Examen Cardiovascular: Técnicas de Auscultación y Percusión

Técnicas de Exploración Cardiovascular

Si existe un soplo cardíaco intenso, se puede palpar un frémito que se siente apoyando firme los pulpejos de los dedos o la palma de la mano.

Percusión

Cuando el choque de la punta del corazón no es posible ver ni palpar, se puede efectuar una percusión para delimitar el tamaño del corazón. No se insiste mucho en esto porque el rendimiento es más limitado. Se percute a nivel del 3º, 4º y 5º espacio intercostal (eventualmente el 6º), de lateral a medial, en el lado izquierdo, tratando de identificar el momento que el sonido pasa de sonoro a mate.

Auscultación

Para efectuar la auscultación del corazón la sala debe estar silenciosa. El estetoscopio se aplica directamente sobre la región precordial. La mayoría de los ruidos se escuchan bien con el diafragma del estetoscopio, que se apoya ejerciendo algo de presión. La campana identifica mejor ruidos de tono bajo, como el tercer (R₃) y cuarto ruidos (R₄), y el soplo de una estenosis mitral. Se debe aplicar ejerciendo una presión suficiente para producir un sello que aísle de los ruidos del ambiente, pero sin ejercer mucha presión ya que en esas condiciones la piel se estira y actúa como membrana, pudiéndose dejar de escuchar ruidos como R₃ y R₄. La membrana se usa para auscultar toda el área cardíaca, y la campana se usa, de preferencia, para el ápex y el borde esternal izquierdo en su porción baja.

Conviene comenzar la auscultación con el paciente en decúbito supino para después pasar a una posición semilateral izquierda en la cual se detectan mejor R₃, R₄ y soplos mitrales (auscultar con diafragma y campana). Después conviene auscultar estando el paciente sentado e inclinado hacia adelante, solicitándole que sostenga la respiración unos segundos en espiración: se buscan soplos de insuficiencia aórtica y frotes pericárdicos.

Se debe examinar el corazón siguiendo un orden determinado de modo de identificar bien los distintos ruidos y soplos, y seguir su trayectoria: dónde se escuchan mejor y hacia dónde se irradian. Algunas personas prefieren partir auscultando desde el ápex y otros desde la base del corazón, y desplazan el estetoscopio de forma de cubrir toda el área precordial. También es necesario ser metódico para identificar los distintos ruidos: partir reconociendo el primer y el segundo ruido, luego los ruidos y soplos que ocurran en la sístole y luego en la diástole. Es necesario ser capaz de sustraer de la auscultación otros ruidos que se interponen, como los de la respiración.

Focos o Sitios de Auscultación

Los ruidos tienden a escucharse mejor en la dirección del flujo sanguíneo: un soplo aórtico, en la dirección de la sangre hacia la aorta; un soplo pulmonar, siguiendo la dirección de la arteria pulmonar; un soplo de insuficiencia mitral, hacia la axila izquierda; etc. Algunos ruidos se escuchan mejor en algunos sitios. Al examinar se recorre con el estetoscopio desde el ápex hasta la base, o viceversa. Aunque muchos ruidos se escuchan en toda el área precordial, algunos se escuchan sólo en algunos sitios. Así, los ruidos y soplos provenientes de la válvula mitral se reconocen mejor en el ápex cardíaco y sus alrededores (foco mitral). Los provenientes de la válvula tricúspide se escuchan mejor en la región inferior del borde esternal izquierdo (foco tricuspídeo). Si proceden de la válvula pulmonar, en el segundo espacio intercostal, junto al borde esternal izquierdo (foco pulmonar), o tercer espacio intercostal paraesternal izquierdo (foco pulmonar secundario), pero podrían escucharse también un poco más arriba o abajo de estos puntos de referencia. Los ruidos y soplos que derivan de la válvula aórtica se auscultan en el segundo espacio intercostal derecho, junto al borde esternal (foco aórtico) pero se pueden escuchar en todo el trayecto hasta el ápex cardíaco. El segundo espacio intercostal junto al borde esternal izquierdo también se ha llamado foco aórtico accesorio. Como se puede apreciar, existe sobreposición de los sitios de auscultación, y muchas veces, para reconocer la causa de un soplo, es necesario recurrir a otros elementos (p.ej.: características del pulso arterial o venoso, modificaciones con la respiración o con los cambios de posición).

Reconocimiento de los Distintos Ruidos Cardíacos

Se comienza identificando el primer y segundo ruido. R₁ da comienzo a la sístole y R₂, a la diástole. La onomatopeya es lub-dub o dam-lop. Si la frecuencia cardíaca es normal, en general, es fácil identificar cuál es el primero y cuál es el segundo. En caso de duda, especialmente si existe taquicardia, conviene palpar concomitantemente algún pulso arterial, como el carotídeo o el radial: R₁ coincide con el comienzo del latido. Habitualmente el componente mitral y tricuspídeo del primer ruido se escuchan al unísono, pero, en ocasiones, se logra auscultar desdoblado, especialmente en el foco tricuspídeo. La intensidad del primer ruido depende del grado de apertura de los velos valvulares: si al comenzar la sístole están más abiertos (p.ej.: estenosis mitral), R₁ es más intenso.

En la base del corazón se escucha mejor el segundo ruido y sus componentes A2 y P2. El componente aórtico (A2) es más fuerte y se ausculta en todo el precordio, desde el 2º espacio paraesternal derecho hasta el ápex. El componente pulmonar (P2) es más débil y, en condiciones normales, se ausculta en el 2º y 3º espacio paraesternal izquierdo; normalmente no se escucha en el ápex o el foco aórtico. Durante la inspiración el cierre de la válvula pulmonar se retrasa por la mayor cantidad de sangre que llega al tórax y el segundo ruido se puede auscultar desdoblado. En hipertensión arterial, A2 se ausculta más intenso y en hipertensión pulmonar, P2 es más intenso (y se puede auscultar en un área más amplia).

El tercer (R₃) y cuarto (R₄) ruido puede estar o no presente. Su interpretación, como fenómeno normal o patológico, depende del contexto global. En hipertensión arterial, frecuentemente se ausculta un cuarto ruido (R₄); en insuficiencia cardíaca, un tercer ruido (R₃). En ocasiones, estos ruidos juntos con R₁ y R₂ dan a la auscultación una cadencia de galope (como el ruido de un caballo galopando). El galope auricular tiene una secuencia R₄-R₁-R₂ y una onomatopeya ken-tá-qui, ken-tá-qui...; el galope ventricular tiene una secuencia R₁-R₂-R₃ y una onomatopeya te-ne-sí, te-ne-sí... En insuficiencia cardíaca se escuchan estos galopes con alguna frecuencia.