Edema, Hiperemia, Hemorragia, Hemostasia, Trombosis y Embolia: Fisiopatología y Consecuencias Clínicas

Edema

El edema es el aumento patológico del líquido intersticial en los tejidos. Se debe a tres factores principales: aumento de la presión hidrostática, aumento de la presión intersticial del líquido y disminución de la presión coloidosmótica del plasma.

Anasarca: edema generalizado grave con tumefacción subcutánea difusa.

Transudado: edema secundario, líquido con escasas proteínas.

Exudado: edema inflamatorio con aumento de la permeabilidad vascular.

Causas

• Aumento de la presión hidrostática: alteración focal del retorno venoso (edema localizado), aumento de la presión venosa (insuficiencia cardíaca congestiva).
• Disminución de la presión osmótica del plasma: disminución de albúmina (no se sintetizan cantidades adecuadas o se pierde en la circulación), síndrome nefrótico, edema generalizado, hepatopatías graves.
• Retención de agua y sodio: primera causa de edema, hipoperfusión renal, insuficiencia cardíaca congestiva, aumento del eje renina-angiotensina-aldosterona.
• Obstrucción linfática: linfedema, inflamación crónica con fibrosis, lesiones por radioterapia.

Morfología

Macro y microscópicamente se observa aclaramiento con separación de la matriz extracelular (MEC) y edema celular sutil, en tejido subcutáneo, pulmón y encéfalo.

Consecuencias Clínicas

Desde molestias leves hasta la muerte.

• Edema subcutáneo: enfermedad cardíaca o renal, altera la cicatrización.
• Edema pulmonar: insuficiencia ventricular izquierda.
• Edema cerebral: herniación de la sustancia cerebral.

Hiperemia y Congestión

Hiperemia: aumento del volumen de sangre local. Proceso activo donde la dilatación arterial incrementa el flujo sanguíneo. El tejido se vuelve rojo (eritema) por la congestión de los vasos con sangre oxigenada.

Congestión: aumento del volumen de sangre local. Proceso pasivo debido a la disminución del flujo de salida de un tejido. Puede ser sistémica, rojo-azulada (cianosis) por estasis de eritrocitos y acumulación de hemoglobina desoxigenada.

Congestión crónica pasiva: la falta de flujo ocasiona hipoxia crónica, produce lesiones tisulares isquémicas y cicatrización.

Morfología

Tejidos decolorados por gran cantidad de sangre poco oxigenada.

• Congestión pulmonar aguda: edema de tabiques alveolares y hemorragia.
• Congestión pulmonar crónica: tabiques engrosados y fibrosos, alveolos con macrófagos con hemosiderina.
• Congestión hepática aguda: vena central y sinusoides distendidos, cambio graso.

Hemorragia

Extravasación de sangre hacia el espacio extravascular. La rotura de una arteria o vena de gran calibre provoca una hemorragia grave.

Hematoma: hemorragia externa o contenida dentro de un tejido, desde insignificante hasta masiva.

Petequias: hemorragias diminutas en la piel, mucosas o serosas, aumento de la presión intravascular local.

Púrpura: hemorragias más grandes, vasculitis.

Equimosis: hematomas subcutáneos.

Hemostasia

Consecuencia de un proceso regulado que mantiene la sangre en estado líquido dentro de los vasos normales, pero permite la formación rápida de un coágulo hemostático en el lugar de la lesión vascular.

Hemostasia Normal

Tras la lesión: vasoconstricción arteriolar (liberación de endotelina), se producirá hemorragia de nuevo si no se activan los sistemas de coagulación y plaquetarios. Lesión endotelial: expone la MEC, adherencia y activación plaquetaria (libera gránulos de secreción), tapón hemostático (hemostasia primaria). Foco de la lesión: factor tisular (factor III) con factor VII (inicio de la cascada de coagulación), trombina (degrada el fibrinógeno circulante a fibrina insoluble), hemostasia secundaria. Fibrina polimerizada: tapón permanente sólido.

Endotelio

Propiedades Antitrombóticas

Producción de factores que bloquean la adhesión y agregación plaquetaria, inhiben la coagulación y lisan los coágulos.

• Efectos antiagregantes: prostaciclina, óxido nítrico y adenosina difosfatasa.
• Efectos anticoagulantes: antitrombina III, proteína C y S.
• Efectos fibrinolíticos: activador del plasminógeno tisular.

Propiedades Protrombóticas

• Efectos plaquetarios: factor von Willebrand.
• Efecto procoagulante: factor tisular.
• Efecto antifibrinolítico: inhibidores del activador del plasminógeno.

Plaquetas

Fragmentos celulares anucleados en forma de disco. Forman un tapón hemostático que sella los defectos vasculares y aporta una superficie donde se reclutan y concentran los factores de la coagulación activados. Su función depende de receptores de glucoproteínas y gránulos alfa y densos.

Adhesión plaquetaria: factor von Willebrand y glucoproteína Ib.

Secreción: desgranulación, liberación de gránulos densos para liberar el calcio, necesario en la cascada de coagulación.

Agregación plaquetaria: tromboxano A2 (tapón hemostático primario).

Mecanismos de Agregación Plaquetaria

1. La trombina se liga a un receptor activado por proteasas, junto con el ADP y el tromboxano A2, agrega más plaquetas, contracción plaquetaria (tapón hemostático secundario definitivo).
2. La trombina convierte el fibrinógeno en fibrina, cementando las plaquetas.

Cascada de Coagulación

Rotura de una proenzima inactiva a enzima activada, que activa la trombina. La trombina convierte el fibrinógeno en fibrina, formando un gel que rodea las plaquetas y células dentro del tapón hemostático secundario definitivo. Mediante enlaces covalentes cruzados (factor XIIIa) se estabiliza el coágulo. La reacción de la vía se da por un sustrato, enzima y cofactor que se ensamblan sobre la superficie de los fosfolípidos. [Factores II, IX, XII, X y vitamina K].

Vía extrínseca: estímulo exógeno.

Vía intrínseca: factor XII, permite la coagulación en lesiones vasculares por el factor tisular.

Tiempo de protrombina (TP): vía extrínseca (factores VII, X, II, V y fibrinógeno). Se añade factor tisular y fosfolípidos a plasma citratado, luego calcio exógeno, y se mide el tiempo de formación del coágulo.

Tiempo de tromboplastina parcial (TTP): vía intrínseca (factores XII, XI, IX, VIII, X, V, II y fibrinógeno). Se añaden partículas negativas (activan el factor XII), fosfolípidos y calcio, y se mide el tiempo de formación del coágulo.

Trombosis

Tríada de Virchow: lesión endotelial, flujo turbulento de la sangre e hipercoagulabilidad de la sangre.

Lesión endotelial: trombos en el corazón y circulación arterial. Cualquier alteración entre las actividades protrombóticas y antitrombóticas puede condicionar fenómenos de coagulación locales (hipertensión arterial, exotoxinas bacterianas, daños por radiación).

Alteraciones del flujo de la sangre: la turbulencia contribuye a la trombosis arterial y cardíaca porque produce disfunciones endoteliales, contracorrientes y bolsas de estasis locales, activación endotelial, interrumpen el flujo laminar, impiden el lavado y la dilución de los factores de coagulación.

Aneurismas: dilataciones aórticas y arteriales que producen estasis local y son lugares de trombosis.

Hipercoagulabilidad: cualquier alteración de las vías de la coagulación que predispone a la trombosis. Puede ser primaria (genética, mutación del factor V (Leiden) y protrombina) o secundaria (adquirida).

Síndrome de trombocitopenia inducida por heparina: la administración de heparina no fraccionada provoca la aparición de anticuerpos que reconocen complejos de heparina y factor plaquetario 4 sobre las superficies de las plaquetas. La unión de estos anticuerpos con las plaquetas da lugar a un estado protrombótico.

Síndrome por anticuerpos antifosfolípidos: producen un cuadro de hipercoagulabilidad que causa lesiones endoteliales, activan de forma directa el complemento y las plaquetas. Trombosis de repetición, abortos de repetición, trombocitopenia. Primaria (infecciones), secundaria (enfermedad autoinmunitaria).

Morfología

Se da en cualquier lugar del aparato cardiovascular. El tamaño y la forma dependen del lugar de origen y la causa. Los trombos arteriales o cardíacos, en focos de lesión endotelial o turbulencia, crecen de forma retrógrada desde el punto de inserción y son oclusivos. Los trombos venosos, en lugares con estasis, crecen en dirección del flujo, son oclusivos y forman un molde largo de la luz.

Líneas de Zahn: depósitos de plaquetas y fibrina pálidos que se alternan con otras capas oscuras ricas en eritrocitos.

Trombos murales: se encuentran en las cámaras cardíacas o en la luz de la aorta.

Coágulos post mortem: son gelatinosos con una parte roja oscura declive (eritrocitos) y una parte superior amarillenta.

Vegetaciones: trombos en las válvulas cardíacas.

Evolución del Trombo

• Propagación: se acumulan plaquetas y fibrina en el trombo.
• Embolización: el trombo se suelta y se desplaza hacia otros lugares de la vasculatura.
• Disolución: por fibrinólisis, ocasiona una retracción rápida con desaparición completa de los trombos recientes.
• Organización y recanalización: por crecimiento de células endoteliales, células musculares lisas y fibroblastos. La recanalización puede convertir el trombo en una masa más pequeña de tejido conjuntivo que se incorpora a la pared del vaso.

Consecuencias Clínicas

Obstruyen arterias y venas, congestión y edema, embolias a los pulmones y la muerte. La trombosis venosa profunda es asintomática hasta la presencia de una embolia. La aterosclerosis es causada por la trombosis arterial por una pérdida de la integridad endotelial y un flujo vascular anormal.

Coagulación intravascular diseminada (CID): aparición súbita o insidiosa de trombos de fibrina de forma masiva en la microcirculación. Puede causar insuficiencia circulatoria difusa a nivel cerebral, renal, pulmonar o cardíaco. Determina el consumo de plaquetas y proteínas de la coagulación, y produce una activación de los mecanismos fibrinolíticos.

Embolia

Masa sólida, líquida o gaseosa que se libera dentro de los vasos y es transportada por la sangre a un lugar alejado de su punto de origen. Consecuencia: necrosis isquémica del tejido distal.

Embolia Pulmonar

Se origina por una trombosis venosa profunda. Los trombos son transportados por conductos más grandes hacia el lado derecho del corazón antes de quedar atrapados en la vasculatura arterial pulmonar. Según el tamaño, el émbolo puede ocluir la arteria pulmonar principal (en forma de silla de montar) o alcanzar las arterias más pequeñas (asintomáticas). Puede producir muerte súbita, insuficiencia cardíaca derecha, colapso cardiovascular, hemorragia pulmonar e infarto.

Tromboembolia Sistémica

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