Daño Cerebral: Tipos, Consecuencias y Rehabilitación

1. Traumatismo Craneoencefálico (TCE): Definición y Alteraciones Neuropsicológicas

Un TCE es cualquier lesión física o deterioro funcional del contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energía mecánica (golpe). Esta definición incluye todas aquellas causas externas que pueden provocar una conmoción, una contusión, una hemorragia o una laceración del cerebro, cerebelo o tallo encefálico hasta el nivel de la primera vértebra cervical.

Generalmente, los mecanismos de rotación, golpe-contragolpe, aceleración y desaceleración, provocan hemorragias, lesiones axonales difusas y laceraciones hísticas focales que afectan tanto a la sustancia gris y blanca, como a las vías de interconexión.

Es importante destacar que los TCE son la causa más frecuente de daño cerebral en personas menores de 40 años.

Deterioro de la Alerta

El estado de alerta general permite al individuo responder a estímulos del entorno y enfocar la atención. Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) a menudo resultan en deterioros de la alerta, afectando la atención, memoria y concentración, incluso en casos leves o en recuperación. Estos deterioros pueden incluir una disminución de la alerta tónica, que ralentiza el procesamiento de la información, y la alerta fásica, que dificulta el enfoque de la atención. Aunque la alerta fásica auditiva puede permanecer preservada en lesiones graves, el mantenimiento de la atención y el control de estrategias atencionales son deficientes, dificultando la capacidad de atender a estímulos mientras se realizan otras tareas. El sistema reticular ascendente regula el estado de alerta, mientras que la atención es controlada por la zona prefrontal, ambas afectadas por la aceleración rotatoria y la zona de impacto común en los TCE.

Deterioro de la Memoria

El hipocampo y su conexión con el sistema límbico están asociados con la memoria. En los traumatismos craneoencefálicos (TCE), estas estructuras pueden ser directamente afectadas o dañarse el sistema reticular ascendente, lo que causa una disminución del estado de conciencia y amnesia relacionada con la lesión. Tras superar la alteración de la conciencia, los pacientes con TCE suelen experimentar dificultades en el aprendizaje y la memoria, especialmente en la adquisición y recuerdo de nueva información semántica y episódica. Aunque la memoria a corto plazo puede estar menos afectada y la memoria procedimental preservada, la amnesia postraumática, que incluye amnesia retrógrada y anterógrada, es común. Los pacientes pueden llenar las lagunas de memoria con fabulaciones y experimentar confusión o angustia, o pueden mostrarse tranquilos y amigables sin darse cuenta del problema. Las quejas de memoria son habituales tanto a corto como a largo plazo.

Deterioro de las Funciones Ejecutivas

En los traumatismos craneoencefálicos (TCE) puede surgir un síndrome disejecutivo de origen prefrontal, que dificulta el análisis, planificación y resolución de problemas complejos, aunque los pacientes pueden realizar correctamente actividades estructuradas que requieren poca iniciativa. Estas alteraciones se manifiestan en funciones ejecutivas como la planificación, resolución de problemas, pensamiento abstracto, flexibilidad mental, control y regulación de la conducta. Las lesiones en el córtex prefrontal afectan las habilidades para adaptarse a cambios, resolver situaciones inesperadas, tomar iniciativas y ajustar la conducta.

Las manifestaciones clínicas incluyen problemas de razonamiento y planificación, conductas desorganizadas, impulsivas y perseverativas, con repercusiones en la comunicación, afectando la relación entre pensamiento y lenguaje, la organización del discurso y la iniciativa verbal. El aspecto pragmático de la comunicación se ve especialmente afectado, dificultando la selección de conductas verbales apropiadas a normas sociales.

Deterioro Emocional y Conductual

El deterioro emocional y conductual después de un TCE tiene su origen en los lóbulos frontal y temporal, y en estructuras subyacentes. Los cambios emocionales abarcan desde la exageración hasta la desaparición de las respuestas emocionales, con ansiedad y depresión como los trastornos más comunes. Los trastornos psiquiátricos como el bipolar o psicótico son poco frecuentes. Los cambios de personalidad, que van desde una leve exacerbación de rasgos previos hasta un cambio radical, son una queja común de los familiares. Los síntomas incluyen apatía, pérdida de interés, irritabilidad, conductas explosivas, impulsividad, euforia, labilidad emocional, conducta egocéntrica y suspicacia. La anosognosia es común, llevando a los pacientes a intentar tareas más allá de sus capacidades y a no reconocer sus conductas problemáticas, lo que afecta las relaciones interpersonales y causa aislamiento social. Los trastornos de la conducta asociados con el síndrome disejecutivo pueden ser de signo positivo (exaltación de la conducta) o negativo (inhibición de la conducta).

2. Principios de Rehabilitación Cognitiva

• Restauración: se estimulan y mejoran las funciones cognitivas alteradas actuando directamente sobre ellas.
• Compensación: se asume que la función alterada no puede ser restaurada, por ello se intenta potenciar el empleo de diferentes mecanismos alternativos o habilidades preservadas.
• Sustitución: el aspecto central de la intervención se basa en enseñar al paciente diferentes estrategias que ayuden a minimizar los problemas resultantes de las disfunciones cognitivas, tal y como se realiza, por ejemplo, cuando se enseña a los individuos a utilizar diferentes ayudas externas.

3. Test Barcelona - Revisado (Características)

Es individual y su tiempo de administración varía según el número de subpruebas. Está diseñado para adultos con daño cerebral y su uso es clínico. Evalúa de manera abreviada todas las funciones neuropsicológicas, incluyendo el lenguaje y estándares. El material incluye una maleta de materiales, hojas de registro y baremos en CD. Las subpruebas de la versión abreviada abarcan orientación, dígitos, series verbales, repetición, denominación visuoverbal, denominación verbo-verbal, evocación categorial en asociaciones, comprensión verbal, lectura oral y comprensión, escritura mecánica, dictado, escritura espontánea, praxis gestual, imitación de posturas, secuencias de posturas, praxis constructivas, discriminación visual, memoria de textos, memoria visuográfica, tareas abstractas verbales y tareas abstractas manipulativas.

4. Alteraciones en el Envejecimiento Normal

Realidad Trivial

Existe una pérdida neuronal normal a partir de los 30 años donde las regiones frontotemporales son más proclives al deterioro. Por ello, disminuye la estimulación sensorial y con ello se acelera la atrofia cerebral. La vida sana y la correcta alimentación, aumenta la esperanza de vida y mejora la calidad de vida.

Realidad Bioquímica

Con los años disminuye la producción de neurotransmisores, se puede ver que el sistema dopaminérgico disminuye, al igual que el sistema colinérgico.

Realidad Metabólica y Vascular

Disminuye el riego cerebral por arterioesclerosis y aparece insuficiencia vascular, lo que puede dar lugar a una demencia vascular cuando esta se vuelve patológica.

Realidad Intelectual

A partir de los 20 años, el rendimiento intelectual disminuye en algunas funciones, como la inteligencia fluida, que implica la capacidad heredada para el razonamiento abstracto, el razonamiento lógico y la capacidad para establecer relaciones. Sin embargo, otras funciones, como la inteligencia cristalizada, se mantienen. La inteligencia cristalizada se refiere al conjunto de capacidades, estrategias y conocimientos adquiridos a lo largo de la vida, incluyendo la comprensión verbal, el establecimiento de relaciones semánticas, la evaluación de la experiencia, la toma de decisiones, los conocimientos mecánicos y la orientación espacial.

Realidad Afectiva

Disminuye la autonomía, el estado de ánimo, por la toma de conciencia de la pérdida de salud. Además, son más sensibles a la depresión y al estrés.

5. Alteraciones Emocionales, Sensoriales y Cognitivas que Afectan en la Evolución del Lenguaje Afásico

Fluencia

Se refiere a la cantidad de lenguaje producido. Se pueden distinguir dos categorías, las fluentes (entonada, sin pausas, logorrea, área de Wernicke) o no fluentes (poco entonada, con numerosas pausas, forzada, área de Broca), ambas se colocan en un continuo. A nivel práctico se mide por la longitud de palabras continuas que el paciente produce a lo largo de una conversación. El habla en una afasia fluente es más abundante que en el lenguaje normal mientras que en una no fluente es más reducida, la longitud de la frase menor, hay una alteración de la melodía y la producción de las palabras, comporta un gran esfuerzo y hay muchas pausas.

Comprensión

La comprensión auditiva puede tener distintos grados de alteración.

Repetición

Esta es una de las características que con frecuencia está alterada. La presencia de parafasias, y omisiones de sonidos y palabras pueden favorecer su alteración. La repetición se altera por lesiones en la región perisilviana del hemisferio dominante. Las afasias que no presentan alteración en la repetición son las transcorticales.

Producción de Parafasias

Se trata de la dificultad para seleccionar la palabra adecuada provocando así su omisión o sustitución por una palabra incorrecta. Suele aparecer en el habla espontánea, en un diálogo, en la repetición de frases, en la lectura en voz alta o en tareas de denominación y en la escritura. Se da principalmente, en la afasia de Wernicke, al ser más fluentes se dan más deformaciones.

Alteraciones en la Denominación

Siempre que sea una afasia no denomina. En cada afasia hay un origen de la anomia. Suele ser un déficit residual tras la recuperación de los diferentes síndromes afásicos.

Trastorno del Procesamiento Gramatical

También denominado agramatismo hace referencia a la utilización errónea de morfemas grama.

6. Trastornos del Lenguaje en el TCE

Daño Primario/Secundario

El daño primario en los traumatismos craneoencefálicos es causado directamente por el impacto, mediante fuerzas de cizallamiento que afectan las estructuras centrales. En contraste, el daño secundario se desarrolla posteriormente debido a factores como degeneración transneuronal, alteraciones neuroquímicas, edema, aumento de la presión intracraneal y disrupción vascular por hemorragia o isquemia.

Mecanismo Golpe/Contragolpe

El golpe es el que sufre el encéfalo en el primer momento. El contragolpe es el daño producido contralateralmente provocado por el desplazamiento.

Lesión Focal/Difusa

En un TCE cerrado, las lesiones morfológicas se dividen en focales y difusas. Las lesiones focales son daños localizados que incluyen contusiones cerebrales, hematomas intracraneales y alteraciones secundarias a la presión intracraneal aumentada. Estas lesiones resultan del contacto directo del cráneo con el objeto lesivo y a menudo requieren tratamiento quirúrgico. Pueden provocar coma si comprimen el tronco del encéfalo. Por otro lado, las lesiones difusas no tienen una localización específica y afectan globalmente al cerebro sin daño macroscópico visible. Incluyen hinchazón cerebral, isquemia global, edema citotóxico o vasogénico, y la lesión axonal difusa, que afecta los axones del sistema reticular ascendente. Esta última es particularmente devastadora.

7. Afasia de Conducción

La afasia de conducción se caracteriza por una lesión en el giro supramarginal izquierdo y la sustancia blanca adyacente, afectando al fascículo arqueado, córtex auditivo y córtex insular, lo que resulta en una desconexión entre las áreas de Broca y Wernicke. Pueden presentarse trastornos asociados como hemiparesia, pérdida sensorial, afectación ocasional de campos visuales y apraxia. La comprensión del lenguaje está relativamente preservada, aunque la producción muestra un habla fluente pero menos abundante que en la afasia de Wernicke, con pausas frecuentes y producción de parafasias, especialmente del tipo fonémico.

La repetición de palabras con parafasias es común, al igual que la alteración en la denominación y lectura en voz alta, con presencia de paralexias. La escritura también se ve afectada, con sustitución, omisión o alteración de letras o palabras, y presencia de paragrafias afásicas.

8. Rehabilitación de Afasia Global

• Evaluación: ante un paciente con déficit cerebral adquirido debemos llevar a cabo en primer lugar una evaluación, no solo lingüística sino cognitiva, estado psicopatológico y del entorno (evaluación del medio, expectativas y exigencias de la familia).
• Devolución de la información: la información que hemos recogido previamente de la familia.
• Pactar metas: junto a la familia y el paciente. Se trata de objetivos que deben ser cortos, accesibles, etc. para el paciente. En caso de que las metas de la familia sean imposibles haremos un reajuste de metas.
• Plan de intervención individualizado: la rehabilitación se realiza siguiendo un plan de intervención individualizada. Este consiste en varios pasos que se corresponden a cada uno de los principios de la rehabilitación cognitiva (intervención directa, estrategias compensatorias y modificaciones ambientales).
• Revisión de la intervención: se debe realizar cada 6 meses y una reevaluación cada año.

Es más eficaz el plan de intervención si es intensivo, integral (todas las funciones implicadas), transdisciplinario y además continuado, ya que si se deja los efectos decaen. Tanto en el tratamiento intensivo como en el continuado no se puede dejar de lado a la familia, sino que hay que darles un feedback de nuestro tratamiento con el paciente y de nuestro tratamiento con el entorno. Hay evidencias por el SPECT y por la RMN de que la intervención produce reorganización funcional en el cerebro.

9. Diagnóstico Diferencial - Afasia, Apraxia y Disartria

Afasia

Trastorno del lenguaje causado por una lesión cerebral en una persona que previamente podía hablar con normalidad. Esta lesión afecta al sistema nervioso central cortical o subcortical y es adquirida, lo que significa que el lenguaje estaba correctamente desarrollado antes de la lesión. Por lo tanto, los niños con problemas de lenguaje que aún no han adquirido completamente el lenguaje no entran en este grupo.

Apraxia

Tanto la afasia como la apraxia son trastornos adquiridos por lesión cerebral focal. Sin embargo, la apraxia no afecta al lenguaje, sino a la programación del movimiento, sin presentar pérdidas sensoriales, de comprensión o inervación. El individuo no puede planificar ni ejecutar voluntariamente los movimientos, pero no muestra torpeza motora, sino movimientos fluidos y sin esfuerzo, aunque desorganizados.

Disartria

Alteración del habla causada por lesiones en el sistema nervioso central o periférico, que resulta en parálisis, debilidad o incoordinación de los músculos del habla, afectando los mecanismos de producción del habla como la respiración, fonación, articulación, resonancia y prosodia. Esta alteración se caracteriza por problemas en los componentes físicos del habla, sin afectar otros aspectos del lenguaje como la repetición o comprensión, que se ven comprometidos en las afasias. Además, los errores en la disartria son estables, a diferencia de la apraxia del habla, donde pueden variar.

10. Diferencia entre Afasia de Broca y Wernicke

La afasia de Broca se caracteriza por una producción verbal limitada y entrecortada, mientras que la afasia de Wernicke se manifiesta con habla fluida pero incoherente y dificultades en la comprensión del lenguaje. La afasia de Broca está asociada con lesiones en el área de Broca en el lóbulo frontal, mientras que la afasia de Wernicke está relacionada con lesiones en el área de Wernicke en el lóbulo temporal posterior del hemisferio cerebral izquierdo.

11. ACV y TCE: Diferencias y Sintomatología

En el ACV, el flujo sanguíneo cerebral se interrumpe, causando síntomas como pérdida de fuerza, dificultad para hablar y dolor de cabeza súbito. En el TCE, una lesión física en el cerebro, los síntomas pueden incluir pérdida de conciencia, dolor de cabeza, confusión y cambios en el estado de ánimo.

En definitiva, el ACV afecta la función cerebral debido a la falta de flujo sanguíneo, el TCE es una lesión cerebral causada por un golpe o sacudida en la cabeza, con síntomas que van desde leves hasta graves.

12. Funciones Ejecutivas

Las funciones ejecutivas son un conjunto de habilidades cognitivas que nos permiten planificar, organizar, dirigir y regular nuestro comportamiento para lograr metas y resolver problemas de manera efectiva. Incluyen capacidades como la planificación, la toma de decisiones, la flexibilidad mental, la inhibición de respuestas impulsivas, la memoria de trabajo y la autorregulación emocional.

13. Definición de Ictus y Tipos

Ictus Isquémicos

Se producen por el decremento o interrupción del flujo sanguíneo en el tejido cerebral.

• Ictus Trombótico: ocurre principalmente debido a la arteriosclerosis en el sistema vascular, donde la hipertensión, la diabetes o la obesidad contribuyen a la acumulación progresiva de depósitos de ateroma en las arterias, reduciendo su diámetro. Este estrechamiento es común en las carótidas internas, principales vías de irrigación cerebral. Con el tiempo, estos estrechamientos pueden acumular plaquetas o trombos que obstruyen el vaso sanguíneo, dando lugar a un ictus o infarto trombótico cerebral.
• Ictus Embólico: ocurre cuando los trombos, llamados émbolos, se originan en un lugar diferente al vaso sanguíneo que obstruyen. Estos émbolos viajan a través del torrente sanguíneo hasta llegar a vasos más pequeños, donde pueden causar obstrucciones. Si el émbolo proviene del corazón, se llama infarto cardioembólico, siendo común en personas con enfermedades cardíacas.

Ictus Hemorrágicos

Son secundarios a la ruptura de un vaso que permite la filtración de sangre dentro del parénquima cerebral.

• Epidural: sangrado en el espacio epidural, que es el área entre la duramadre y el cráneo.
• Subdural: sangrado entre la duramadre y la aracnoides.
• Subaracnoidea: rotura de una aneurisma: sangrado en el espacio subaracnoideo, el área entre el cerebro y las meninges.
• Intraparenquimatosas: sangrado directamente en el tejido cerebral.
• Intraventriculares: sangrado en los ventrículos del cerebro, que son las cavidades llenas de líquido cefalorraquídeo.