Demencias: Evaluación y Tratamiento

Demencias:

La demencia es un síndrome clínico en el que se produce deterioro cognitivo adquirido, que determina una disminución de la capacidad intelectual del individuo, suficiente como para interferir en el desempeño social y funcional de este y en su calidad de vida.

Deben distinguirse de las alteraciones cognitivas inherentes al envejecimiento normal.

De ellas, la más común es la enfermedad de Alzheimer.

Causas de demencia

La causa más frecuente de demencia es la enfermedad de Alzheimer (EA), seguida de la demencia vascular o predominantemente vascular (20%) y la demencia con cuerpos de Lewy (DCL) (10%).

El principal interés del estudio de una demencia se centra en la búsqueda de una causa potencialmente reversible, aunque, desgraciadamente, estas son las menos frecuentes.

Evaluación de interés

En todo paciente con deterioro cognitivo se debe investigar la patología de base y evaluar su repercusión funcional.

Para determinar si los síntomas de un paciente son suficientes como para hacer el diagnóstico de demencia, se debe combinar información de diferentes fuentes.

Es necesario hacer una anamnesis y examen físico dirigidos, examen mental con evaluación funcional y conocer el estado mental y funcional previo del sujeto.

En la anamnesis, es importante preguntar por síntomas sugerentes de deterioro cognitivo y/o alteración del comportamiento, como son la pérdida de la memoria, desorientación en el tiempo o el espacio, confusión, dificultad para resolver problemas, cambios de carácter o personalidad, desinhibición.

También se debe preguntar por la existencia de síntomas sugerentes de enfermedades médicas, neurológicas o psiquiátricas.

Drogas como anticolinérgicos, analgésicos, psicotrópicos y sedantes pueden producir deterioro cognitivo.

La información dada por el paciente debe corroborarse con datos obtenidos del cuidador o un familiar cercano.

Algunos síntomas considerados de “alarma” o sugerentes de demencia son:

1. Dificultad para aprender y retener nueva información. Se vuelve repetitivo, le cuesta recordar una conversación reciente, eventos, citas; pone los objetos en lugares incorrectos.
2. Dificultad para realizar tareas complejas. Le cuesta realizar una labor que requiere varios pasos, tal como cocinar, balancear una chequera, etc.
3. Deterioro en la capacidad de razonar. Es incapaz de responder con un plan para enfrentar problemas en la casa o en el trabajo. Han dejado de importarle las reglas de conducta social.
4. Desorientación espacial. Tiene problemas para manejar, se pierde en la calle, aún en lugares familiares. No pueden manejar aunque hayan manejado por muchos años.
5. Deterioro en el lenguaje. Aparece dificultad creciente para encontrar las palabras adecuadas en una conversación. Al principio hay dificultad para encontrar la palabra, es decir, la anomia.
6. Alteraciones en el comportamiento. Aparece pasividad, o más irritabilidad que lo habitual; puede malinterpretar estímulos visuales o auditivos.
7. Otros: observar si ha cambiado su hábito de vestirse, se ve desaseado y desordenado.

El examen mental debe incluir una evaluación en las áreas cognitiva y afectiva.

El Mini Mental es una escala de 11 ítems, que evalúa orientación, atención y concentración, registro, memoria, lenguaje escrito y oral, capacidad de realizar una orden de 3 pasos y organización visuoespacial.

El puntaje va de 0 a 30, siendo 30 normal y 0 deterioro cognitivo muy severo; en general, un puntaje menor de 24 en un sujeto con educación completa sugiere deterioro cognitivo.

Además de la evaluación cognitiva, se recomienda hacer un tamizaje para depresión (un instrumento útil es la Escala de Depresión Geriátrica, ya que esta puede estar jugando un rol importante en el déficit cognitivo).

Para el diagnóstico diferencial de las demencias, en algunos casos es útil hacer una evaluación neuropsicológica más detallada.

Estudio

Hemograma y VHS, perfil bioquímico (calcio, fósforo, pruebas hepáticas, glicemia, BUN), electrolitos, hormonas tiroideas, nivel plasmático de vitamina B12, y tamizaje para neurosífilis y otras enfermedades inflamatorias e infecciosas.

• Se recomienda hacer serología para HIV en sujetos con factores de riesgo. Alrededor del 20% de los pacientes HIV (+) presentan demencia, pero generalmente es en el contexto de una enfermedad sistémica y rara vez es un síntoma aislado.
• Según la sospecha diagnóstica, se puede agregar medición de metales pesados en plasma u otros.
• Los tests neuropsicológicos son útiles para diferenciar a aquellos sujetos en el límite entre envejecimiento normal y demencia inicial.
• El electroencefalograma para identificar encefalopatías tóxico-metabólicas, convulsiones parciales-complejas subclínicas o enfermedad de Jakob-Creutzfeldt.
• El LCR se reserva para los casos de demencia atípica.

Enfermedad de Alzheimer

La enfermedad de Alzheimer (EA) se definió originalmente como una demencia presenil progresiva (de inicio antes de los 65 años), placas neuríticas y degeneración neurofibrilar en la corteza cerebral.

Fisiopatología

• Se describen desórdenes neurodegenerativos, que son progresivos y que terminan con pérdida de neuronas sensitivas, motoras y cognitivas.
• Otro elemento son las placas neuríticas, producto de la acumulación de varias proteínas (dentro de las cuales está la proteína B amiloide) y proceso inflamatorio alrededor de estos depósitos que se han observado en vasos pequeños de la corteza cerebral.
• Hay una pérdida neuronal con disminución del volumen encefálico.

Epidemiología

• La sobrevida de la población ha tenido un dramático impacto en el crecimiento del número de adultos mayores.
• Esto a su vez, ha llevado a un aumento creciente del número de pacientes con enfermedad de Alzheimer, patología cuya prevalencia aumenta progresivamente con la edad.
• Es así como la prevalencia de EA es de 1% en el grupo de 60-65 años, de 2% en el grupo de 65-70 años, de 4% en aquellos entre 75 y 80 años, de 16% en aquellos entre 80 y 85 años, y de más de 30-40% (45%) en aquellos de 85 años y más.
• El 10% de los casos de EA son hereditarios, y el 90% de los casos son esporádicos.
• La típica EA familiar comienza más precozmente, generalmente antes de los 55 años.
• La EA familiar se ha visto asociada a mutaciones en los cromosomas 21, 14 o 1, lo que resulta en una excesiva producción de beta-amiloide. El 50% de la descendencia de aquellos sujetos con estas mutaciones heredará el gen y más tarde desarrollará la enfermedad. En el síndrome de Down, la trisomía 21 se asocia a la aparición de demencia temprana.
• La mayoría de los casos de comienzo tardío son esporádicos, y se asocian a una serie
• de factores de riesgo, tales como:
• Edad avanzada (mientras más viejo, más riesgo)
• Sexo femenino (no se sabe si es necesariamente porque la mujer genera más Alzheimer o porque es más longeva, vive más años y por esto hace más Alzheimer)
• Bajo nivel educacional (tener de antes mayor número de sinapsis sería un factor protector del Alzheimer)
• Antecedente de traumatismo cerebral en el pasado.
• Presencia de alelo 4 de Apo E. (es un tipo de gen)

Estudios epidemiológicos han encontrado que son factores protectores:

• El uso crónico de antiinflamatorios (como la aspirina).
• El uso de estrógenos postmenopausia.
• Los antioxidantes (vitamina E).
• Un alto nivel educacional.

Cuadro clínico

La EA se caracteriza por las siguientes manifestaciones:

1. Pérdida de memoria (en un principio la memoria reciente no la MLP)
2. Deterioro del lenguaje (en un principio es anomia y después se hace sensitivo)
3. Alteración de la organización visuoespacial (se pierde)
4. Empobrecimiento de la capacidad de juicio (queda una olla prendida y les da lo mismo)
5. Función motora preservada (generalmente al final se altera esto)

TODOS los pacientes con EA tienen pérdida de memoria, el déficit de memoria es la manifestación más precoz de la enfermedad y lo primero que notan los familiares.

Los enfermos tienen dificultad para retener nueva información, como la fecha y su localización. La memoria para la información remota se mantiene más conservada que la memoria para información nueva o reciente, pero no es normal y con el avance de la enfermedad también se va deteriorando.

La aparición de problemas del lenguaje también es frecuente en la EA, característicamente el lenguaje es fluido, pero vacío, con reducida información, y pueden tener dificultad para recordar el nombre de los objetos. A medida que la enfermedad progresa, se pierde la habilidad para comprender el lenguaje hablado, tienden a repetir lo que escuchan, y pueden eventualmente volverse mudos.

La capacidad de organización visuoespacial está deteriorada. Los pacientes se pierden fácilmente en lugares antes familiares para ellos. Cuando se les pide que copien un dibujo durante el examen, esta dificultad se hace más aparente.

La capacidad de juicio también se compromete tempranamente en el curso de la enfermedad, estos pacientes tienden a tomar malas decisiones financieras, y a medida que la enfermedad progresa pueden tomar decisiones equivocadas que los ponen en franco peligro (ej. dejan la cocina prendida, o vagabundean por la calle, entre otros).

Con frecuencia se altera también la personalidad, lo que puede aparecer tempranamente. Esta alteración incluye indiferencia, falta de autocrítica, no se dan cuenta de lo que les está ocurriendo, hay disminución del interés por las cosas, disminución del afecto y pobre motivación.

• Las delusiones ocurren hasta en el 50% de los enfermos durante el curso de la enfermedad. Con frecuencia se trata de creencias incorrectas de que les quieren robar su propiedad, de que hay gente no deseada viviendo en su casa, o ideas de infidelidad del cónyuge.

• En el 50% de los casos aparecen síntomas depresivos, pero la depresión severa es poco frecuente. Los pacientes pueden presentar llanto fácil y hacer afirmaciones tristes, pero es rara la depresión profunda y el suicidio es muy poco frecuente.

Etapas

• La EA es invariablemente progresiva. Típicamente, los pacientes con EA viven 10-12 años desde el diagnóstico, con grandes variaciones en la duración de la enfermedad. Algunos pacientes progresan rápidamente a la muerte en 3-5 años, otros sobreviven más de 20.
• La causa de muerte más frecuente son las infecciones. Estos pacientes mueren de neumopatías aspirativas asociadas a alteración de la deglución, o de ITU relacionadas a incontinencia urinaria.

3 etapas clínicas del Alzheimer:

Etapa 1. Duración 1-3 años.

Aparece pérdida de la memoria; se observa falla en la adquisición de nuevos conocimientos.

La pérdida de memoria comienza a afectar el trabajo.

Se compromete la habilidad de organización visuoespacial; hay falla en la copia de figuras complejas y tendencia a perderse en ambientes poco familiares.

El lenguaje es pobre, vacío; generan pocas palabras en la lista de palabras, hay una anomia leve.

Cambia la personalidad, aparece indiferencia y se pierde la iniciativa. Puede aparecer una leve depresión y/o ansiedad. Tienden a aislarse y evitar a la gente.

Aparece dificultad para administrar el dinero y pagar las cuentas.

Hay mayor demora en las tareas rutinarias.

El sistema motor se mantiene normal.

Electroencefalograma (EEG), Scanner cerebral y Resonancia Nuclear Magnética de cerebro no muestran alteración. (pueden salir normales)

Etapa 2. Duración 2-10 años.

Tanto la memoria reciente como la remota están severamente alteradas.

La construcción visuoespacial es muy pobre, hay desorientación espacial y se pierden con facilidad.

Hay confusión. Tienden a la repetición de frases, y hay dificultad para reconocer a amigos íntimos.

Respecto al lenguaje, hay una afasia fluida caracterizada por un lenguaje vacío, pobre nominación (no encuentran las palabras adecuadas) y déficit en la comprensión. Se mantiene preservada la repetición (no es perisilviana, es transcortical). Aparece acalculia. Hay dificultad para leer o escribir.

Respecto a la personalidad, hay indiferencia y ocasionalmente hay

irritabilidad. Pueden aparecer alteraciones psiquiátricas tales como delusiones y agitación. No es raro que crean escuchar o ver cosas que no existen.

En el sistema motor aparece vagabundeo, intranquilidad.

Hay impulsividad; dificultad para vestirse, rechazo al baño.

En el EEG hay un enlentecimiento basal.

Scanner cerebral / RNM son normales o aparece atrofia cerebral.

En esta etapa el enfermo requiere supervisión.

Etapa 3, desde los 10 años de enfermedad

Las funciones intelectuales están severamente deterioradas. No reconocen a su propia familia o a su imagen en el espejo.

No pueden comunicarse. En el lenguaje aparece ecolalia (como en afasia transcortical sensitiva), palilalia.

En el sistema motor destaca rigidez de las extremidades y postura en flexión (postura fetal).

Inmovilidad y riesgo de escaras e infecciones cutáneas. Hay dificultad en la deglución y frecuentes aspiraciones.

Incontinencia urinaria y fecal.

El EEG muestra enlentecimiento difuso.

Scanner/RNM- atrofia cerebral importante.

PET/SPECT- hipometabolismo/hipoperfusión bilateral posterior y anterior.

(Este scanner mide el metabolismo en distintas partes cerebrales)

* En el Alzheimer comienzan anómicos y terminan con transcortical sensitiva.

Diagnóstico

Antes de descartarse el delirio, que es una alteración de conciencia aguda y reversible, fluctuante en el tiempo. El delirio es a su vez, una frecuente complicación de la demencia avanzada.

Una vez descartadas las posibles causas reversibles de demencia como son: hipotiroidismo o hipertiroidismo, déficit de vitamina B12, vasculitis cerebral, neurosífilis, HIV, se puede plantear la posibilidad de una demencia degenerativa como la EA.

Tratamiento

No farmacológico

• Simplificar la comunicación verbal. Usar frases simples y cortas.
• Identificar y eliminar factores precipitantes de agitación y conductas agresivas. (No confrontarlos tratando de llevarlos a la realidad, solo se logra agitarlos o deprimirlos más. Es preferible validar lo que afirman como verdad, y luego distraer su atención).
• Mantener una adecuada hidratación y nutrición.
• Minimizar el uso de medicamentos.
• Mantener un ambiente calmado y rutinario. Buena iluminación.
• Maximizar seguridad en el ambiente. Evitar desniveles, puertas de calle abiertas, etc.
• Asegurar un lugar protegido donde puedan vagabundear y moverse libremente, pero sin peligro. Jardines con rutas circulares, mascotas.
• Aromaterapia. Acuarios. Música. Estimular. Mantener actividad física.

El tratamiento farmacológico

1. Manejo del déficit cognitivo.

En la enfermedad de Alzheimer, el déficit de un neurotransmisor que se llama acetilcolina es el principal responsable de los síntomas, y se correlaciona directamente con el trastorno de memoria.

El tratamiento sintomático de la EA se focaliza en estrategias para aumentar la neurotransmisión colinérgica. (aumentar la acetilcolina)

Se sabe que los precursores de la acetilcolina (Ach) como la lecitina y la colina son inefectivos, ya que no aumentan la Ach a nivel de sistema nervioso.

Las principales drogas en uso para aumentar la neurotransmisión colinérgica son los inhibidores de la acetilcolinesterasa:

• Donepezil (5 y 10 mg): Inhibidor reversible y selectivo de la acetilcolinesterasa. Tiene mínimos efectos colinérgicos periféricos, y una larga vida media lo que permite su administración diaria en monodosis. Es bien tolerada, los efectos adversos más frecuentes son náuseas, vómitos, diarrea e insomnio. Logra mejorar en 4% el puntaje en la subescala cognitiva de la Escala de Evaluación de Enfermedad de Alzheimer (ADAS-Cog).
• Rivastigmina: Inhibidor relativamente selectivo pseudoirreversible de acetilcolinesterasa. Duración de acción: 10 horas. Su efectividad es similar a donepezil, pero parece tener peor tolerancia. Puede producir pérdida de peso, anorexia, náuseas, vómitos y diarrea.

2. Manejo de las alteraciones conductuales

Depresión. El 5-8% de los pacientes con EA hacen una depresión mayor, pero hasta el 25% de ellos tiene síntomas depresivos al comenzar el deterioro cognitivo.

A medida que progresa la enfermedad, el insomnio se hace más frecuente. Se recomienda comenzar tratamiento con medidas conductuales e higiene del sueño, tales como minimizar las siestas, y mantener exposición a la luz solar. Si esto no basta, se pueden utilizar sedantes hipnóticos, por el menor tiempo posible.

Vagabundeo. Es muy difícil de manejar. Mantener al enfermo en un lugar protegido donde pueda caminar y vagabundear sin hacerse daño ni perderse. Se recomienda el uso de una pulsera o medalla con la identificación del paciente, para ayudar a devolverlo a casa en caso de extravío.

Delusiones y psicosis. Las delusiones tienden a hacerse más frecuentes a medida que progresa la enfermedad. Una vez que aparecen, se pueden hacer permanentes en el 20% de los casos. Pueden coexistir con agitación. Los neurolépticos podrían ser útiles, principalmente risperidona en dosis bajas (0.5 mg/día), pues tiene menos efectos colaterales que haldol o tioridazina.

Demencia vascular (DV)

Es la segunda causa más frecuente de demencia.

La expresión demencia vascular (DV) hace referencia al deterioro cognitivo global originado a través de la existencia de enfermedad vascular cerebral de tipo isquémico o hemorrágico, siendo necesario un nexo temporal entre ambas condiciones. Es un síndrome de etiopatogenia multifactorial, reflejo de la gran heterogeneidad de la patología vascular cerebral.

Los principales factores de riesgo para el desarrollo de patología vascular cerebral son bien conocidos, como la edad avanzada, la hipertensión arterial (HTA), la diabetes mellitus, las dislipemias, el tabaquismo, el alcohol y la fibrilación auricular (tipo de arritmia).

El control adecuado de estos factores debe conllevar una reducción en la incidencia y la prevalencia de la demencia vascular.

Demencia por cuerpos de Lewy

La DCL se ha descrito como una demencia cortical de predominio frontal asociada a rasgos parkinsonianos, psicóticos y fluctuaciones cognitivas.

Epidemiológicamente tiene una prevalencia de 10-36% de todas las demencias (en algunas series supera a la demencia vascular).

La edad de comienzo de la enfermedad es entre los 70 y 80 años, con un curso evolutivo más rápido y un peor pronóstico que el de la enfermedad de Alzheimer. El promedio de duración de la enfermedad es menor (rango de 2 a 20 años) y predomina en el sexo masculino, con una presentación, la mayor parte esporádica, aunque se han descrito mutaciones en el gen de la a-sinucleína o presentar secuencias de repetición duplicación o triplicación).

Anatomopatológicamente: abundantes cuerpos de Lewy. Los mismos disminuyen en corteza frontoparietal y no se observan en el hipocampo y son abundantes en las neuronas de la corteza cerebral (parahipocampo, ínsula, cíngulo y amígdala), diencéfalo, tronco cerebral y otros núcleos subcorticales.

Los cuerpos de Lewy son inclusiones neuronales eosinófilas (son rosaditas cuando se tiñen), esféricas (10-30 um) intracitoplasmáticas, tienen un núcleo proteínico denso rodeado de un halo periférico pálido. Ultraestructuralmente, esta determinada por la presencia de filamentos radialmente asociados con material denso granular (Ubiquitina y Alfa sinucleína).

Clínicamente consiste en un proceso demencial con rasgos corticales (pérdida de memoria, desorientación, síndrome afaso-apraxo-agnósico) y frontales (lentitud del pensamiento, trastornos ejecutivos, visuoespaciales, visuoconstructivos).

Las fluctuaciones del déficit, incluso dentro de un mismo día, son características de la enfermedad.

Los rasgos parkinsonianos se presentan por lo general con posterioridad a la demencia y es un elemento a tener en cuenta a la hora de realizar el diagnóstico diferencial, predominan sobre todo la rigidez y la bradicinesia. Estos rasgos extrapiramidales suelen ser más simétricos que en la enfermedad de Parkinson y su respuesta al tratamiento con L-dopa es menos consistente.

Los rasgos psicóticos se manifiestan en forma de delirios de tipo paranoide y alucinaciones de predominio visual, vívidas y bien estructuradas.

En lo referente al tratamiento, hay que destacar la existencia de hipersensibilidad a los neurolépticos, control de la sintomatología psicótica. Esta inadecuada respuesta a los neurolépticos en modo alguno debemos utilizarla como una prueba diagnóstica, todo lo contrario; a partir de un adecuado diagnóstico clínico, debemos abstenernos del uso de este grupo de medicamentos (incluso de los neurolépticos atípicos).

Hidrocefalo normotensivo

Cuadro clínico caracterizado por presentarse con: La tríada clásica de la hidrocefalia normotensiva (también conocida como hidrocefalia con presión normal, enfermedad de Hakim, de Hakim-Adams o de Adams-Hakim) consta de:

• deterioro cognoscitivo.
• trastornos de la marcha (se trata de una apraxia de la marcha).
• incontinencia urinaria.

Si es diagnosticada a tiempo, es una demencia reversible. Aparece enlentecimiento psicomotor, deterioro de la concentración, y leve pérdida de memoria.

Hay dilatación ventricular significativa en el scanner o RNM.

Enfermedad de Jakob-Creutzfeldt

EEG con descargas en poliespigas periódicas.

Es importante hacer un diagnóstico precoz, dado el mal pronóstico de la enfermedad.

Es la llamada un tiempo la enfermedad de las vacas locas.

Demencia frontotemporal

El síntoma cardinal es un cambio importante en la personalidad, que aparecen precozmente en la evolución de la enfermedad.

La función ejecutiva, es decir, la capacidad de planificar y realizar una acción, están precozmente comprometidas.

Característicamente hay desinhibición en el comportamiento y anosognosia, y por ello el paciente no se da cuenta de lo que le está pasando y niega los síntomas.

Puede haber apatía, que es difícil de distinguir de una depresión. Se altera el lenguaje apareciendo logorrea (hablan mucho, pero sin focalización), ecolalia (repetición espontánea de frases o palabras) y palilalia (repetición compulsiva de frases).

La memoria, capacidad de cálculo y habilidad visuoespacial están mejor conservadas que en EA.

En las neuroimágenes hay atrofia frontotemporal (generalmente asimétrica), al igual que en la anatomía patológica.