Documentación Clínica Eficiente: Criterios, Clasificación y Gestión

Peticiones: Documentos en los que se solicitan estudios y/o tratamientos.

Interconsulta: Canal de comunicación básico entre profesionales de Atención Primaria y atención especializada, y entre los distintos profesionales de atención especializada.

Informes: Se emiten para congregar la información contenida en la Historia Clínica (HC) del paciente, en su totalidad o parcialmente.

Justificante: Petición de los interesados para justificar un hecho, como la asistencia a una consulta o ingreso hospitalario.

Consentimiento Informado: Documento médico-legal que posibilita que el paciente exprese su voluntad de aceptar o rechazar un determinado tratamiento.

Calidad Sanitaria: Grado en que los medios más deseables se utilizan para alcanzar las mayores mejoras posibles en la salud.

Planificación Clínica: Adaptarse a los horarios, necesidades y tiempos de trabajo del paciente, haciéndole sentir que es el mejor cliente (citas más largas y menor número de sesiones).

Visión a Largo Plazo:

Calidad en la Documentación

1. Estructura

Evaluación de cada una de las acciones que conforman el tratamiento odontológico por separado, utilizando documentos que nos permiten evaluar el rendimiento del gabinete, estableciendo ratios de ganancia.

2. Proceso

Conjunto de acciones necesarias que se dan para realizar una técnica odontológica concreta. Para la valoración del proceso, se establecen protocolos de personal que deben ser evaluados periódicamente mediante encuestas realizadas por el personal que efectúa las técnicas.

3. Resultado

Es la calidad del servicio. Para valorar el resultado, se utilizan documentos como las encuestas de satisfacción del paciente.

Documento: Escrito que acredita algo.

Criterios para Cumplimentar Documentos

Objetividad: Escritos de forma objetiva, sin opinión personal o prejuicios.

Precisión y Exactitud: Los documentos deben ser precisos, completos y fidedignos.

Legibilidad y Claridad: (Registros en papel) Letra perfectamente clara y legible.

Simultaneidad: Es recomendable que los registros sanitarios se realicen en el momento de la asistencia o evento.

Clasificación de Documentos

Ordenación: Cronológica, histórica, alfabética, numérica.

Operaciones relacionadas con la ordenación de documentos: Signatura y sellado.

Características Principales en la Cumplimentación y Tramitación de Documentos:

• Capacidad para gestionar cualquier tipo de documento (PDF, imágenes, videos, archivos de audio).
• Capacidad de crecer según las necesidades del área en la que se implante.
• Potencia en las búsquedas para la recuperación rápida de los archivos sin demasiadas rutas.
• Facilidad en su uso y administración.
• Distintos niveles de seguridad y con opciones para garantizar los derechos de autor.
• Personalización de la visualización de resultados en función de la búsqueda y tipo del documento.