Evaluación, Clasificación y Diagnóstico en Psiquiatría: Entrevista e Historia Clínica

Evaluación, Clasificación y Diagnóstico en Psiquiatría

Entrevista Clínica

La entrevista clínica es una relación interpersonal de carácter profesional que se establece en el momento del encuentro del psiquiatra con su paciente, y cuya finalidad es poder orientar su diagnóstico y tratamiento.

La entrevista es un instrumento en el que el profesional recibe información del paciente, y este recibe elementos que incidirán en él y en el curso de su enfermedad.

El sufrimiento y confusión del paciente le hacen adoptar una relación desconfiada y distante con su enfermedad, por lo que el terapeuta debe tener una actitud siempre de respeto y consuelo, haciendo compatibles estos aspectos con un trabajo objetivo de investigación clínica.

El primer encuentro con el paciente nos revela muchos detalles y nos permite conocer algo mejor a la persona. A todos estos detalles los denominamos como primera impresión, y es la que vale. El paciente también se queda con la primera impresión, y ésta tiene en él trascendencia a la hora de solicitar nuevas consultas y respecto a la actitud que tomará frente a sus dificultades.

El entrevistado puede presentarse acompañado por alguien que a menudo le sirve para disminuir su angustia, de esta forma se evidencia la falta de independencia del paciente, que es objeto de sobreprotección. También se da el caso inverso.

Es muy importante hacer saber al paciente aquello que sepamos de él, ya sea por la historia clínica o porque un familiar u otra persona nos haya explicado. De esta forma facilitaremos su labor comunicativa.

Una vez situados, y establecidas todas las vicisitudes que comporta el inicio de la misma, establecemos el campo de la entrevista. El paciente la configura de acuerdo con su estructura de personalidad.

Debemos cuidar los límites temporales, es decir, si es demasiado corta, el paciente puede no haber superado aún la angustia del inicio y no habernos contado cosas fundamentales de sí mismo, trascendentes para que podamos comprenderle. Si la entrevista es demasiado larga, podemos provocar una excesiva carga de ansiedad, lo que luego dificulta el reencuentro con el psiquiatra. Debemos transmitirles que disponemos de suficiente tiempo.

Si el paciente se responsabiliza o no de su enfermedad es una cuestión importante que hay que resolver durante la primera fase de la entrevista.

No debemos restar importancia a los problemas que nos explica el paciente, trataremos de comprenderlos y empatizar con la manera en que el paciente los vive.

Siempre trataremos de esperar al final de la entrevista para realizar nuestras intervenciones. No usaremos tecnicismos ni jerga médica.

La entrevista debe llegar a su fin una vez conseguidos los objetivos de evaluar al paciente y de realizar un diagnóstico tentativo.

Historia Clínica

La historia clínica es un registro de datos derivados de las diversas exploraciones efectuadas al paciente. Contiene desde la anamnesis, es decir, el interrogatorio sistemático efectuado al paciente desde que se inició su asistencia, hasta los informes de las exploraciones complementarias realizadas por el psicólogo. A menudo se confunden los términos de historia clínica y anamnesis y se les considera sinónimos. Esto no es así, ya que la historia clínica incluye la anamnesis y ésta engloba diversos apartados.

Anamnesis

La anamnesis ha venido siendo el instrumento más importante en la práctica médica. Consiste en una exploración sistemática exhaustiva de gran cantidad de información relativa al paciente y a su enfermedad. El médico debe recoger los datos que le permitan elaborar una patobiografía de su paciente.

El interrogatorio nos debe permitir conocer los síntomas más relevantes. Se trata de hacer una hipótesis diagnóstica que nos permita recoger los datos para confirmarla o no, y que en caso afirmativo nos conduzca al consiguiente tratamiento y a la elaboración de un pronóstico.

La habilidad para llevar adelante este tipo de interrogatorio es algo a desarrollar por el psiquiatra o profesional al que atañen esas tareas.

Los esquemas para realizar la anamnesis varían de institución a otra.

Los datos que se recogen son:

• Filiación: datos de identidad como edad, lugar de nacimiento, domicilio, estado civil.
• Antecedentes familiares: se suele usar un diagrama en el que se reflejan datos de parentesco de los diferentes familiares. Tiene como fin el estudio genético.
• Motivo de consulta: se describe de forma simple. Aquí podemos destacar las fuentes de información.
• Antecedentes personales: aquí registramos la patobiografía del paciente, tanto en los aspectos patológicos como en los normales. Consideramos datos como la primera y segunda infancia, pubertad y adolescencia, seguimos con la madurez y acabamos con la enfermedad actual.

La historia clínica además de la anamnesis incluye otros apartados:

• Exploraciones: la historia ha de ir acompañada por una historia psicopatológica completa. Debe contener una exploración física general y otra más específica de tipo neurológico. Deben incluirse exploraciones clínicas y paraclínicas.
• Orientación diagnóstica: con la información recogida será posible configurar un cuadro clínico susceptible de un determinado diagnóstico. Pueden concurrir uno o varios diagnósticos. Una vez establecido el diagnóstico se realizará un pronóstico teniendo en cuenta las posibilidades terapéuticas.
• Tratamiento, evolución y epicrisis: se anotará el tratamiento administrado, así como las razones en las que se apoya. Se registrará la evolución durante las sucesivas entrevistas, así como cambios de medicación, de diagnóstico y de pronóstico. Cuando se dé el alta médica y consideremos el caso solucionado realizaremos una valoración general, pasando por el curso y evolución, hasta el momento del alta, a esto se llama epicrisis.

Clasificación y Diagnóstico

Clasificación es la acción y efecto de clasificar, entendiendo por clasificar dividir un conjunto de cosas en clases o grupos.

Pinel introduce en psiquiatría el término nosografía, refiriéndose al carácter lógico, homogéneo, científico, razonado y razonable de la clasificación propuesta, características que en aquella época se resumían como característica filosófica. Introdujo el método experimental y obtiene una clasificación y descripción empírica, basada en sus propias observaciones, agrupando las enfermedades en clases, órdenes y géneros, y apoyándose en los síntomas observados.

La importante nosografía de Pinel recibió distintas críticas como su falta de interés o la definición de especie. Su nosografía sufre modificaciones hasta llegar a la de Kraepelin en 1899, pero fue Stengel quien describió las categorías principales encontradas en la mayoría de las clasificaciones.

Stengel recomendó la creación y uso de un glosario que aclarase y definiese términos de nomenclatura, iniciando en cierta manera las definiciones operacionales, con la finalidad de lograr avances hacia la etiología. Se creó la CIE. El único sistema que prevaleció junto a este fue el sistema de la APA, cuya primera edición fue el DSM-I. Años más tarde publicaron el DSM-III que utiliza un sistema multiaxial de diagnóstico.

En la actualidad persisten dos sistemas, la CIE-10, publicada por la OMS, y el DSM-IV; ambos incluyen criterios diagnósticos y suponen un acercamiento entre los dos grandes sistemas.