Evaluación y Tratamiento en Salud Mental: Esquizofrenia, Depresión, Trastorno Bipolar y Consumo de Sustancias

Evaluación en el Proceso de Valoración en Salud Mental

En el proceso de valoración se consideran 3 ejes fundamentales: sujeto, familia y entorno.

Función de la Entrevista

• Recolección de datos.
• Comprensión del paciente.
• Identificación de factores de riesgo.
• Establecimiento de una relación terapéutica.
• Lograr la asistencia del cuidado desde una perspectiva intercultural.
• Educación, motivación y negociación para el plan de tratamiento.

Importante: Se debe mantener la confidencialidad, crear un ambiente seguro y tener precaución en el uso del lenguaje verbal y no verbal.

Examen Mental

1. Apariencia y conducta.
2. Actitud hacia el examinador.
3. Reacción del entrevistador al paciente.
4. Actividad y patrones motores.
5. Lenguaje.
6. Estado de ánimo y afectividad.
7. Pensamiento.
8. Percepción, juicio y conciencia.
9. Funciones cognitivas: orientación, atención y concentración, memoria, inteligencia, abstracción.

Esquizofrenia

Hasta hace un par de años, los diagnósticos se basaban en los manuales DSM-5 y CIE-10. Sin embargo, el sistema de salud de Chile se rige actualmente por el CIE-11.

Síntomas Cardinales para la Toma de Decisión

• Positivos: Alteraciones de la percepción de la realidad, como alucinaciones o delirios.
• Negativos: Ausencia o disminución del procesamiento común, por ejemplo: anhedonia, aplanamiento afectivo, apatía.
• Afectivos: Pueden ser anímicos o ansiosos, como: impulsividad, disforia, desesperanza, humor depresivo.
• Cognitivos: Déficits en paralelo por compromiso de un área cerebral, como déficit de atención, concentración y memoria.

Si un paciente presenta síntomas de posible esquizofrenia, se le deriva a una evaluación diagnóstica, la cual debe llevarse a cabo dentro de 20 días desde la orden del profesional. Esta evaluación consta de: entrevista psiquiátrica, evaluaciones complementarias y exámenes. Debe ser completada dentro de 30 días desde el inicio de la evaluación diagnóstica.

En caso de no diagnosticarse una patología psiquiátrica, se continuará monitoreando al paciente mediante la evaluación diagnóstica durante 6 meses en adultos, y 12 meses en menores de 20 años y/o casos de alta complejidad.

Tratamiento Farmacológico de la Esquizofrenia

• Antipsicóticos de Primera Generación: Haloperidol y clorpromazina. Presentan un riesgo significativo de efectos secundarios, como discinesia tardía, parkinsonismo y acatisia.
• Antipsicóticos de Segunda Generación: Risperidona, olanzapina y quetiapina. Más atípicos y efectivos para algunos pacientes en el manejo de síntomas positivos y negativos.
• Clozapina: Antipsicótico de segunda generación utilizado en casos de esquizofrenia resistente al tratamiento.

Tratamiento No Farmacológico de la Esquizofrenia

• Psicoterapia Cognitivo-Conductual.
• Terapia Familiar.
• Rehabilitación Psicosocial.
• Entrenamiento en Habilidades Sociales.

Los cuidados de enfermería en pacientes con esquizofrenia se dividen en dos fases: control del estado físico, nutricional e higiene, y vigilancia de conductas violentas; y control de la medicación, fomento de la independencia y reinserción social.

Depresión

Criterio A: Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser el estado de ánimo depresivo o la pérdida de interés o de la capacidad para el placer: pérdida o aumento de peso, insomnio o hipersomnia, agitación o enlentecimiento psicomotor, fatiga o pérdida de energía, sentimientos de inutilidad o culpa excesiva, disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, pensamientos recurrentes de muerte o ideación suicida.

La distimia se distingue de la depresión por la duración del curso (2 años versus) y la menor severidad de los síntomas (3 o más síntomas presentes la mayoría del tiempo, versus 5 o más síntomas casi todos los días).

Tratamiento de la Depresión

• Leve: Atención clínica de apoyo, psicoeducación, herramientas de resolución de problemas o consejería de apoyo.
• Moderada: Episodio Depresivo Leve (EDLEVE) + ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina).
• Severa: EDLEVE + ISRS + Psicoterapia (Terapia Cognitivo-Conductual, TCC).
• Psicosis: EDLEVE + Antidepresivos + Antipsicóticos + Psicoterapia.

Fármacos Antidepresivos

• ISRS: Sertralina, Fluoxetina, Citalopram, Escitalopram, Paroxetina.
• Duales: Venlafaxina, Duloxetina, Trazodona y Bupropión.

Manejo en Red de la Depresión

Todo beneficiario de 15 años y más con confirmación diagnóstica tendrá acceso a tratamiento. El tratamiento debe iniciarse desde la confirmación diagnóstica. Consulta con especialista dentro de 30 días desde la derivación, según criterios establecidos en la Norma de carácter Técnico, Médico y Administrativo.

Trastorno Bipolar

• Trastorno Bipolar Tipo 1 (TAB Tipo 1): Requiere al menos un episodio maníaco, sin necesidad de un episodio depresivo.
• Trastorno Bipolar Tipo 2 (TAB Tipo 2): Requiere al menos un episodio hipomaníaco con al menos un episodio depresivo.
• Ciclotimia: Episodio hipomaníaco leve alternado con episodio depresivo leve. Crónico. Intensidad y duración menor. Puede derivar a los otros tipos.

Episodio maníaco: Una semana de duración, significativo deterioro social y laboral, hospitalización siempre necesaria, síntomas psicóticos pueden estar presentes. Hipomaníaco: 4 días.

Tratamiento del Trastorno Bipolar

• Estabilizador del ánimo: Carbonato de Litio (Gold estándar para fases maníacas).
• Monitoreo de litemia y cuidados en la ingesta de litio.
• Observar viraje farmacológico.
• Fármacos anticonvulsivantes usados como estabilizadores del ánimo: Lamotrigina, Ácido Valproico, Carbamazepina.

GES (Garantías Explícitas en Salud): Todo beneficiario con confirmación diagnóstica por especialista tendrá acceso a tratamiento y a su continuación. Inicio del tratamiento dentro de 24 horas desde la confirmación diagnóstica. Hospitalización dentro de 24 horas desde la indicación médica.

Consumo Perjudicial de Alcohol y Drogas

• Se incorpora el nivel de severidad en relación con el número de criterios diagnósticos:
  • Leve: 2-3 criterios.
  • Moderado: 4-5 criterios.
  • Severo: 6 o más criterios.
• Se incorpora el concepto de “Craving” (deseo o necesidad psicológica intensa e irrefrenable que conduce al individuo a abandonar la abstinencia).
• Trastornos por Consumo de Sustancias: El diagnóstico se efectúa con 2 o más síntomas de 11, en un período de 12 meses.

Intervención Biopsicosocial

• Psicoterapias: Terapia Motivacional.
• Tratamiento farmacológico:
  • Desintoxicación y manejo de la deprivación.
  • Atenuación de la apetencia por la droga.
  • Tratamiento de otros síntomas.
  • Prevención de recaídas.
  • Antidepresivos.
  • Antipsicóticos.
  • Benzodiazepinas.
  • Antialcohólicos: Disulfiram (Antabuse).

Compromiso Biopsicosocial (CBPS)

Es determinante para definir el diagnóstico y su tratamiento (plan y centro de referencia).

• CBPS Leve: Personas con consumo perjudicial o dependencia a sustancias psicoactivas, con trabajo y soporte familiar. Planes de tratamiento: Programa Ambulatorio Básico (P.A.B.) en CESFAM.
• CBPS Moderado: Personas con consumo perjudicial o dependencia a sustancias psicoactivas, con comorbilidad psiquiátrica o médica, sin trabajo y con soporte familiar. Programa: Programa Ambulatorio Intensivo (P.A.I.) en COSAM.
• CBPS Severo: Personas con dependencia a drogas, con tratamientos previos fallidos, sin apoyo social ni familiar, sin trabajo y con trastorno psiquiátrico compensado. Programas: Programa Ambulatorio Intensivo, Programa Residencial (P.R.) en Comunidades Terapéuticas.