Exodoncia: Protocolos, Complicaciones y Manejo Postoperatorio

Preparación y Procedimiento de Exodoncia

Pasos Clave en la Preparación Quirúrgica

1. Examen y Diagnóstico: Evaluación exhaustiva del caso.
2. Consentimiento Informado: Asegurar que el paciente comprenda el procedimiento y sus riesgos.
3. Aseo Oral Previo: Reducir la carga bacteriana.
4. Anestesia: Adecuada para el confort del paciente.
5. Exodoncia:
   • Sindesmotomía
   • Luxación
   • Avulsión
6. Síntesis:
   • Aseo
   • Aditivos Quirúrgicos
   • Suturas
7. Indicaciones y Medicación Postquirúrgica: Instrucciones claras para el paciente.

Tipos de Hueso en la Región Maxilofacial

1. Hueso Fasciculado o de Haces (Bundle Bone): Paredes internas alveolares, laminillas circunferenciales.
2. Hueso Alveolar: Resto de estructuras, laminillas concéntricas e intersticiales.

Irrigación Arterial

1. Arteria alveolar superior/inferior -> arteria dental -> arteria intraseptal -> ramas perforantes.

Fases de Recuperación Post-Exodoncia

1. Fase Inflamatoria: Formación del coágulo -> migración de células inflamatorias -> tejido de granulación -> matriz provisional de tejido conectivo.
2. Fase Proliferativa: Fibroplastia y formación de *woven bone*.
3. Fase de Modelado y Remodelado

Uso de Cone Beam (CBCT)

1. Evaluación de dientes superpuestos o muy cercanos a estructuras.
2. Evaluación del volumen óseo y distancia de estructuras anatómicas relevantes para implantes.
3. Traumatismo maxilofacial.

La resonancia magnética es útil para la evaluación de tejidos blandos, como la posición de la ATM.

La panorámica es útil para la evaluación de terceros molares.

Consideraciones Anestésicas e Irrigación

Técnicas anestésicas a evitar: Intraligamentaria.

¿Debemos irrigar siempre? No, podemos aumentar el riesgo de alveolitis seca.

¿Cuándo debemos usar esponjas de colágeno? Trastornos de coagulación.

Alveoloplastía

¿Qué es una alveoloplastía? ¿Cuándo se usa? Intervenciones quirúrgicas mínimas destinadas a la corrección de la morfología ósea, sin alterar el tejido óseo de soporte.

1. Eliminación parcial de tablas, septum y espículas.
2. Eliminación de tejido blando atrófico.
3. Regularización del reborde edéntulo (evitar problemas de inserción y retención en prótesis).

Fases de la Hemostasia

Primera Fase: Vasoconstricción

• Vasoconstricción inmediata en el lugar de la lesión.
• Desencadenada por serotonina y tromboxano A2 (TXA2).
• Reduce el flujo sanguíneo y protege contra la pérdida de volumen.
• Puede durar varias horas.

Segunda Fase: Adhesión y Activación Plaquetaria

• Adhesión de plaquetas a fibras de colágeno expuestas.
• Formación de un tapón plaquetario suave.
• Activación de plaquetas por fibrinógeno y agentes hemostáticos (colágeno y epinefrina).

Tercera Fase: Formación del Coágulo

• Liberación de factores de plaquetas y tejido lesionado.
• Cascada de coagulación que forma un tapón de fibrina/plaquetas.
• Las plaquetas activadas liberan ADP.

Suturas en Exodoncia

Objetivos de las suturas: Aproximar bordes de la herida y/o comprensión de vasos.

1. Proporcionar tensión adecuada para cerrar la herida sin espacios muertos y evitar isquemia y necrosis.
2. Mantener la hemostasia.
3. Permitir la curación con intención primaria.
4. Proporcionar soporte a los márgenes de tejido hasta su sanación.
5. Reducir el dolor postoperatorio.
6. Prevenir exposición ósea que retrasa la curación y causa reabsorción innecesaria.
7. Permitir la posición adecuada de los flaps.

Características de la sutura:

1. Flexibilidad
2. Seguridad del nudo
3. Esterilizabilidad
4. Elasticidad adecuada
5. No reactividad
6. Resistencia a la tracción
7. Biodegradabilidad química

Generalidades de Exodoncia

Datos preoperatorios a solicitar:

1. Datos estadísticos
2. Anamnesis próxima
3. Anamnesis remota (personal y familiar)
4. Examen físico general
5. Examen físico segmentario
6. Hipótesis diagnóstica
7. Exámenes complementarios
8. Diagnóstico

Pasos en el intraoperatorio:

1. Diéresis o incisión
2. Técnica quirúrgica
3. Síntesis (sinéresis) - sutura

Pasos en el postoperatorio:

1. Indicaciones postquirúrgicas
2. Medicación postquirúrgica
3. Controles postquirúrgicos

Indicaciones de Exodoncia

1. Patología dentaria no restaurable
2. Patología periodontal
3. Motivo protésico
4. Motivo ortodóntico
5. Anomalías de erupción (incluidos)
6. Motivo socioeconómico
7. Pre radioterapia
8. Foco infeccioso
9. Trauma
10. Quistes - tumores benignos

Contraindicaciones para Exodoncia

1. Infección o inflamación aguda asociada a diente
2. Tumores malignos
3. Gingivo-estomatitis úlcero-necrótica de Vincent
4. Post radioterapia
5. Alteraciones sistémicas
6. Bifosfonatos

Complicaciones en Exodoncia

1. Fracturas alveolares
2. Fracturas de raíces
3. Hemorragias
4. Hematomas y equimosis
5. Edema
6. Trismus
7. Infecciones
8. Alveolitis

Factores que Predisponen a Complicación

1. Dientes inferiores
2. Dientes incluidos, erupcionando o semierupcionados
3. Grado de impactación
4. Edad del paciente
5. Experiencia del cirujano
6. Consideraciones anatómicas del diente
7. Anatomía vecina

Principales Complicaciones Post Exodoncia (todo menos fracturas)

1. Hemorragias
2. Hematomas y equimosis
3. Edema
4. Trismus
5. Infecciones
6. Alveolitis

Hemorragia Post Exodoncia

Generalmente donde hay desafío hemostático y cicatrizal.

"Pérdida sanguínea del sistema vascular ya sea de forma espontánea o provocada y que es anormal por intensidad y/o duración".

- Sangrado debe ser escaso y autolimitado - goteo normal de 12 a 24hrs

Causas Habituales de Hemorragia

1. Tejido blando (desgarro)
2. Tejido granulomatoso persistente post exodoncia
3. Herida de algún vaso
4. Fractura hueso alveolar
5. Enfermedad hepática
6. Fármacos
7. Crisis hipertensiva
8. No seguir indicaciones
9. Cercanía a tumores muy vascularizados

Tipos de Sangrado

1. Sangrado normal: persiste hasta media hora - saliva teñida hasta 8 hrs y se controla con presión
2. Sangrado primario: Inmediatamente después de extracción - llena boca de sangre - generalmente por agente infeccioso o traumatismo - se controla con presión o agentes hemostáticos
3. Sangrado reaccionario: 2 o 3 hrs después de la extracción cuando se va efecto vasoconstrictor - asociado a condiciones como trastornos hemorrágicos o de coagulación- requiere intervención sistémica
4. Sangrado secundario: Entre 7 a 10 días después- principalmente por infección secundaria - raro en extracciones dentales

Intervención Local ante Hemorragia

1. Sutura
2. Farmacoterapia - agentes absorbibles - sellantes - adhesivos - otros
3. Combinación: colutorio ácido tranexámico + Gelita + suturas + pegamento de fibrina con vellón de colágeno

Intervención Sistémica ante Hemorragia

1. Administración de plasma fresco congelado (PFC) + plaquetas o ambos
2. Desmopresina intranasal / vasopresina sintética intravenosa / ácido tranexámico oral o intravenoso

Hematomas y Equimosis

A través de fascias musculares y más en personas de tercera edad por fragilidad capilar y por presencia de tejidos laxos.

Manejo de Hematomas

1. Prevención: hacer la exodoncia lo menos traumática posible
2. Frío durante primeras 24-48 horas
3. Compresión
4. Calor después de 48 horas; 30 min/6 veces al día
5. Papenzima: enzima proteolítica para reducir hematomas
6. Vaciamiento quirúrgico si la lesión dura más de dos semanas
7. ATB preventivos según el caso y condiciones del paciente

Edema Post Exodoncia

Acumulación en espacios intersticiales - extravasación a espacio intercelular, siempre van a haber grados en exodoncia.

Manejo del Edema

1. El frío reduce el edema actuando como vasoconstrictor.
2. Aplicar frío en la mejilla o área facial cercana a intervalos de 10 minutos, durante un máximo de 12-24 horas.
3. Usar cubitos de hielo en una bolsa de plástico o ice packs.
4. La compresión previene el edema.
5. Si el edema dura más de 5-6 días con mayor temperatura y enrojecimiento, puede ser infeccioso y se requerirán antibióticos.

Trismus

Espasmo muscular tónico. ¿Cómo tratar?

1. Aplicar calor local para reducir inflamación y dolor.
2. Realizar movimientos de apertura progresivamente.
3. Usar una pinza de ropa de madera para abrir la boca cada día más.
4. Alternativamente, usar los dedos pulgar e índice para abrir la boca.
5. En caso de trismus severo, aplicar TENS, ultrasonidos o láser blando.

Infecciones Post Exodoncia

Suelen venir de un proceso infeccioso preexistente.

Factores que Contribuyen a Accidentes Infecciosos

1. Los efectos de los anestésicos locales.
2. El traumatismo operatorio.
3. Infecciones o lesiones vecinas.
4. Irritación refleja por alteraciones vasomotoras, etc.

Signos de Infección

Fiebre, aumento de volumen, calor/rubor, exudado purulento y dolor en aumento.

Causas de Infección

1. Falta de acondicionamiento alveolar.
2. Instrumental no esterilizado.
3. Presencia de cuerpos extraños.
4. Focos infecciosos no eliminados.

Manejo de la Infección

1. Prevención: buen acondicionamiento alveolar
2. Aseo quirúrgico.
3. Vaciamiento/Drenaje
4. Irrigación abundante con suero o CHX porque le cambia el ambiente a las bacterias anaerobias
5. ATB de ser necesario.

Alveolitis Húmeda o Supurada

1. Inflamación por infección del coágulo y alvéolo, con exudado abundante.
2. Causada por reacciones a cuerpos extraños en el alvéolo post-exodoncia.
3. Posibles esquirlas óseas, restos de dientes fracturados o de obturaciones de dientes vecinos en el alvéolo.

Tratamiento de Alveolitis Húmeda

1. No usar anestésico con vasoconstrictor.
2. Lavado con suero o clorhexidina.
3. Acondicionamiento alveolar con cureta, asegurando nueva formación de coágulo.
4. Apósitos.
5. Sutura estabiliza el coágulo.
6. AINES y control.

La principal causa de dolor entre el segundo y quinto día post exodoncia es la perturbación de la cicatrización, donde la necrosis del alvéolo impide la proliferación de capilares, desintegrando el coágulo y causando dolor agudo e intenso.

Alveolitis Seca

1. Alvéolo abierto, sin coágulo y con paredes óseas desnudas.
2. Alveolitis seca es la más importante y tiene clínica típica.
3. Retrasa la curación, aparece 2-4 días después, causa dolor irradiado y no presenta signos inflamatorios típicos.

Causas de Alveolitis Seca

Factores generales, factores locales, saliva, anestesia, trauma operatorio, factores postoperatorios.

Tratamiento de Alveolitis Seca

1. Anestesia sin vasoconstrictor.
2. Provocar sangrado.
3. Acondicionamiento alveolar si necesario.
4. Sutura estabiliza el coágulo.
5. AINES
6. ATB solo si necesario.
7. Control.

Lesiones Nerviosas

1. NEUROPRAXIA: Contusión o compresión del nervio con continuidad de la vaina epineural y axones. Ejemplo: implante comprime el alveolar inferior.
2. AXONOTMESIS: Pérdida de continuidad solo de los axones, vaina epineural intacta. Ejemplo: tracción fuerte de un colgajo en el conducto mentoniano.
3. NEUROTMESIS: Lesión más grave con pérdida completa de la continuidad del nervio. Ejemplo: exodoncia de terceros molares en el conducto mandibular.

PARESTESIA: sensación anormal, no siempre molesta. DISESTESIA: sensación anormal y displacentera. ANESTESIA: pérdida de la sensibilidad táctil y dolorosa. HIPOESTESIA: sensibilidad disminuida. HIPERESTESIA: sensibilidad aumentada.

Infecciones Gram Positivo Anaerobio

Cuando llegan a zona profunda generan necrosis.

1. Determinar la gravedad de la infección
2. Evaluar la situación de los mecanismos de defensa del paciente
3. Decidir si el paciente debe ser tratado por un odontólogo general o por un cirujano oral y maxilofacial
4. Tratar la infección quirúrgicamente
5. Apoyar médicamente al paciente
6. Elegir y prescribir el antibiótico adecuado
7. Administrar los antibióticos de forma adecuada
8. Evaluar con frecuencia al paciente

FLEGMÓN: derivar a cuadro intrahospitalario- drenar en pabellón central bajo sedación- si lo hacemos nosotros, sacamos el diente/trepanación.

¿Hay infección rápida? Dificultad para tragar o respirar, aumento de volumen importante y fiebre en dos días.

OPCIONES: DRENAJE O ENDODONCIA

Espacio submentoniano y submandibular - si el origen es dentario: drenaje y exodoncia.

Como se drena: anestesiar troncular, sino periféricamente, bisturí, objeto romo (portaguja) desbridamiento- conexión - sutura - efecto bombilla para que siga drenando + ATB

Urgencias GES (Garantías Explícitas en Salud)

1. Pericoronaritis
2. Patología Pulpar Inflamatoria
3. Infecciones Odontogénicas
4. Gingivitis Úlcero-Necrótica (GUN)
5. Trauma Dentoalveolar
6. Complicaciones Post-Exodoncias

Alveolitis Seca: Tratamiento GES

1. Anestesia local sin vasoconstrictor.
2. Irrigación del alvéolo con solución antiséptica (clorhexidina al 0.12% o suero fisiológico), eliminando todo el detritus.
3. Curetaje alveolar retirando el tejido necrótico.
4. Cubrir el alvéolo ligeramente con una pasta temporal para aliviar el dolor y con un antiséptico no irritante para inhibir el crecimiento bacteriano y fúngico.
5. Prescribir analgésicos y antiinflamatorios.
6. Dar indicaciones al paciente como si se le hubiese realizado una exodoncia.
7. Control cada 48 horas para monitorear la disminución de la sintomatología y la cicatrización alveolar, recomendando cambiar la gasa o la pasta en cada control.

Alveolitis Húmeda: Tratamiento GES

1. Anestesia local (idealmente troncular).
2. Retiro de sutura si está presente.
3. Irrigación del alvéolo con una solución antiséptica como clorhexidina al 0.12% o suero fisiológico.
4. Curetaje alveolar retirando el tejido necrótico, detritus alimentarios o cuerpos extraños.
5. Prescribir analgésicos y antiinflamatorios.
6. Dar indicaciones al paciente como si se le hubiese realizado una exodoncia.
7. Control en 7 días, o antes en caso de persistir la sintomatología dolorosa.

Incisiones

FUNCIONAL: INTRA: 1cm - EXTRA: 2cm - siempre funcional, hoja 15

Antibióticos en Infecciones Odontogénicas

Antibióticos de espectro limitado útiles para el tratamiento de infecciones odontogénicas simples

Penicilina. Amoxicilina Clindamicina. Metronidazol.

Amoxi 500 mg o 750 mg 8hrs x 7 días // amoxi 1 gr 12 hrs x 7 días

Antibióticos de espectro limitado útiles para el tratamiento de infecciones odontogénicas complejas

Amoxicilina con ácido clavulánico (para las infecciones sinusales). Azitromicina. Tetraciclina. Moxifloxacino.

500 mg + 125 mg 8hrs x 7 días // 875 mg + 125 mg 12hrs x 7 días