiene mental y física. Psicoterapia.
3. Medicamentos antiepilépticos.
4. Tratamiento quirúrgico.

Nivel Neuropsicológico: Agnosias y Apraxias

Agnosia

La agnosia se define como una serie de trastornos de las funciones perceptivas e involucran la identificación, reconocimiento y/o discriminación de estímulos de diversas modalidades (visuales, auditivas y táctiles).

Tipos de Agnosias

1. Agnosias Visuales: La agnosia visual no se presenta con frecuencia de forma aislada y su forma más común es la agnosia de imágenes más que de objetos. El lugar de la lesión en las agnosias visuales es en las áreas secundarias o de asociación de la corteza visual primaria. Esta lesión es bilateral y afecta la parte basal y lateral de los lóbulos occipitales.
   • Agnosia visual simple: Es aquella en que el paciente no reconoce los objetos al verlos.
   • Simultagnosia: Es aquella en que el paciente no puede percibir la globalidad de un objeto y se describe por partes.
   • Prosopagnosia: Es una incapacidad de los pacientes para reconocer los rostros de las personas.
   • Agnosia de colores: Incapacidad para reconocer los colores.
   • Agnosia de los símbolos gráficos o alexia agnósica: Incapacidad para reconocer letras.
2. Agnosias Auditivas: El lugar de la lesión de las agnosias auditivas es en las áreas de asociación auditiva que rodean el área 41, cerca de la circunvolución temporal superior.
   • Agnosia auditiva global: Es aquella en que el paciente no reconoce ningún estímulo auditivo.
   • Agnosia auditiva parcial: Es aquella en que el paciente no reconoce estímulos auditivos específicos, por ejemplo, la música.
   • Agnosia de ruidos: El paciente no es capaz de reconocer los ruidos habituales de su ambiente.
   • Agnosia de palabras: Este tipo de agnosia es conocida como "sordera verbal pura" y se caracteriza por ausencia de reconocimiento de las palabras.
3. Agnosia Táctil:
   • Aestereoagnosia: Los pacientes no son capaces de reconocer objetos a través del tacto.
4. Somatoagnosia: Se define como una alteración del conocimiento de la relación del cuerpo con el espacio y de las partes del cuerpo entre sí. En ocasiones los pacientes solo son capaces de reconocer la mitad de su cuerpo.
5. Anosognosia: La anosognosia se define como una falta de conciencia de la propia enfermedad.
6. Agnosia Digital: La agnosia digital es una de las características del síndrome de Gerstmann, la cual se acompaña de acalculia, agrafia y desorientación derecha-izquierda. La agnosia digital es una incapacidad del paciente de identificar qué dedos de la mano le han tocado cuando permanece con los ojos cerrados.

Apraxia

La apraxia se define como la pérdida de la habilidad de un acto motor aprendido. El paciente no tiene compromiso de funciones superiores (obnubilación, somnolencia, etc.). El sistema motor se encuentra en adecuado funcionamiento (corteza motora, vía piramidal y parte de la vía extrapiramidal).

1. Apraxia Ideomotora: Se define como la pérdida de la capacidad para realizar actos motores aprendidos simples como por ejemplo, hacer el gesto de peinarse, de fumar, de lavarse la cara, etc., frente a una petición. La lesión se produce en las áreas premotoras (planificación). La corteza premotora planifica y manda la información al área 4 de Brodman (área motora) la que ejecuta los movimientos.
2. Apraxia Ideatoria: Es la pérdida de la capacidad para realizar una secuencia de actos aprendidos como por ejemplo realizar el gesto de destapar una botella o echar líquido a un vaso y beber. La lesión se produce en la región prefrontal, delante del área premotora. Las áreas prefrontales programan e idean los movimientos a realizar. Tanto la apraxia ideomotora como la ideatoria son más frecuentes en el hemisferio izquierdo.
3. Apraxia Constructiva: Es la incapacidad de llegar a un todo a partir de elementos de distinta naturaleza como por ejemplo copiar dibujos, realizar construcciones con cubos o bloques de madera, etc. La lesión es parieto-occipital y es más frecuente en el hemisferio derecho.
4. Apraxia Oral: Trastorno ideomotor de los músculos orales que no afecta al habla, con una dificultad para realizar movimientos aprendidos con los músculos de la laringe, faringe, labios, lengua y mejilla, aunque se conservan los movimientos automáticos y hasta a veces imitativos a esos mismos movimientos.
5. Apraxia del Vestir: Se refiere a la pérdida de la capacidad para vestirse. Se altera el manejo espacial. Se ve en lesiones derechas (H.D. multidimensional). Requiere del manejo del espacio.

Agrafia

La agrafia es definida como un trastorno adquirido de la escritura debido a una lesión cerebral focal. Se la asocia frecuentemente a un daño orgánico cerebral en el giro angular. Es raro encontrar una forma pura de agrafia ya que generalmente se asocia a otros trastornos neurológicos.

Alexia

La alexia es definida como una alteración de la capacidad para comprender la lectura debido a un daño cerebral.

Disartria

La disartria es definida como una alteración del control muscular de los músculos del habla. Esta alteración influencia los procesos motores básicos de respiración, fonación, resonancia, articulación y prosodia.