Conceptos Clave en Medicina y Expediente Clínico: Definiciones y Normativa

Conceptos Fundamentales en la Práctica Médica y el Expediente Clínico

Definiciones Clave del Expediente Clínico y su Normativa

1. Expediente Clínico: Conjunto único de información y datos personales de un paciente. Se integra por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías. Registra, en diferentes momentos del proceso de atención médica, las intervenciones del personal de salud y describe el estado de salud del paciente.
2. Nota de Evolución: Testimonio del apego y dedicación del médico hacia su paciente. Refleja la vigilancia de los cambios inducidos por la enfermedad o el tratamiento. Debe ser elaborada por el médico cada vez que proporciona atención, de acuerdo con el estado clínico del paciente.
3. Historia Clínica: Elaborada por el personal médico y otros profesionales de la salud, según las necesidades de información específicas. Debe contener: interrogatorio, exploración física, resultados de laboratorio y gabinete, diagnóstico, pronóstico e indicación terapéutica.
4. Interconsulta: Solicitud elaborada por el médico cuando se requiere la participación de otra especialidad. Queda asentada en el expediente clínico.
5. NOM-004-SSA3-2012: Norma Oficial Mexicana vigente del expediente clínico.
6. Nota Médica: Debe incluir, como mínimo: ficha de identificación (en su caso, grupo étnico), antecedentes personales patológicos y no patológicos, padecimiento actual y preguntas por aparatos y sistemas.
7. Nota Médica (Cont.): Debe incluir, como mínimo: *habitus* exterior, signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla. También, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales, o la información específica de odontólogos, psicólogos, nutriólogos y otros profesionales de la salud.

Principios Éticos y Legales

8. Principios Éticos del Acto Médico: Autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia.
9. Consentimiento Informado: Documento escrito, firmado por el paciente, su representante legal o familiar más cercano. Acepta un procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores, paliativos o de investigación, tras recibir información sobre riesgos y beneficios.
10. CONAMED: Organismo creado para que los usuarios presenten quejas por actos u omisiones en la prestación de servicios médicos. Busca la resolución pacífica mediante conciliación y arbitraje entre paciente y prestador de servicios.

Terminología Médica Común: Signos, Síntomas y Condiciones

11. Pediculosis: Parasitación de la piel (piel cabelluda, pubis o todo el cuerpo) comúnmente conocida como "piojos".
12. Esputo: Materia de las vías respiratorias inferiores que llega a la boca por expectoración, y que es escupida o tragada.
13. Tenesmo: Deseo continuo, doloroso, ineficaz (a veces imperioso) de defecar u orinar.
14. Episiotomía: Incisión quirúrgica lateral del orificio vulvar durante el parto para evitar desgarros del periné.
15. Pterigión: Pliegue triangular de tejido que se extiende de la conjuntiva bulbar a la córnea.
16. Ageusia: Pérdida del sentido del gusto.
17. Coma: Pérdida de las funciones de la vida de relación, con preservación de las funciones vegetativas.
18. Ascitis: Hidropesía de la cavidad abdominal; acumulación de líquido en la cavidad peritoneal.
19. Letargo: Sueño morboso profundo y continuado, con anestesia y exaltación de los reflejos; muerte aparente.
20. Meteorismo: Distensión del abdomen por gases en el tubo digestivo; neumatosis, timpanismo.
21. Cerumen: Sustancia pastosa excretada por glándulas apocrinas del conducto auditivo externo.
22. Diaforesis: Transpiración profusa, sudoración abundante.
23. Raíces: En terminología médica, los tejidos, órganos y partes del cuerpo humano son siempre raíces.
24. Petequia: Mancha hemorrágica subcutánea, generalmente pequeña, que no desaparece con la presión.
25. Síncope: Trastorno con pérdida completa del conocimiento y caída. Se debe a la disminución del riego sanguíneo cerebral.
26. Vértigo: Sensación de giro de objetos, inestabilidad, incapacidad para realizar actividades normales y náuseas.
27. Hemiparesia: Parálisis parcial de un lado del cuerpo.
28. Hemiplejía: Parálisis total de un lado del cuerpo.
29. Halitosis: Aliento fétido.
30. Pirosis: Sensación de ardor o quemadura esofágica.
31. Epistaxis: Hemorragia de la mucosa nasal; salida de sangre por la nariz.
32. Hemoptisis: Expulsión de sangre de los pulmones.
33. Anasarca: Infiltración de serosidad en todos los tejidos celulares del cuerpo; hidropesía generalizada.
34. Ginecomastia: Crecimiento de las glándulas mamarias en el varón.
35. Dismenorrea: Menstruación difícil o dolorosa.
36. Coluria: Presencia de bilis en orina; coloración de la orina por la bilis.

Componentes de la Historia Clínica

37. Ficha de Identificación: Incluye: nombre completo, edad, fecha de nacimiento, sexo, domicilio actual, teléfono, lugar de origen y radicación, estado civil, escolaridad, ocupación, religión, clase socioeconómica y familiar a quien avisar.